Психоаналитическая терапия. Психоаналитическая психотерапия

С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.

История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.

С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.

В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.

Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.

В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.

Технические приемы классического психоанализа

Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.

Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).

Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.

В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет.

Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).

Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа

Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).

На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.

В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8). В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Вы промокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду ? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.

Психоаналитические техники в психиатрической практике

Можно говорить о том, что и в психиатрии мы сталкиваемся с теми же сопротивлениями пациентов, что и современном психоанализе. Вероятно самым важным из них, имеющим непосредственное отношение к практике, является сопротивление разрушающее лечение, так как большинство больных (особенно первичных или параноидных) не желают получать медицинскую помощь. В упрощенном виде, это может объясняться тем, что окружающий мир, в том числе и врач, не разделяет взглядов страдающего человека, которого «преследуют» соседи, государство или мистические силы. Вместо предложения защиты ему предлагается еще больший контроль (психиатрическая больница и прием «вредных» лекарств).

Присоединение и отзеркаливание – важнейшие методики в работе с такими пациентами. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьется достаточное осознание. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Эти техники словно заполняют пропасть между больным и врачом, помогая пациенту ощутить, что он не одинок, что его точка зрения принимается другими. Разделение этих взглядов предотвращает Эго больного от дальнейшей дезинтеграции, «сползания» в психоз.

Соображения автора о возможных механизмах приведенных ниже интервенций являются личной точкой зрения, основанной на теоретической базе современного психоанализа, и, естественно, не исключают других способов интерпретации. Проводится попытка заглянуть в психологические механизмы психопатологии и ее коррекции. Можно надеется, что в будущем, термин «психологизирование» приобретет в психиатрии позитивный характер, расширяющий не только понимание патогенеза, но и рамки возможной помощи.

Клинические примеры использования техник

Обычно параноидные пациенты не хотят получать психиатрическую помощь и попытки уговорить их на рациональном уровне часто не приносят результата. Однако предложение разобраться с тем, что происходит «на самом деле» (влияние НЛО, преследование банды или мистическое воздействие), встречает согласие, и они охотнее идут на сотрудничество. Необходимость получить согласие больного на лечение в ДС является профессиональной задачей, т.к. обследование и терапия могут быть только добровольными в этих условиях.

Интервенция 1.

Пожилая женщина с проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома направлена в ДС, но она не видит смысла в его посещении.

Пациент: Не знаю, что происходит, но медицина тут не поможет.

Врач: Почему?

П: Это какая-то мистика.

В: Мы поможем с ней разобраться.

П: А у вас что, есть специалисты по колдунам?

В: У нас лучшие специалисты по колдунам.

П: Мой колдун такой сильный, что вам, неверное, будет не справиться.

В: Ничего, мы тоже не лыком шиты…

Больная ободряется и начинает бойко рассказывать о кознях «колдуна», который живет между этажами и постоянно на нее «воздействует». Получая поддержку и понимание, соглашается принять медицинскую помощь. В аналогичной ситуации приема в ДС:

Интервенция 2.

В: Как насчет лечения у нас?

П: Я не псих, чего мне у вас делать? Это демон меня изводит.

В: Да, конечно, демон. Но он может воздействовать только на слабую нервную систему. Он ее разрушает, и вы становитесь его легкой добычей.

П: Ну что я могу с этим сделать?

В: Вы – нет. Врачи – да. Мы назначим лекарства, которые укрепят ваши нервы и тогда демон уже не сможет издеваться над вами и отстанет от вас.

П: Я не против восстановить свои нервы. Хорошо, давайте попробуем.

Для тех, кто уже согласился с лечением, возникают проблемы с установлением контакта и назначением медикации. Пациент – мужчина 25 лет, диагноз: Шизотипическое расстройство. Психические расстройства в течение шести лет: явление деперсонализации, страх социальной несостоятельности, тревога, агрессивные фантазии, параноидные переживания, суицидная попытка. Лечился стационарно и получал амбулаторно нейролептики и антидепрессанты, существенного эффекта не отмечалось. Непродолжительно получал терапию у психотерапевта гуманистического направления, с конфликтом прекратил терапию. Аналитик, который начал работать с пациентом, отмечал его агрессивные тенденции и был не согласен с существующей медикацией (антидепрессанты). Направлен в ДС для подбора терапии. С самого начала не был заинтересован в лечении. Согласился прийти к врачу, так как на этом настаивал его психоаналитик. В ходе беседы выявились актуальные параноидные переживания. Врач меняет характер беседы – выбирает техники присоединения, а затем присоединение с усилением.

Интервенция 3.

П: …есть у меня еще одна мысль. Она касается президента. Даже не знаю, надо ли говорить об этом.

В: А что с президентом?

П: Я думаю, их должно быть двое.

В: Мужчина и женщина?

П: Точно! Муж и жена. Вам не кажется, что я говорю ерунду?

В: Мне вообще кажется, что их должно быть трое.

П: То есть?

В: Целая семья – муж, жена и ребенок.

П: Я тоже так думаю, но я побоялся говорить. Думал, что не поймете.

В: А может их должно быть четверо?

П: Двое разнополых детей?

В: Нет, еще домашнее животное, например кошка.

П: Нет, это уже ерунда… Ну если бы еще собака… ну нет, это ерунда какая-то с животным.

В конце диалога врач усиливает присоединение, внося существенную долю абсурда. Таким образом, представления пациента о президентстве вступает в конфликт с абсурдным, но похожим, по сути, высказыванием психиатра. Результатом интервенции стало то, что больной смог больше говорить о своих переживаниях и согласился с коррекцией терапии.

В другой раз, этот же пациент стал настойчиво просить своего психиатра провести с ним «психотерапию», т.к. его психоаналитик сможет принять его только через неделю.

Интервенция 4.

П: Проведите сейчас психотерапию, вы же можете.

В: Я ваш психиатр, а не психотерапевт.

П: Но ведь вы и психотерапевт тоже.

В: Да, но с вами я работаю как психиатр и за это получаю зарплату.

П: Я вам заплачу сто рублей.

В: Мне нужен миллион.

П: Миллион?! Да вы — идиот!

В: Нет, это вы сумасшедший.

П: Почему это я сумасшедший?

В: Конечно вы сумасшедший, если лечитесь у психиатра-идиота.

Хитро улыбается. Далее беседа идет в конструктивном ключе. Соглашается ждать своего аналитика. Обсуждает свое самочувствие и действие препаратов. В данном случае идет присоединение к его раздражению. Агрессия пациента («врач – идиот») возвращается аналогичным – «в таком случае – ты сам сумасшедший» – вербальная эмоциональная коммуникация. Психиатр косвенным образом сообщает, что больной ему не безразличен, что у него тоже есть чувства аналогичные пациенту. Важно, что врач произносит кульминационную фразу без аффекта, спокойным голосом, как констатацию. Соглашаясь с «идиотизмом» доктора, ему невольно приходится признать свое «сумасшествие», что для него неприемлемо. Это разряжает обстановку и позволяет больному принять правила терапевтических отношений.

Пациент – мужчина 22 лет, диагноз: Параноидная шизофрения. Болен с 18 лет. Учился в престижном институте до начала болезни. Болезнь проявлялась тревогой и бредовыми идеями: над ним смеялись, подстраивали разные ситуации, спецслужбы других стран читали его мысли. Несколько раз госпитализировался, обычно после суицидных попыток. Получал большие дозировки нейролептиков, однако существенной динамики не было. Последний незавершенный суицид привел больного в психиатрическую больницу, где ему была проведена электросудорожная терапия (6 шоков). Направлен в ДС его психоаналитиком для подбора терапии, т.к. имел выраженные психические расстройства: пациент жаловался на потерю памяти и способностей, подавленное настроение, сохранялись бредовые идеи. Приступы тревоги и страха 1-2 раза в неделю достигали такого уровня, что у больного возникало сильное желание покончить с собой (забирался на крышу дома, думал сброситься вниз). От аналитика была информация о его увлечении компьютером, гомосексуальных фантазиях, «гениальности». В начале беседы пациент не был заинтересован в контакте, так как считал, что врачи ему не верят. Он что-то сказал о компьютерах.

Интервенция 5.

В: Да вот и мне, приходится ставить антивирусную программу, а то залезают в мой комп.

В: Всем интересно узнать о моих гомосексуальные переживаниях.

П: У вас есть гомосексуальные переживания?!

В: А почему бы мне не иметь гомосексуальные переживания? У всех гениев есть нестандартные мысли.

П: Вы тоже гений?!

В: А что тут удивительного?

П: Дело в том, что я тоже гений… Это похоже на розыгрыш. Вы шутите?

В: По-моему, это логично: гениальному пациенту – гениального психиатра.

П: Мне кажется, что это вы все специально говорите…

В: Вообще-то более неприятно, что они могли узнать о моих зоофильных фантазиях…

П: Я вам не верю.

Посмеивается, говорит о недоверии, но начинает раскрывать свои переживания. С этим же пациентом в другой ситуации применялось отзеркаливание, которое в работе с ним стало основной «парапсихиатрической» процедурой.

Интервенция 6.

П: Да вы тоже мне не верите, как и другие врачи. Мои мысли читают, следят за мной.

В: Вы не могли бы показать кукиш?

П: Не понял, что надо сделать?

В: Показать кукиш.

П: Кому показать кукиш?

В: Вы не могли бы показать кукиш в окно?

В: Какие-то твари повадились за мной следить.

П: Откуда?

В: Из дома напротив.

Показывает кукиш в направлении окна. Смеется.

П: Вы это серьезно? Я вам не верю. Может, вы хотите мне показать, что это у меня бред?

В: Не болтайте! Продолжайте держать кукиш. Пусть видят, что я о них знаю.

Продолжает смеяться, но держит руку с кукишем.

П: Все это похоже на шутку.

В: А мне не до шуток, когда такая слежка.

С этим пациентом, техника отзеркаливания оказалась очень эффективной, она применялась все время лечения на отделении. Врач постоянно говорил ему о том, что больной над ним смеется. Психиатр провоцировал пациента на смех – пристальным взглядом, неоднозначной фразой, затянувшейся паузой. Эта провокация могла быть в коридоре отделения, во время телефонного разговора с ним, в кабинет врача и т.д. И больной начинал смеяться. Следует отметить, что смех здесь имеет диагностическое значение, т.к. он показывает возможность Эго больного уловить двойной контекст ситуации, то есть мышление пациента перестает быть столь ригидным, трактуя все события однолинейно в соответствии с бредовыми построениями. Или, говоря аналитическим языком, эго-синтонные (влечения, аффекты, представления, формы поведения, субъективно воспринима­емые как присущие Я) бредовые переживания начинают приобретать эго-дистонный характер (соответственно – не присущие Я), начиная формировать критическое отношение к патологическим идеям.

Интервенция 7.

В: Ну вот опять вы смеетесь надо мной!

П: Нет. Вы сами шутите.

В: Я говорил о банальных вещах.

П: Я устал с вами спорить. Хорошо, я смеюсь, но я это делаю не злобно.

В этой фразе пациент раскрыл характер своих агрессивных переживаний в адрес психиатра (ярость), точнее их трансформацию в более позитивные чувства (отсутствие прежней злобы). Впервые за несколько лет наметилась отчетливая положительная динамика, но самое главное, что исчезли суицидные тенденции. Пациент стал больше сотрудничать с теми людьми, которые ему помогают. В его состоянии наметилась стабильность, а высокие дозировки нейролептиков удалось существенно уменьшить. Следует отметить, что положительный результат у данного пациента обусловлен применением командной формой работы, когда аналитик, групповые терапевты и врач постоянно сотрудничали между собой (3).

В психиатрической практике также распространены сопротивления классического анализа, в частности навязчивое повторение (сопротивление Ид) каких-либо вопросов, просьб и т.п. Схожий пример приводился ранее (Интервенция 4). Такой стереотип поведения достаточно распространен у душевнобольных. Рациональное противостояние этому отнимает много сил и неэффективно: оно часто вызывает недовольство больных, которым не достаточно хорошо ответили, не помогли, не разъяснили «как надо» и т.д. Техники присоединения способны быстро изменить ситуацию.

Пациент – мужчина 35 лет. Диагноз – параноидная шизофрения, алкоголизм. Болен с 18 лет. Клиника заболевания постепенно трансформировалась от психопатоподобных к параноидным расстройствам. Слышит голоса бесов, которые его искушают и мучают за грехи. Активно ищет помощи, но быстро отказывается от нее под разным отыгрывающим поведением (трудоустройство, алкоголизация, драка, и т.п.). В очередной раз пришел проситься на лечение. Хмурый, подавленный и раздражительный. При согласии врача взять его в ДС – начинает твердить об алкоголизациях, что он ничтожество и не может принять помощь. Тогда врач говорит о том, что больной может и не лечиться, но такой тип присоединения к идее (лечиться – не лечиться) не работает – больной снова говорит о плохом самочувствии, что он нуждается в поддержке. Так повторяется несколько раз. После присоединения к чувству (гордость) – картина меняется.

Интервенция 8.

П: Мне плохо. Нет сил… Пил много. Очень плохо себя чувствую… Пил всякую дрянь – дешевую русскую водку, пиво. Я выпил много этой гадости… Все деньги пропил. Сейчас мать меня содержит… Помогите. Хочу лечиться.

В: Да конечно, вы можете получить у нас лечение. Завтра утром приходите, и вас примут в дневной стационар.

П: Моя болезнь – это наказание Бога за мои грехи. Я сам должен пронести этот Крест… Я сам должен разобраться в себе. Врачи мне здесь не помогут.

В: Нужно ли брать вас на лечение?

П: Да мне очень плохо. Но это мой Крест. Мне плохо. Я ничтожество.

В: Да нет же. Я очень горжусь вами.

Меняется мимика и поза больного: он выпрямляется и удивленно смотрит на врача.

П: В каком смысле?

В: Я горжусь вами – вы настоящий патриот России.

П: Не понял?

В: Вы поддерживаете отечественного производителя.

П: Не понял?

В: Вы пьете много русского алкоголя и этим поддерживаете отечественного производителя.

Пациент пытается сдержать смех, но ему это не удается – начинает смеяться. Он смущен. Беседа приобретает конструктивный характер. Соглашается прийти и действительно приходит на следующий день и посещает ДС.

Если говорить о механизме этой интервенции, то можно предполагать, что успех был в характере присоединения. Вербальное упреки в свой адрес – транслируемое материнское недовольство его пьянством, то есть эго-дистонные для пациента переживания (так же как и желание получить лечение), поэтому присоединение к ним в данном случае было неэффективно. Бессознательно пациент очень горд за себя (эго-синтонное чувство), так как борется с самим Сатаной в одиночку. Присоединение к эмоции «гордости» за больного разрешает сопротивление к началу лечения. Абсурдность этой гордости – разряжает эмоциональное напряжение больного.

Пациентка – женщина 55 лет. Диагноз – шизофрения недифференцированная. Первые психические расстройства с 30 лет. Получает лечение в ДС в течение полугода. Состояние определялось выраженной дезорганизацией мышления, астенией, депрессивными переживаниями, галлюцинациями. Пациентка стремиться к беседам, которые носят непродуктивный характер, и постоянно ими недовольна: своими фразами, молчанием врача или его «иронией», продолжительностью разговора и т.д.

Интервенция 9.

П: Я все время болею. Последние годы болею, все время болею.

В: Но сейчас-то вам стало получше.

П.: И общаюсь только с врачами. Только с врачами. Что мне делать?

В: Лечение имеет положительный эффект для вас.

П: Все время общаюсь с врачами. Ну что же это такое?

В: Вам еще повезло.

П: Почему вы так говорите?

В: Последние десять лет я общаюсь только с больными.

Хитро смотрит на врача. Перестает навязчиво причитать. Говорит о своем самочувствии. В этом случае можно говорить об отзеркаливании с усилением («ваше окружение ужасно – мое еще хуже»).

Навязчивые повторения, абсурдные просьбы и требования, с которыми трудно быстро справиться, поддаются быстрой коррекции даже у «хроников» с интеллектуальным дефектом, т.к. их механизм действия основан на эмоциональной коммуникации, где IQ не имеет значения. Пациент – мужчина 60 лет. С детства отставал в умственном развитии. С подросткового возраста галлюцинаторно-бредовые переживания. Никогда не работал из-за болезни, часто лечился в психиатрических больницах. Был переведен из другого полустационара, т.к. «замучил» врачей требованием повысить ему пенсию, которую ему якобы обещали повысить в нашем ДС. Больной вбегает в кабинет.

Интервенция 10.

П: Вы мне обещали, что мне повысят пенсию. Мне не повышают пенсию.

В: Что я могу сделать – я ведь только врач.

П: Вы обещали! Вы обещали! Почему мне не повышают пенсию?!

В: Я обещал?

П: Да, обещали! Обещали!

В: Наверно я был пьян.

П: Ха-ха. Вы же не пьете – вы же врач.

До этого напряженный и тревожный больной вдруг резко успокаивается, улыбается и спокойно уходит из кабинета. Вероятно, здесь произошло присоединение к «абсурду»: врач не мог быть пьяным – значит, он не мог обещать такого. С этим же пациентом связана и другая история – его мучили «голоса» детских врачей. Увеличение дозировок препаратов не снижало интенсивность обманов восприятия, но появлялись еще и жалобы на побочные эффекты. Императивные галлюцинации, когда «голоса» заставляли его покончить с собой (что само по себе является основанием для неотложной госпитализации) вызывали беспокойство уже у самого доктора. Тревожный и напряженный пациент вбегает в кабинет.

Интервенция 11.

П: Что мне делать? Детские врачи заставляют меня броситься в окно! Мне страшно!

В: Вы им ответьте.

П: Что ответить?

В: Только после вас.

П: Только после вас?!

Эмоциональное состояние резко меняется – начинает громко смеяться. Сразу успокаивается. После этого случая, пока больной лечился в ДС, не было жалоб на императивные галлюцинации. Благодаря этой интервенции удалось избежать госпитализации, пациент не выпал из привычного социального окружения. Врач присоединяется: голоса не только не ставятся под сомнение, но и предлагается способ управления ими. Этот случай доказывает, что некоторые симптомы заболевания, несмотря на их «стаж» и психический статус больного, могут поддаваться психотерапевтической коррекции, то есть значение психологических механизмов у психиатрического пациента, явно недооценивается.

Заключение

Указанные подходы помогли справиться с трудностями при взаимодействии с больными, на преодолении которых рациональными методами ушло бы значительно больше времени или эффект оказался бы неудовлетворительным. Как видно из приведенных примеров, психотерапевтические приемы не только дают возможность пациентам получить необходимую психиатрическую помощь, но и удержать их в рамках отделения, чтобы эта помощь оказалась более эффективной. Таким образом, техники современного психоанализа способны решать чисто медицинские задачи, что делает их ценным инструментом в работе современного психиатра.

Литература

1. Кернберг О. Тяжелый личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О.Кернбег. — М.: Независимая фирма « Класс», 2000. – 464 с.
2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
3. Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
4. Ялом И. Дар психотерапии // И.Ялом. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с.

Напечатано:

Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101

(Visited 315 times, 1 visits today)

Понятие психоанализа было введено австрийским психиатром и неврологом Зигмундом Фрейдом в 1896 году для обозначения нового метода лечения душевных расстройств. В разных его работах встречаются различные трактовки этого термина, однако наиболее полное определение психоанализа дано им в 1932 году в статье под названием «Психоанализ и теория либидо». Итак, согласно Фрейду, психоанализ – это метод исследования психических процессов, иначе недоступных пониманию, основанный на этом метод лечения невротических расстройств и возникший в результате этого ряд психологических концепций, постепенно развивающийся и складывающийся в научную дисциплину.

Споры о правомерности существования психоанализа и как научного метода, и как способа лечения психических расстройств ведутся и по сей день. Это связано с тем, что психоанализ предполагает определенную специфическую модель строения и функционирования психики, которую невозможно (по крайней мере, пока) подтвердить или опровергнуть каким-либо научно признанным способом.

Иными словами, психоанализ основан в первую очередь на постулатах и допущениях. Пожалуй, единственный критерий его эффективности – это субъективные оценки многочисленных пациентов психоаналитиков, жизнь которых изменилась к лучшему после прохождения курса психоанализа. Хотя, вероятно, именно этот критерий единственно и имеет значение, когда мы говорим о помощи людям.

Таким образом, во избежание разочарований, если вы хотите обратиться к психоаналитику, имеет смысл вначале ознакомиться с базовыми допущениями психоанализа, чтобы оценить для себя, насколько вы готовы мыслить психоаналитически (а это умение вам непременно понадобится, если вы хотите, чтобы ваша терапия была успешной).

Основные предпосылки психоанализа

1) Базовым постулатом психоанализа является деление психики на сознательную и бессознательную части, причем сознание не является сутью психики. Именно бессознательные желания и влечения определяют мышление и поведение человека. В том случае, если они противоречат сознательным желаниям человека, возникает психический конфликт.
2) Ранние стадии развития ребенка заметно сказываются на мышлении и поведении взрослого человека. События первых лет жизни имеют первостепенное значение для развития всей дальнейшей жизни.
3) В психике нет ничего случайного, психическая жизнь является функцией психического аппарата, состоящего из трех подструктур: Оно (бессознательные желания и влечения, вытесненные из области осознаваемого в связи с их неприемлемостью), СверхЯ (родительские установки и идеалы, социальные нормы и мораль) и Я (часть, выступающая посредником между СверхЯ и Оно). По сути, любое действие человека – это компромисс между желаниями Оно и запретами СверхЯ.

Психоаналитический подход предполагает, что любые негативные эмоциональные переживания и какая-либо болезненная симптоматика (в том числе и соматическая, то есть проблемы с физическим здоровьем) являются следствием борьбы двух конфликтующих начал в человеке. Чаще всего оба или хотя бы одно из этих начал лежит в области бессознательного и не осознается клиентом. Задача психоаналитика – помочь клиенту выявить и осознать эти противоборствующие направления, с тем чтобы потом каким-либо образом «примирить» их. По сути, речь идет о постепенном осознании клиентом своего бессознательного.

Как проходит сеанс у психоаналитика

Технически это происходит следующим образом: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Это называется методом свободных ассоциаций. Психоаналитик, в свою очередь, слушает пациента и интерпретирует бессознательные содержания того, о чем рассказывает ему пациент.

Терапевтический эффект достигается за счет нескольких аспектов: во-первых, рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе приносит облегчение за счет вербализации (проговаривания) болезненных чувств и переживаний; некритическое и безоценочное отношение и поддержка со стороны аналитика позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.

Во-вторых, интерпретации психоаналитика помогают пациенту осознать свои бессознательные конфликты и за счет этого он повышает уровень самопознания, а это, в свою очередь, сказывается на качестве жизни и взаимоотношений с другими людьми.

Классический психоанализ предполагает жестко регламентированное взаимодействие пациента и аналитика: частота встреч 3-5 раз в неделю, использование кушетки. Свободные ассоциации при этом, как правило, охватывают всю психическую сферу, а не являются целенаправленным обсуждением определенных вопросов. Это связано с тем, что основной целью классического психоанализа является не только и не столько облегчение симптомов, сколько исследование психики пациента. Очевидно, что этот процесс длится долго и требует больших финансовых затрат. Именно так выглядит психоанализ в том виде, как его проводил Фрейд.

Однако в современных реалиях сложно, наверное, предполагать, что к психоаналитику будут обращаться люди, заинтересованные в самом по себе исследовании глубин своей психики (если, конечно, речь не идет об анализе дидактическом, то есть обязательном для сертификации, который проходят начинающие психоаналитики у более опытных коллег). Все-таки прежде всего к психоаналитику приходят люди, испытывающие страдание и желающие его облегчить.

Именно поэтому во второй половине 20-го века стало развиваться такое направление, как психоаналитическая психотерапия, которая также основана на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Основное отличие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент (хотя само собой, что особенности психики клиента при этом также исследуются).

Отличие психоанализа от психоаналитической психотерапии

Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако при этом работа фокусируется в основном на актуальных событиях и на облегчении проблематики, с которой обратился пациент.

В психоаналитической психотерапии меньше частота встреч – 1-3 раза в неделю, что, несомненно, гораздо больше адаптировано под современные реалии. Кроме того, у психоаналитического психотерапевта пациент не лежит на кушетке, а сидит в кресле – то есть сеанс проходит «лицом к лицу». Это дает психоаналитическому психотерапевту возможность выражать поддержку и благожелательное отношение к пациенту (в то время как классический психоаналитик должен быть максимально нейтральным).

Таким образом, в отличие от классического психоанализа, психоаналитическая психотерапия больше ориентирована на разрешение текущих жизненных трудностей пациента, и как следствие, в ней больше внимания уделяется его поддержке – а это часто само по себе является терапевтическим фактором. Кроме того, так называемый психоаналитический сеттинг, то есть условия взаимодействия пациента и терапевта, является чуть менее жестким. Однако в том, что касается методологии, отличий между психоанализом и психоаналитической психотерапией нет.

Преимущества психоаналитического подхода

В заключение хотелось бы отметить, что основным преимуществом психоаналитического подхода является его глубинность. Психоанализ не ограничивается поверхностной «бытовой» трактовкой человеческих действий, а истолковывает их с точки зрения глубинных неосознаваемых мотивов, руководящих поступками человека (возможно, даже против его воли). Этот подход открывает доступ к совершенно новым пластам знания о себе, об окружающих и о мире.

За счет того, что психоанализ и психоаналитическая психотерапия позволяют осознать бессознательное содержание своих переживаний и поступков, они способствуют лучшей адаптации и, как следствие, повышают качество жизни человека.

Применение психоаналитического подхода может быть возможным и полезным для любого человека, не обязательно имеющего какую-то ярко выраженную болезненную симптоматику. Знание и понимание своих внутрипсихических процессов позволяет человеку строить свою жизнь максимально комфортным для него образом, минимизируя при этом негативные переживания.

Предварительное интервью.

«Что же такое терапия? Что это означает, что происходит во время терапии? Ну, во-первых, я вот сейчас много говорю; во время терапии ваш терапевт не будет говорить так много. Я просто хочу вам кое-что объяснить. Есть определенная причина того, что терапевт в ходе лечения не так уж много говорит. Всякий человек думает, что вот сейчас он расскажет терапевту все про свою проблему, и терапевт даст ему совет, благодаря которому все разрешится. Но так никогда не бывает. Совет недорого стоит, и вовсе не нужно за это платить. Прежде чем вы пришли сюда, вы уже получили советы от множества людей - вашего мужа или жены, родителей, друзей, семейного доктора, начальника и так далее.

Многие из этих людей хорошо знают вас, некоторые знают даже очень хорошо; и если бы все дело было в получении совета, то неразумно было бы полагать, что терапевт сможет дать лучший совет, чем все те люди, с которыми вы обычно консультируетесь. Всем всегда ясно, что именно делается неправильно, но когда мы советуем кому-либо, что ему делать с проблемой, похожей на нашу, оказывается, что ему наш совет не помогает. К сожалению, когда люди дают советы, они обычно предлагают такие решения, которые хороши для них самих, но не годятся для человека, обратившегося за советом.

Если бы все советы, которые вы получаете, помогали, то непонятно, как бы вы сюда попали. Терапевт хочет помочь вам разобраться, чего же вы на самом деле хотите - то есть какое, решение будет наилучшим именно для вас. Работа вашего терапевта состоит не в том, чтобы давать советы, а в том, чтобы помочь вам найти свой путь решения проблемы.

Что это означает? Например, если ваш терапевт увидит, что у вас начинают возникать какие-то затруднения, он может предупредить вас об этом, но опять-таки окончательное решение, что делать, остается за вами. Огромное преимущество, которое имеется в ваших отношениях с терапевтом, - это отсутствие у него каких бы то ни было корыстных интересов.

Терапевт не воображает, будто ему известно, что для вас лучше, что хуже, он будет просто помогать вам выяснить это. Терапевт не думает, что он знает ответы, он лишь хочет вместе с вами понять, почему вы поступаете, так или иначе.

Ну а теперь о том, что происходит во время терапии. О чем вам говорить? Что вам делать? Как это действует? Прежде всего, вы будете говорить о своих желаниях, потребностях, намерениях, как о настоящих, так и о прошлых. Почему это помогает? Почему это важно? Тому есть много причин. Обычно люди как-то не очень любят говорить о всяких таких вещах, потому что это слишком личное или потому что они могут обидеть других людей, или еще по каким-нибудь похожим причинам. Но вы увидите, что с вашим терапевтом вы сможете говорить обо всем, что приходит в голову.

У него нет каких-то предвзятых представлений о том, что правильно или неправильно для вас, что вам надо делать. Важно, чтобы вы просто говорили, потому что терапевт хочет помочь вам добраться до того, чего вы действительно хотите. Людям часто бывает трудно принять решение не потому, что им недостает информации, а потому, что у них никогда не было возможности обговорить проблему с кем-то, кто не будет пытаться принять решение за них. Работа терапевта и состоит в том, чтобы помочь вам принять решение.

Другая причина состоит в том, что большинство из нас не вполне честны с самими собой. Мы все пытаемся надуть самих себя, а задача терапевта - заставить вас осознать, когда именно вы это делаете. Терапевт не собирается сообщать вам, что он думает, он просто покажет вам, что два ваших высказывания не согласуются друг с другом. Вы знаете, что чувства накладываются одно на другое, как бы суммируются, как два плюс два в итоге дают четыре, но мы любим, обманывать себя и утверждать, что это - пять.

Задача терапевта и состоит в том, чтобы напомнить вам об этом, когда вы будете себя обманывать. Например, если взять ваши амбивалентные чувства по отношению к родителям (жене, мужу). Вы мне рассказали многое из того, что вам не нравится в вашей жене - как она вас раздражает, как вам иной раз хочется бросить ее.

Но одновременно есть причины, побуждающие вас жить с ней. Они должны быть уже потому, что вы продолжаете жить с ней. Задача вашего терапевта - помочь вам не упустить из виду все важные факты и переживания, чтобы вы могли принять решение, учитывающее все факторы. Это трудно, потому что иногда чувства противоречат друг другу; опять-таки, если бы это не было трудно, вы бы не были здесь, у вас бы не было этих проблем.

Вы наверняка слышали, что терапевты интересуются бессознательным. Что под этим подразумевается? Бессознательное - не такая уж загадочная штука. Например, вы наверняка встречали людей, которые вас как-то раздражают, даже злят, но вы не можете сказать ничего конкретного о том, Что же именно вас злит. Может быть, этот человек напоминает вам кого-то, но вы не осознаете этого. Тот, кого он вам напоминает, действительно когда-то вызывал в вас гнев, и оказывается, что вы вновь испытываете гнев, но уже по отношению к тому человеку, с которым имеете дело сейчас. До тех пор, пока вы не вспомните, на кого же вы на самом деле сердитесь, довольно трудно будет избавиться от чувства раздражения. В данном случае осознание своего бессознательного - это лишь припоминание и признание различий между двумя людьми. Иногда, однако, осознание требует большой работы.

Когда мы сами не осознаем причин своего сильного чувства, как в приведенном случае, терапевты говорят, что оно бессознательно. Осознавая причины своей агрессии по отношению к кому-либо, мы учимся обращаться с этим человеком более реалистично. Например, весьма симпатичный человек может быть похож на кого-то, кого мы имели все основания не любить, и из-за того, что мы не осознаем этого сходства, мы лишаем себя возможности общаться с этим человеком, а ведь он мог бы нам понравиться.

Задача терапевта - помочь распознать те ваши чувства по отношению к кому-либо, которые не соответствуют реальности, и затем научить вас понимать реальные причины...»

Лестер Люборский

Психоанализ: как это происходит. Краткое эссе для клиентов.

Рассказать о том, что представляет собой психоаналитическая психотерапия и как она проводится, в рамках короткой статьи, конечно же, невозможно. И уж тем более невозможно по-настоящему прочувствовать это до тех пор, пока сам не погрузишься в этот процесс. Но для того, чтобы потенциальные клиенты лучше могли представить себе, как это будет происходить, я решил написать эту небольшую заметку. В целом она примерно соответствует тому, что я рассказываю клиенту на вводном сеансе, следующем за предварительной консультацией.

Психоанализ исходит из положения о том, что невротические симптомы и проблемные черты характера являются отражением различных неосознаваемых конфликтов. Обнаружить и осознать их самостоятельно, вне зависимости от уровня интеллекта, крайне сложно или же невозможно – этому препятствуют скрытые механизмы психологической защиты, искажающие само восприятие человеком всего, что связано с темой конфликта. Однако не вовлечённый в конфликт сторонний наблюдатель, обладающий специальными знаниями – каковым и является аналитик – замечает как действие психологических защит, так и спрятанные за ними намёки на конфликт. Его задача – показать клиенту, каким образом он, незаметно для себя самого, уходит от осознания конфликта, и помочь ему этот конфликт осознать. После этого начинается этап терапии, именуемый «проработкой». Здесь происходит углубление достигнутого осознания, уточнение деталей, раскрытие действия конфликта в различных сферах жизни клиента, исследование его истоков и т.п. В конечном итоге всё это завершается активным сознательным переосмыслением конфликта и его разрешением. Помимо устранения симптомов и личностных проблем, это также всегда связано с достижением большей личностной зрелости, целостности и гибкости личности клиента, с ростом осознанности и акцентированием индивидуальности.

Кратко осветив, таким образом, основные задачи психоанализа, я перехожу к рассказу об основных принципах психоаналитической психотерапии и о некоторых психоаналитических техниках.

Обычно я начинаю с объяснения клиенту «основного правила психоанализа», или «правила свободных ассоциаций». Я говорю примерно следующее: «От Вас требуется наблюдать за потоком мыслей, которые спонтанно приходят Вам в голову, и излагать их, ничего не отбрасывая - вне зависимости от того, кажутся ли Вам эти мысли важными или несущественными, логичны они или абсурдны, приемлемы с точки зрения Ваших моральных принципов или нет. Я рассчитываю на Вашу смелость и откровенность. От этого зависит эффективность нашей с Вами работы. Здесь запрещены физические проявления агрессии и сексуальные контакты, но говорить желательно АБСОЛЮТНО обо всём, что происходит в Ваших переживаниях, и я никак не буду это оценивать. Что бы Вы ни говорили – для меня это лишь источник информации». Кроме того, я говорю, что необходимо обращать внимание не только на мысли, но и вообще на любые спонтанные процессы, которые клиент заметит – на чувства, на телесные ощущения, на напряжение мышц, на спонтанно возникающие зрительные образы и т.п. Любой из этих феноменов может быть эффективно использован в психотерапевтическом процессе.

Я также поясняю: «Я предполагаю, что чаще всего Вы будете рассказывать мне о чем-то, что Вас больше всего волнует в данный момент, и Ваши рассказы, наверное, будут вполне целенаправленными и осмысленными. Но когда Вы заметите, что во время рассказа у Вас вдруг возникла какая-то неожиданная мысль, чувство, или непонятное телесное ощущение – на это обязательно необходимо обратить внимание. Также особенно важно следовать этому правилу, когда нет явно актуальной темы, и Вы ощущаете, что не знаете о чём говорить».

С «основным правилом» тесно взаимосвязан другой базовый принцип психоаналитической психотерапии: тему сеанса всегда определяет клиент.

О чём бы клиент ни заговорил – аналитик будет внимательно его слушать, а также наблюдать за проявлениями его чувств, позой, мимикой, интонациями его голоса и т.п. Я объясняю клиенту: «О чём бы Вы ни начали мне рассказывать – рано или поздно в Вашем рассказе проявятся какие-то бессознательные процессы. Если Вы постараетесь следовать основному правилу – они проявятся гораздо быстрее. Скорее всего, они будут незаметны для Вас, но заметны для меня. Тогда моя задача – обратить на них Ваше внимание, для того чтобы затем мы с Вами вместе могли их исследовать. Я также буду уточнять какие-то нюансы, задавать Вам вопросы для того, чтобы лучше понимать то, о чём Вы говорите. Периодически я буду давать Вам интерпретации – сообщать Вам о моём понимании Ваших бессознательных процессов, актуальных в данный момент. Однако мои интерпретации ни в коем случае не являются истиной в последней инстанции - я сообщаю их моим клиентам лишь для того, чтобы они прислушались к себе и ощутили, как моя интерпретация откликается у них внутри. В конечном итоге задача этой работы заключается в том, чтобы ВЫ САМИ ясно осознали собственные бессознательные процессы, приводящие к вашим нынешним затруднениям. А осознав, исследовали их, активно переосмыслили, и, таким образом, в конечном итоге избавились от их власти».

Я считаю необходимым предварительно объяснять клиенту базовые элементы психоаналитического процесса, сильно отличающиеся от того, что происходит между людьми в обыденной жизни. Поэтому на первом сеансе с неподготовленным клиентом я обычно также рассказываю о феномене переноса и о принципе нейтральности:

«Если наша с Вами работа будет эффективной – она будет затрагивать и активизировать Ваши бессознательные конфликты. Когда это начнёт происходить – эти конфликты неминуемо будут каким-то образом влиять на Ваше отношение ко мне, и, так или иначе, это проявится в наших с Вами отношениях. Это происходит закономерно и неизбежно с любым клиентом в процессе психоаналитической психотерапии, и называется «переносом». Однако это не является помехой. Напротив, для нас с Вами перенос – это ВАЖНЕЙШИЙ источник информации. Более того – если мы с Вами будем игнорировать бессознательные тенденции, проявляющиеся в переносе, в конечном итоге они исказят наше взаимодействие, превратятся в непреодолимое препятствие, и, рано или поздно, сведут нашу работу на нет. И тогда Вы не получите то, за чем ко мне пришли. Поэтому мы будем периодически исследовать то, что происходит между нами. Так что если Вы вдруг заметите у себя какую-нибудь фантазию обо мне, или какое-нибудь чувство в мой адрес – на это обязательно необходимо обратить внимание. Не важно, что это будет за чувство – приятное или неприятное, еле уловимое или сильное. Возможно, какие-то чувства и фантазии в мой адрес выражать Вам будет непросто. В таких случаях не стоит совершать над собой психологическое насилие и «сразу признаваться во всём» - но стоит сообщить о том, что сейчас есть нечто, что Вы не можете позволить себе выразить».

С феноменом переноса взаимосвязан принцип нейтральности – один из важнейших принципов психоаналитической терапии. Я говорю:

«Моя основная задача – помогать Вам осознавать, и исследовать Ваши бессознательные конфликты. Для того чтобы это стало возможным, я должен оставаться в позиции нейтральности. Это означает, что я не буду давать Вам каких-либо советов, рекомендаций или оценок. Исключение составляют врачебные назначения и рекомендации, если клиент в них нуждается. Кроме того, наше общение должно быть ограничено рамками психотерапевтической сессии. Невозможно эффективно работать с переносом, если у нас с Вами установятся какие-нибудь дополнительные отношения помимо психотерапевтических. Также желательно, чтобы Вы как можно меньше знали обо мне как о личности – о моих вкусах, пристрастиях, политических взглядах, личной жизни и т.п. Если я смогу остаться для Вас чистым белым листом – у Вас сохранится возможность обо мне фантазировать. Тогда моя персона станет экраном, на который Ваши бессознательные конфликты будут проецироваться, становясь, таким образом, заметными и доступными для исследования. Поэтому, если у Вас возникнут вопросы обо мне – вместо того, чтобы отвечать на них, я гораздо чаще буду исследовать причины появления вопроса и Ваши фантазии о том, как я мог бы на него ответить. Я постараюсь остаться для Вас зеркалом, в котором Вы могли бы лучше разглядеть себя». Но, конечно же, это не относится к вопросам, на которые клиент всегда должен получать от психотерапевта прямой ответ – о его образовании, опыте работы, используемых методах, о прогнозе психотерапии и т.п. А также к любым медицинским вопросам, если клиент обратился по поводу невроза, депрессии, или какого бы то ни было ещё болезненного состояния.

Рассказав об этих основных принципах, перед тем, как перейти к обсуждению формальных договорённостей об условиях проведения терапии, я часто стараюсь немного приободрить клиента и говорю: «Я понимаю, что всё это для Вас, скорее всего довольно-таки непривычно. И даже если сейчас всё, что я говорил, кажется Вам простым и понятным – всё равно невозможно ощутить, что такое психоанализ до тех пор, пока Вы сами в него не погрузитесь. Но на начальном этапе нашей с Вами работы я буду при необходимости напоминать Вам об этих основных принципах, а также буду стараться по возможности объяснять Вам, что и зачем я делаю, если это сильно отличается от обычного взаимодействия между двумя людьми.

психоаналитик А. Ткаченко

Психоанализ и психоаналитическая терапия.

Психоанализ и психоаналитическая психотерапия в различных своих разновидностях существуют уже более ста лет. Классический психоанализ Зигмунда Фрейда стал первым, вполне оформившимся направлением психотерапии - такой, какой мы знаем её и сегодня. Уже в первые десятилетия существования классического психоанализа от него начали отпочковываться различные дочерние направления, другие же направления возникали в качестве конкурирующих. Так постепенно возникло то многообразие направлений психотерапии, которое мы имеем на сегодняшний день. Однако и сам психоанализ за время своего существования непрерывно совершенствовался и модернизировался, так что к настоящему времени в его рамках сформировалось множество различных школ и течений.

В настоящее время в рамках психоанализа как такового принято различать «классический психоанализ» и «психоаналитическую психотерапию». Если не рассматривать нюансы, понятные лишь специалистам, можно вкратце обозначить различия между ними следующим образом:

«Классическим психоанализом» принято называть психотерапию, которая по форме её проведения остаётся близкой к тому, что когда-то делал Фрейд. Клиент лежит на кушетке и наблюдает за потоком собственных свободных ассоциаций, стараясь не отбрасывать то, что кажется ему несущественным или неприемлемым. Аналитик слушает его и даёт свои комментарии, находясь при этом вне его поля зрения. Частота сеансов составляет от трёх раз в неделю и более.

«Психоаналитическая психотерапия» по форме её проведения ближе к другим направлениям современной психотерапии. Клиент и аналитик располагаются в креслах друг напротив друга, свободные ассоциации клиента используются, однако не настолько интенсивно, как в классическом психоанализе, а частота встреч составляет один-два раза в неделю. Однако, несмотря на серьёзные внешние различия, сущность происходящего между клиентом и аналитиком, механизмы психотерапевтического изменения и основные принципы проведения подобной психотерапии те же, что и в классическом психоанализе.

Специалисты, практикующие классический психоанализ, вследствие его высокой стоимости для клиента, больших временных затрат, а также вследствие специфики профессионального обучения в России являются большой редкостью. Однако классический психоанализ весьма распространён в США, некоторых государствах Южноамериканского континента, и немного менее – в Европе.

Таким образом, в России большинство специалистов, обоснованно именующих себя «психоаналитиками», практикуют именно психоаналитическую психотерапию.

Что должен знать о психоанализе и психоаналитической психотерапии потенциальный клиент, выбирающий для себя конкретное направление психотерапии или специалиста в рамках психоаналитического направления:

Психоанализ исходит из положения о том, что в основе проблем и симптомов клиента лежат различные бессознательные конфликты. Осознавание и сознательная переработка этих конфликтов приводят к психотерапевтическому изменению – разрешению проблем, устранению симптомов и личностному росту клиента.

Таким образом, для клиента психоанализ - это постепенный процесс всё более глубокого познания им самого себя, сопровождающийся позитивными изменениями и личностным ростом.

Психоанализ не является способом быстрого снятия каких-либо симптомов, и чаще всего не подходит для разрешения острых кризисных ситуаций. Он относится к долгосрочным методам психотерапии – длительность его составляет обычно от одного года и более.

Однако существует мнение, что психоанализ - это лучшее, что может позволить себе клиент, не находящийся в состоянии острого кризиса и не нуждающийся в немедленном устранении каких-либо острых невротических симптомов. Существуют методы психотерапии, позволяющие быстрее устранять отдельные симптомы или проблемы. Но до сих пор не существует психотерапии, влияние которой на личность клиента было бы столь значительным. Психоанализ затрагивает личность клиента и способен изменять самые её основы, с его помощью становится разрешимой столь сложная задача, как коррекция или изменение характера. Образно выражаясь, психоанализ - это «капитальный ремонт», позволяющий клиенту постепенно изменить собственную жизнь качественным образом.

Такая психотерапия также может помочь клиенту устранить симптомы или проблемы, не поддающиеся воздействию краткосрочных методов.

Психоанализ подходит не каждому клиенту. Одна из задач психоаналитика на предварительной консультации – определить, подходит ли данному клиенту такая психотерапия, а также необходимо ли ему вообще столь серьёзное и трудоёмкое вмешательство, как психоанализ.

Классический психоанализ в сравнении с психоаналитической психотерапией подходит меньшему числу клиентов и требует существенно больших затрат, однако при этом обеспечивает клиенту несколько более полное раскрытие и проработку его бессознательных конфликтов. Психоаналитическая психотерапия, в отличие от классического психоанализа, в каком-то смысле является несколько более целенаправленной, и преимущественно фокусируется лишь на главных бессознательных конфликтах клиента.

Профессионализм и квалификация психоаналитика.

И классический психоанализ, и психоаналитическая психотерапия являются одними из наиболее сложных в плане профессионального овладения ими психотерапевтических методов. Они предъявляют повышенные требования к обучающемуся. И это касается не только теоретической подготовки специалиста, или владения им специальными психотерапевтическими приёмами.

Психоанализ для терапевта – это в первую очередь особенный способ видения им явных и скрытых процессов, с которыми к нему пришел клиент. Практически невозможно обучиться такому видению, если перед этим терапевт не осознал, не исследовал и не научился распознавать подобные же собственные скрытые процессы. Требование прохождения психотерапевтом личной психотерапии в процессе профессионального обучения – обязательное условие в большинстве психотерапевтических образовательных программ. Однако ни в одном другом направлении психотерапии это требование не является настолько ультимативным и принципиальным. Также невозможно полноценно обучиться психоанализу, пройдя, к примеру, курс индивидуальной гештальт-терапии, арт-терапии и т.п. – даже несмотря на то, что этот курс будет вполне результативен, и вполне успешно завершен.

В западных странах, в которых развитие и распространение психотерапии с момента её зарождения и до настоящего времени серьёзно не прерывалось – подобно тому, как это произошло в нашей стране – специалист, не прошедший собственного психоанализа, не имеет права называть себя психоаналитиком. Потенциальному клиенту, выбирающему себе психоаналитика или психоаналитического психотерапевта в России, следует знать об этом.

Психоаналитик А. Ткаченко

Психоаналитическая психотерапия предоставляет уникальную возможность заново пережить и по-новому взглянуть на личную историю, найти связь между событиями в прошлом и психологическими проблемами в настоящем, что постепенно позволяет прервать их навязчивое повторение в текущей жизни и обрести сознательный контроль над собственной судьбой.

Психотерапевт помогает пациенту обнаружить бессознательные фантазии, вспомнить «забытые» детские воспоминания и понять ранее не признаваемые желания и потребности. Поэтому во время сеанса можно и нужно говорить обо всем, что приходит вам в голову: о детстве, о своих текущих проблемах и надежах на будущее; о своих чувствах, мыслях, фантазиях и сновидениях, даже если они кажутся вам неважными и неуместными. При этом нередко впервые выявляются скрываемые даже от себя самого желания и опасения, воспоминания и фантазии. Разумеется, такое свободное самовыражение не легко и достигается постепенно – по мере возрастания доверия и чувства безопасности.

Некоторые клиенты сравнивают психоаналитическую психотерапию с исследованием, в котором вы будете одновременно и исследователем, и объектом изучения. Ваша задача будет состоять в том, чтобы рассказывать о собственном внутреннем мире и, одновременно с этим, вместе с психотерапевтом подвергать сказанное вами анализу и осмыслению.

Роль психотерапевта заключается в том, чтобы слушать и помогать в понимании ваших переживаний и поступков. Постигая смысл ваших свободных ассоциаций, находя связи между ними и волнующими вас проблемами, психотерапевт помогает вам осмыслить причины существующих затруднений.

Работая с пациентом, психотерапевт стремится быть одновременно и сочувствующим, и объективным. Он далёк от каких-либо оценочных суждений, нравоучений и советов. Он не будет говорить вам, что и как вам нужно делать. Это можете решать только вы. Но он будет стремиться создать необходимые условия для того, чтобы такое решение было взвешенным и соответствующим вашим интересам и возможностям.

Обычно весомое место в ходе психоаналитического лечения занимает обсуждение вашего опыта личных взаимоотношений. Понимание того, как ваши личностные особенности влияют на установление и сохранение отношений, а также приводят к трудностям и конфликтам, является одной из важнейших задач психотерапии. Поэтому важным источником понимания является также анализ ваших отношений с психотерапевтом. В связи с этим вам предлагается честно и открыто выражать любые свои чувства по поводу психотерапии и касательно психотерапевта, как позитивные, так и негативные. Его не испугают проявления ваших чувств, он готов к тому, чтобы принять и понять их.

Прохождение психотерапии связано с некоторым стрессом и душевной работой. Практически все пациенты во время психотерапии отмечают, что такое проникновение в их внутренний мир вызывает некоторое беспокойство, порой заставляет грустить, злиться и тревожиться во время сеансов и после встреч с психотерапевтом.

Боязнь вновь оказаться в плену мучительных воспоминаний и чувств, страх показать другому человеку неприглядные стороны своего внутреннего мира может стать препятствием для свободного самовыражения. Сознательное, а чаще неосознаваемое сопротивление может проявляться, например, в опозданиях на сеансы, в молчании, в избегании значимых тем или в обесценивании происходящего. Поскольку сопротивление – это бессознательная сила, которая противостоит процессу лечения, психотерапевт будет демонстрировать вам это, призывая зрелую часть вашей личности к сотрудничеству в прояснении противоречивых чувств и преодолении таких периодов.

Психоаналитическая психотерапия – это безопасный способ вскрыть глубинную суть душевных проблем, как бы болезненна она ни была, и тем самым изменить собственную жизнь.

Смотри также