Современный психоанализ в психиатрической практике. Федоров Я.О

1960-е. К этому времени стало понятно, что психоанализ как метод терапии подходит не всем, кто нуждается в психологической помощи. Психоанализ длится долго и требует больших финансовых затрат; его цель не в том, чтобы вылечить определенный симптом, а в том, чтобы выявить глубинные причины его появления. Начинается развитие психоаналитической психотерапии. Обе эти психотерапевтические практики основаны на аналитическом подходе к психике человека и ее нарушениям. Различие между ними заключается в том, что в терапии акцент делается не на исследовании психики, а на разрешении конкретных поведенческих и психологических трудностей, с которыми сталкивается пациент. Сегодня психоаналитическая психотерапия – распространенная практика, которая позволяет пациентам добиться ощутимых улучшений в сравнительно короткие сроки.

Определение

Часто психоаналитическую психотерапию называют облегченным вариантом психоанализа. Задачи этого вида терапии максимально близки к цели : помочь пациенту осознать его бессознательные конфликты – причины его поведенческих и эмоциональных затруднений. Для достижения этой цели психотерапевт слушает пациента (по методу свободных ассоциаций) и интерпретирует бессознательные содержания. Однако, в отличие от психоанализа, в психоаналитической терапии больше внимания уделяется поддержке пациента.

Принцип действия

Психотерапия, в широком ее понимании, – это совокупность действий психологического характера, направленных, во-первых, на устранение болезненных симптомов, а во-вторых, на личностный рост пациента. Для достижения этих целей представители различных терапевтических школ используют разные техники и методики. Психоаналитическая терапия, так же как и психоанализ, обращается к бессознательному, полагая, что именно оно играет ведущую роль в формировании симптомов, нарушений в адаптации или в личных отношениях пациента. Однако это направление имеет и немало отличий от психоанализа. Пациент не лежит на кушетке, сеанс проходит «лицом к лицу», – терапевт тем самым подчеркивает благожелательное отношение к пациенту (в отличие от нейтральности психоаналитика). Психоаналитическая психотерапия, так же как и психоанализ, – это «лечение с помощью слов»: пациент рассказывает терапевту все, что приходит ему в голову, и тем самым дает выход своим болезненным эмоциям, переживаниям и фантазиям. Рассказ о прежнем травматическом опыте сам по себе имеет терапевтический эффект. Со стороны терапевта он подкрепляется интерпретацией (помощью в осознании) бессознательных конфликтов пациента, а также его некритическим, доброжелательным отношением и поддержкой, что позволяет пациенту приобрести новый опыт общения с другим человеком.

Ход работы

Первые 3–4 встречи посвящены, как правило, прояснению жалоб, с которыми человек пришел на психотерапию. Результатом этих встреч является совместное формулирование целей, которых терапевт и пациент могут достичь в результате работы. После заключения терапевтического контракта психоаналитический психотерапевт как бы отходит на второй план, предоставляя больше пространства пациенту и поощряя его к тому, чтобы максимально полно выражать все, что приходит ему в голову. Постепенно пациент учится свободно выражать свои мысли и чувства, сомнения, вопросы к самому себе, упоминает свои сны и фантазии. Терапевт, слушая пациента, основное внимание уделяет его бессознательному, стараясь в нем найти причины его страданий или затруднений. Психологический перенос также становится объектом интерпретации, как в психоанализе. Это помогает прямо на сеансе увидеть, как прошлые отношения пациента воспроизводятся в его текущих отношениях с терапевтом.

Показания к применению

Психоаналитическая психотерапия эффективна не только при неврозах, депрессиях, фобиях или личностных расстройствах (как психоанализ). Ее техника адаптирована и для лечения более тяжелых нарушений – психозов и психосоматических заболеваний (в этих случаях психотерапевт, как правило, работает в паре с психиатром или врачом общей практики). Кроме того, в последнее время активно развивается новое направление – психоаналитическая терапия пар.

Как долго? Сколько стоит?

Длительность курса психо-аналитической психотерапии меньше, чем у психоанализа: от нескольких месяцев (краткосрочная терапия) до 3–4 лет. Встречи происходят один-два раза в неделю; их частота зависит от психологического состояния человека, обратившегося за помощью, и от его материальных возможностей. Разброс в ценах зависит от опыта и квалификации психотерапевта и составляет от 1700 до 3000 рублей за сеанс (1 час).

Психоаналитическая психотерапия основана на принципах классического психоанализа. Фрейд писал: «Предположение о бессознательных психических процессах, признание теории подавления и сопротивления, детской сексуальности и Эдипова комплекса образуют главные элементы психоанализа и базисные предпосылки этой теории. Никто не может считать себя психоаналитиком, если он не признает их». Эти основные теоретические конструкты являются базой для проведения психотерапевтического воздействия.

Исходя из того что невроз понимается как результат конфликта между бессознательным и сознанием, основная задача психотерапии в рамках психоанализа состоит в том, чтобы сделать бессознательное сознательным, осознать бессознательное. Фрейд сравнивает ситуацию необходимости осознания собственного бессознательного и сам процесс психоанализа с такой ситуацией. Нерадивый студент во время лекции всячески мешает преподавателю, гримасничает, бросает неуместные реплики, отвлекает всех от дела. Преподаватель выгоняет студента за дверь, но тот, постоянно заглядывая в аудиторию, привлекает внимание к себе всеми возможными способами и мешает продуктивной работе. Точно так же и мы выталкиваем свое бессознательное «за дверь», а оно продолжает оттуда всячески напоминать нам о себе, беспокоить и мешать нормальной деятельности. И как разрешить ситуацию с этим студентом можно только, пригласив его в аудиторию и попытавшись разобраться, чего же он хочет на самом деле, так нужно «вытащить бессознательное на свет», и выяснить у него, чего же оно от нас хочет.

Задача психотерапевта-психоаналитика - вскрыть и перевести в сознание бессознательные тенденции, влечения и конфликты, то есть способствовать осознанию. Психоаналитик строит процесс таким образом, чтобы облегчить проявление и понимание бессознательного. Дабы достичь осознания, психоаналитик должен подвергнуть психоанализу ряд психических феноменов, в которых бессознательное находит свое выражение: свободные ассоциации, символические проявления бессознательного (оговорки, описки, очитки, обмолвки, забывание слов, ошибочные действия), перенос и сопротивление. Термин анализ предполагает также определенные процедуры: конфронтацию, прояснение, интерпретацию и преодоление. Центральной процедурой анализа является интерпретация. Все остальные процедуры либо ведут к интерпретации, либо направлены на то, чтобы сделать ее более эффективной.

Существуют два типа психоаналитической психотерапии: инсайт-ориентированная и суппортивная.

В первом варианте пациент приходит несколько раз в неделю; сеансы проводятся индивидуально. Цель взаимодействия заключается в осознании бессознательного психологического конфликта; акцент ставится на реальных проблемах.

В суппортивной психотерапии основной элемент лечения составляет скорее поддержка больного, чем развитие у него инсайта. Обычно это терапия выбора для пациентов с серьезной уязвимостью «Эго», в частности, для психотических пациентов, показана она и пациентам в кризисной ситуации, например, в остром горе. Это терапия длительная, может растянуться на многие годы. Поддержка должна выражаться прежде всего в ограничении окружения, повышении реальных социальных возможностей, успокоении, совете и помощи в социальных изменениях.

В целом же в психоаналитической психотерапии акцент делается на самопознании и способности постоянно углублять понимание своей внутренней психической жизни (Карвасарский Б. Д., 1998).

С.Г.Аграчев (1952 – 1998), психолог-психоаналитик, основатель и первый президент Московского психоаналитического общества. Кадыров И.М., доцент МГУ, кандидат психологических наук, психоаналитик, член Международной психоаналитической ассоциации, президент Московского психоаналитического общества.

История психотерапии как научно-практической дисциплины начинается с появления в 1895 году книги австрийских врачей И. Брейера и 3. Фрейда «Очерки об истерии» (Breuer, Freud, 1895), в которой был предложен новый взгляд на невроз как на бессознательный интрапсихический конфликт и заложены основы первого психотерапевтического метода - психоанализа. За прошедший с тех пор век этот метод, усовершенствуясь и видоизменяясь, не только сохранил свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов, но и повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ, в частности, группового анализа, гештальт- терапии и системной семейной терапии. Очевидно влияние психоаналитического мировоззрения на диагностическое и терапевтическое мышление клиницистов, на их представления о природе, протекании и лечении разнообразных психических и психосоматических расстройств.

С момента своего возникновения понятие «психоанализ» является очень широким и употребляется в нескольких смыслах: как теоретическое направление в психологии, как методология исследования психики и как психотерапевтический метод. В рамках настоящей монографии мы рассмотрим в первую очередь клинические аспекты психоанализа.

Ядром разработанной Фрейдом классической психоаналитической техники является метод свободных ассоциаций. Он заключается в том, что пациенту предлагается сообщать психоаналитику обо всех без исключения появляющихся у него на сеансе мыслях, чувствах, воспоминаниях и фантазиях (так называемое основное правило психоанализа). Со своей стороны психоаналитик интерпретирует психические продукты пациента, препятствия на пути ассоциативного потока и те чувства, которые возникают у пациента по отношению к нему. Интерпретация представляет собой основной инструмент психоаналитической техники. Это сообщение пациенту предположений психоаналитика относительно связи доступных сознанию психических и поведенческих проявлений пациента с их возможными бессознательными детерминантами. Особое значение придается при этом анализу сновидений пациента (Фрейд, 1913).

Понятие бессознательного Фрейд применял по отношению к тем психическим структурам и процессам, которые недоступны осознанию в силу работы вытеснения (цензуры). Кроме областей сознания и бессознательного, он выделял еще третью, промежуточную, сферу психики - предсознательное. Она содержит те психические продукты, которые, хотя и являются неосознанными в тот или иной момент, но не вытеснены и могут быть осознаны без помощи аналитических процедур.

В ходе психоаналитического лечения вытеснение проявляет себя как сопротивление, создающее препятствия на пути ассоциирования и психоаналитического процесса в целом. Термином «сопротивление» обозначается возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные (Райкрофт, 1995). Чувства пациента по отношению к психоаналитику во многом определяются переносом (трансфером). Под этим понимают процесс и результат перемещения на психоаналитика переживаний, представлений, отношений и форм поведения, бессознательно адресованных значимым фигурам из прошлого опыта пациента (Фрейд, 1989; Greenson, I967; Райкрофт, 1995). Перенос пациента вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом (контртрансфером). Он полагал, что контрперенос отражает неразрешенные бессознательные конфликты не только пациента, но и самого психоаналитика и в силу этого является одним из главных тормозящих факторов психоаналитического процесса (Freud, 1910). Наличие бессознательного внутреннего конфликта моральных, этических и интеллектуальных норм индивида и неприемлемых для него влечений ведет к возникновению тревоги и чувства вины, а также к формированию разнообразных невротических симптомов и патологических черт характера, составляющих суть невроза (см. Moore, Fine, 1968). Созданный Фрейдом клинический метод направлен на осознание и разрешение этого конфликта при помощи свободных ассоциаций, что должно привести к ликвидации невротических проявлений у пациента.

Важнейшей чертой психоаналитического процесса является спонтанное возникновение и развитие у пациента так называемого невроза переноса, при котором психоаналитик становится центральной фигурой в структуре внутреннего конфликта пациента (Moore, Fine, 1968). Пациент попеременно наделяет его свойствами и качествами противоположных сторон этого конфликта, превращая его то в носителя запретных импульсов, то в выразителя моральных требований и запретов. Невроз переноса перемещает невротическую проблематику пациента в «здесь и теперь» терапевтического сеанса, что делает ее очевидной для обоих участников психоаналитического процесса и позволяет интерпретациям аналитика достичь своей цели. Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем» (Malcolm, 1986), поэтому эти интерпретации составляют основу психоаналитической техники. Они позволяют пациенту осознать искаженность его восприятия аналитической ситуации и терапевтических отношений, ведут к успешному разрешению невроза переноса и невротического конфликта в целом. В ходе сеанса психоаналитик слушает пациента, стараясь равномерно распределить свое внимание, не направляя его специально на тот или иной материал. Это позволяет ему непредвзято оценивать поступающую от пациента информацию, соотносить ее со своими собственными ассоциациями и теоретическими соображениями (Freud, 1912; Greenson, 1967). Он старается придерживаться позиции «технической нейтральности», то есть находиться на равном расстоянии от психических сил, участвующих во внутреннем конфликте пациента (Kernberg et al., 1989). Техническая нейтральность аналитика имеет огромное значение для успеха работы, так как в ее отсутствие интерпретации переноса утрачивают свою эффективность. Нейтральность ни в коем случае не означает безразличия к пациенту, это равномерная заинтересованность всеми аспектами его личности.

Резюмируя, можно сказать, что классическая психоаналитическая техника имеет три основополагающие черты; позиция технической нейтральности, использование в терапевтических целях спонтанно возникающего невроза переноса и применение интерпретаций в качестве основного терапевтического инструмента (Gill, 1954).

Психоаналитическое лечение требует особой организации терапевтической среды - времени, пространства, а также взаимоотношений пациента, аналитика и других заинтересованных лиц. Совокупность правил подобной организации называется в психоанализе сеттингом.

В настоящем разделе мы попытались кратко обозначить основные теоретические и технические понятия классического психоанализа. За длительное время развития психоаналитической теории и практики многие из них были существенно переосмыслены, изменены и наполнены новым содержанием. По многим теоретическим и практическим вопросам среди психоаналитиков и сейчас существуют различные мнения. Ниже мы рассмотрим различные направления, существующие в современном психоанализе, и подробнее остановимся на практических вопросах психоаналитической техники.

Технические приемы классического психоанализа

Возникновение психоанализа как особой системы теоретических воззрений было неразрывно связано с появлением и особой терапевтической техники, пришедшей на смену гипнозу, который Фрейд практиковал до того, как начал создавать свое учение. Анализируемый пациент располагался лежа на кушетке, а аналитик сидел у изголовья вне его поля зрения. Можно сказать, что кушетка досталась Фрейду в наследство от его экспериментов с гипнозом, однако в соответствии с созданной им теорией положение обоих участников приобрело особый смысл: на кушетке пациенту легче ассоциировать, так как ослабевает влияние внешних стимулов, главным из которых служит сам аналитик.

Значительно проще в такой ситуации приходится и терапевту, который может свободно отдаваться потоку своих собственных ассоциаций, не заботясь о выражении своего лица и о том, какое влияние оно окажет на пациента. В результате ему легче играть роль своеобразного «нейтрального» экрана, на который пациент может проецировать свои чувства, мысли и стремления, большинство из которых в действительности адресовано значимым фигурам из его настоящего и, в особенности, прошлого. Как уже отмечалось выше, аналитик интерпретирует ассоциации пациента, пытаясь выявить их бессознательные источники. При этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы (Фрейд, 1923).

Для сохранения терапевтической нейтральности и чистоты «экрана», которым должен являться для пациентов психоаналитик, Фрейд не рекомендовал им иметь на протяжении терапевтического процесса какие-либо иные контакты, кроме аналитических, и предупреждал о трудностях, возникающих, когда аналитик берется анализировать пациента, с которым у него есть личные отношения. В тех же целях аналитик должен соблюдать так называемое психоаналитическое инкогнито, то есть стараться сообщать пациенту как можно меньше информации о себе и своей жизни. Он пользуется правом не отвечать даже на прямые вопросы пациента, что не означает запрета для пациента их задавать (подобный запрет противоречил бы основному правилу психоанализа).

В классической психоаналитической технике основное правило дополнялось так называемым правилом абстиненции, которое устанавливало строгие ограничения на удовлетворение потребностей, возникающих у пациента на сеансе и в какой- то степени в ходе психоаналитического процесса в целом. В соответствии с этим Фрейд рекомендовал своим пациентам воздерживаться во время психоаналитического лечения от принятия решений, могущих серьезно изменить их жизнь (заключение и расторжение брака, смена профессии и т. д.). Одно из основных положений психоанализа состояло и состоит в том, что бессознательные тенденции пациента, которые реализуются в действиях («отыгрываются вовне»), тем самым дезактуализируются, остаются вне поля зрения анализа и сохраняют свое патогенное воздействие.

Использование психоанализа в психотерапии

1. Основные положения психоаналитической терапии, как терапии ориентированной на психоанализе

1.1 Фокус психоаналитической терапии

Психоаналитическая психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения - через особые когнитивные способности (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), - которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента.

Таблица 1

Фокус- Воздействие прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки)Цель- Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности, в том их виде, в каком они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом

Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти «организующие системы» его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому . Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных бессознательных конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты - это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.

Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний.

«Невротический» конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фантазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными.

Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Фрейд отмечал, что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды . Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой. Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения.

1.2 Основные техники психоаналитической терапии

В нашей работе мы рассмотрим некоторые психоаналитические техники, а именно рабочий альянс, метод свободных ассоциаций, трансфер, интерпретации.

Рабочий альянс. Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.

Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс». Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком .Такой альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансфертные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства .

Свободные ассоциации. Метод свободных ассоциаций - психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которого клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом - вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.

« Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении - снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, - то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства - тоска по ней и чувство ненависти - обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.» .

Трансфер (Перенос). В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) - это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер - это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.

Один из способов уяснить концепцию трансфера - это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.

Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные трансферные идеи следует понимать для эффективного использования трансфера, чтобы добиться успешного исхода лечения.

Интерпретации. Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.

Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.

Кернберг приводит ряд примеров техники прояснения:

а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);

б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).

Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:

а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);

б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).

Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.

Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:

а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);

б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:

В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.

Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.

Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.

Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.

Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:

а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;

б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;

в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.

Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее .

1.3 Показания и противопоказания

Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.

Психодинамическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент их обычно переживает как «внутренние». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психодинамической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе - обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться психодинамической психотерапией. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение их к нормальной жизни. Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психодинамической психотерапии. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотическом стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психодинамической психотерапии, - что пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, - таким пациентам не под силу

Фрейд полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов . Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре .

2. Вклад Кохута в современное развитие психоаналитической психотерапии

.1 Основные идеи Кохута в теоретическом построение психологии самости

Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «Я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек - подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, - рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма - это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «Я».

По мнению Кохута, существуют три сильные потребности, которые должны быть удовлетворены, если самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других.

Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей Я-объектами (объекты Самости) , так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с Я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «Я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «Я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла. Третью потребность развивающейся самости Кохут назвал «схожестью» или «двойничеством» (twinship), или потребностью в альтер-Эго.

По мнению Х. Кохута, если вышеописанные потребности удовлетворены адекватным образом, ребенок развивает здоровую Самость, влекущую за собой высокую самооценку, отлаженное руководство системой идеалов и ценностей и уверенность в развитии собственных способностей. Если же эти потребности удовлетворены недостаточно, то самость окажется с изъянами, которые станут препятствовать здоровому развитию и создавать жизненные проблемы. Х. Кохут назвал эти проблемы расстройствами самости.

Кохут определяет Самость , как психологическую структуру, с помощью которой переживание себя приобретает связанность и непрерывность во времени, благодаря чему опыт самости принимает свою характерную и прочную организацию и которая относится к структуре переживания личностью самой себя. Эта самость выстроена из «структур», которые проистекают из преобразующей интернализации. В соответствии с формулировкой Кохута самость носит биполярный характер, состоит из двух основных составляющих - ядерных амбиций и направляющих идеалов, - проистекающих из трансформации и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций объекта самости. Амбиции толкают нас вперёд, а идеалы указывают направление. У ребёнка на ранней стадии оба полюса ещё совмещены благодаря эксбиционистскому всемогуществу и вуайеристскому совершенству, то есть ребенок на стадии грандиозности. Родители должны давать возможность ребенку пройти эту стадию нормально, без фиксаций и травм. По мнению Кохута «если следы амбиций и идеализированных целей начинают параллельно приобретаться в раннем младенчестве, то основная часть ядерной грандиозности объединяется в ядерные амбиции в раннем детстве (возможно, прежде всего на втором, третьем и четвертом году жизни), а основная часть ядерных идеализированных целевых структур приобретается в позднем детстве (возможно, прежде всего на четвертом пятом и шестом году жизни).»

Считатся, что между двумя этими полюсами Самости устанавливается постоянный ток психологической активности, метафорически описываемый как «дуга напряжения». Эта дуга напряжения считается источником мотивации основных жизненных устремлений личности. По сравнению с теорией влечений и структурной теорией психоанализа, новаторство психологии Самости, - полагает Л. Келер, - заключается в том, что Самость и так называемая потребность в объекте Самости считаются в рамках этой психологической системы основным фактором мотивации. Возможности анализа и психологической переработки многих феноменов переноса значительно возрастают в том случае, если они рассматриваются как выражение потребности в объекте Самости, а не как следствие импульсивных желаний. Объект Самости является объектом, без которого невозможно поддерживать саморегуляцию. Объект Самости воспринимается как часть себя самого, как часть собственного тела, например, рука.

Если классическая теория психоанализа гласит, что в ходе психологической эволюции нарциссизм преобразуется в любовь к объекту, ощущение симбиоза сменяется автономными представлениями о себе и объектными представлениями, то, согласно психологии Самости, параллельно с формированием этих представлений продолжается эволюция Самости и объектов Самости, в процессе которой на смену архаическим формам приходят зрелые формы. Объекты Самости сохраняют свое функциональное значение в течение всей жизни и необходимы для поддержания нормального психического содержания. Согласно психологии Самости, цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения слияния или симбиоза и не только сбросить путы эмоциональной зависимости от объекта и достигнуть стабильности в отношениях с объектом, но и сформировать более зрелое объектное отношение к самому себе. Вследствие этого Самость пациента становится более устойчивой, возрастает его способность к эмпатии, благодаря чему он получает возможность спокойно воспринимать то обстоятельство, что инициатива исходит от самого объекта» .

2.2 Анализ аналитической техники работы с переносами, как терапевтической работы с нарциссическими расстройствами

Согласно Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат психоаналитическому лечению. Особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом включают в себя «чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство» .

Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами эти люди жалуются на пустоту - скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. «Эти люди, - пишет Н. Мак-Вильямс, - обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей» .

Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические особенности. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения, самоответствия. они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение.

Х. Кохут, работая с людьми, ведущими отчаянную борьбу с внутренней пустотой, и не будучи удовлетворен фрейдовским психоаналитическим диагнозом вытесненной сексуальной и агрессивной энергии, заключил, что такие пациенты страдают от недостаточного развития «Я». Он пишет: «…несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, чётко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса» .

Х. Кохут сосредоточил свои исследовательские и терапевтические разработки на осмыслении природы нарциссических переносов и техники работы с ними. Х. Кохут мыслит в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и «альтер-эго» паттерны.

Итак, Х. Кохут «разделял переносы Я-объекта на три группы:

поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции Я-объекта (зеркальный перенос);

поврежденный плюс идеалов ищет Я-объект, одобряющий его идеализацию (идеализирующий перенос);

поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет Я-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-Эго)» .

В «зеркальном» переносе выделяются три уровня в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичным является уровень «слияния» или «поглощения», где происходит распространение грандиозного Я на аналитика, оно словно окутывает его. Менее архаичным является уровень «Альтер-Эго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» перенос в узком смысле. Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта. Её любовь и преданность позволяют вначале консолидироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал» . В то же время оптимальные отношения с «отражающим» Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается, согласно терминологии Кохута, «преобразующей интернализацией» идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.

Кохут рассматривает нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. «Равновесие первичного нарциссизма нарушается неизбежной недостаточностью материнской заботы, однако ребёнок восполняет прежнее ощущение совершенства, а) формируя грандиозный и эксгибиционистский образ себя - грандиозную самость и б) наделяя прежним совершенством вызывающий восхищение, всемогущий (переходный) объект самости: идеализированное родительское имаго» . Эти конфигурации опыта доступны для изучения и исследования в анализе и в результате правильной проработки они могут быть трансформированы, смягчены.

В ходе анализа психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становиться Я-объектом, обеспечивая процесс преобразующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациента, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.

Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники. Речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники, отличающейся от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию - в отличие от «объективной нейтральности» - и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть «…освобождение от пут правил абстиненции» . По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов переноса. «Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость и никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979)» . Проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «вовсем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».

Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость аналитика, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.

В терапии Кохут выделял 6 этапов:

Этап сильных сопротивлений;

Фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);

Возобновление сильных сопротивлений. Вызывается следующим:

повышенная тревога;

повторное переживание предыдущего развития;

страх следующего этапа.

Стадия дезинтегративной тревожности. Здесь мы можем достигать новой стадии, из которой возможно новое развитие.

Стадия умеренной тревоги. Аналитик должен быть готов к погружению в психотические тревоги. Дезинтеграционная тревожность уменьшается, сохраняется радостное ожидание нового развития, это новое развитие начинается;

Нормальное прохождение эдиповой стадии .

Процесс анализа может двигаться по V-образной дуге, либо по спирали, обязательно с выходом на новый виток развития.

Кохут описывает терапию, как петлю, то есть мы проходим от патологического переживания эдипова периода, которое образовал эдипов комплекс, опускаемся всё ниже, до периода образования архаической самости (четвёртая стадия), отталкиваясь от платформы архаической самости, снова идем вверх. Постоянно начинает нарастать невроз переноса. Далее начинается процесс нормальной сепарации (аналитик начинает потихоньку «отпускать» пациента). Начинаются процессы раскрытия внутренних потенциалов, пациент начинает приобретать и ощущать все новые способности автономного функционирования. Заканчивается всё тем, что пациент вступает в эдипов период, который переживается как радостное, нетравматическое, обнадеживающее событие и новую жизнь.

Критика теории и терапевтических установок Кохута в первую очередь проводится О. Кернбергом . По его мнению, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в переносе. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первое, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а второе - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я . Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного переноса и даже искусственно усиливает идеализацию в переносе. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза.

Суть критики вытекает из разных противоположных позиций. Кохут рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг, напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид. Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы Сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на Сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией.

Как уже отмечалось, Х. Кохут полагал, что основой психического расстройства является не конфликт, а недостаток эмоционального тепла в раннем детстве, компенсировать который возможно и необходимо во взаимоотношениях пациента и аналитика. При этом психоаналитику не возбраняется восхищаться пациентом и демонстрировать ему уважение.

Кохут считал, что в задачу терапевта входит обеспечение коррективного эмоционального переживания и что главным компонентом такого переживания является эмпатия.

На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарциссических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. «Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «нетравмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Х. Кохут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции самообъекта. Прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарциссической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса самообъекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками» .

Таким образом, существенную роль в технике психологии Самости Х. Кохута играет эмпатия аналитика. Более того, Кохут заявлял, что сущность эмпатии может быть схвачена лишь в контексте психологии Самости. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента. Опираясь на теорию психологии Самости, аналитик способен достичь столь высокой эмпатии к переживания анализируемого, что тот ощущает себя его частью, и наоборот.

«В процессе анализа имеет значение исключительно психическая, внутренняя реальность пациента, которая познается только с помощью эмпатии, то есть субституциональной интроспекции. Объективная и нейтральная позиция позволяет лишь оценивать переживания пациента с точки зрения постороннего наблюдателя, а не вскрывать их изнутри» .

Х. Кохут пишет: «Лучшим определением эмпатии является взгляд на нее как на способность понимать и чувствовать себя в контексте внутренней жизни другой личности. Она представляет нашу пожизненную возможность испытать то, что переживает другая личность, однако, как правило… в ослабленной степени» .

Г. Этчегоен и другие критики считают, что «ради сохранения эмпатической связи Кохут отказывался от тех интерпретаций, в которых анализируемый мог бы «почувствовать» враждебность и угрозу. По всей видимости, стремление при любых обстоятельствах поддерживать эмпатический климат оказало серьезное влияние на взгляды Кохута, вынудив его практически полностью отказаться от теории конфликта и импульса. Когда эмпатия понимается главным образом как способ защиты пациента от болезненной правды о нем самом, рамки этого понятия становятся чрезвычайно узкими» . Кохут не отказывается от интерпретаций, в которых анализируемый чувствует враждебность. В ответ на данные замечания мы бы хотели ответить словами Кохута: «…любая интерпретация или реконструкция состоит из двух этапов: сначало анализанд должен осознать, что он был понят, и только затем, на втором этапе, аналитик будет демонстрировать анализанду определенные динамические и генетические факторы, объясняющие психологическое содержание, которое он вначале постиг эмпатически.» По Кохуту, первым делом каждый терапевт должен открыть себя для эмпатического переживания, позволяющего видеть мир с точки зрения клиента. Следующая задача - позволить узнать, что терапевт действительно его понимает. Майкл Канн писал: «Первым пунктом отличия Кохута от других терапевтов является та концентрация внимания, с которой позволяется клиентам узнать, что вы делаете все от вас зависящее, чтобы понять его, клиента, взгляды.» (3, 64)

Уже в первых своих работах Кохут утверждал, что «психологические факты собираются только путем интроспекции или эмпатии. В этом, по мнению Г. Этчегоена, и заключалось революционное нововведение: эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но самой сутью метода. Кохут предоставил эмпатии методологический карт-бланш» .

По нашему мнению Кохуту мы обязаны двум точкам зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут выдел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея также ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция). Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица - необходимая составляющая в развитии Самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую роль в развитии дефектов и патологии Самости.

Заключение

За прошедшие 100 лет психоанализ значительно усложнился, возникли новые аналитические концепции и целые школы. Психоаналитическая психотерапия, как психотерапия основанная на психоанализе, на сегодняшний день расширила категории пациентов, которым она может помочь.

На примере теории развития Самости Хайнца Кохута мы показали, что психоаналитическая теория развивается, расширяя возможности психоаналитической психотерапии.

Кохут стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Кохут фокусировал свое внимание на трех сильных потребностях, которые должны быть удовлетворены, если Самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других. Составляющие Самость структуры выстраиваются постепенно через превращенные интернализации. Когда родители в большей степени оказываются поддерживающими, так как отражают идеализированные образы и альтер-Эго, их неизбежные неудачи позволяют детям самостоятельно обеспечить себе эти функции.

Пациенты испытывают трудности, потому что их родители оказались не в состоянии снабдить своих детей некоторыми (или всеми) из этих функций. Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность пациенту выстроить те структуры, которые не сложились у него в детстве.

По мнению Х. Кохута, структуры Самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если аналитик является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Неудачи неизбежны. Аналитик может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа пациента и т.д. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и аналитик признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность обеспечивать эмпатию без посторонней помощи. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные системы .

Кохут открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным. Он установил, что дефекты структуры Самости у нарциссческих пациентов становятся заметны при трех ситуациях переноса: при отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.

Х. Кохут рассматривал терапию как процесс, состоящий, в первую очередь, из таких компонентов как понимание и объяснение. Первейшей задачей аналитика является понимание своих клиентов настолько глубоко и полно, насколько это возможно. Орудие такого понимания - эмпатия, а необходимое условие - предельная открытость. Эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но и самой сутью метода.

Литература

кохут нарциссизм расстройство психоанализ

1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Основные направления современной психотерапии. - М., 2000. - 389 с.

.Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2003. - 478 с.

.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - Перевод с английского под редакцией В.В. Зеленского и М.В. Ромашкевича. - СПб.: Б.С.К., 1997. - 143 с.

Келер Л. Психология самости // Мертенс В. Ключевые понятияпсихоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова). - СПб.: Б&К, 2001. - 383 с.

.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 464 с.

Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества / Пер. с фр. - М.: «Когито-центр», 2008. - 254 с.

.Кохут Х. Анализ Самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2003. - 368 с.

Куттер П. Современный психоанализ. Перевод с немецкого С.С. Панкова под общей редакцией В.В. Зеленского. - СПб.: «Б.С.К.», 1997. - 551 с.

Лапланш Ж. Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой. - М.: Высш. шк., 1996. - 623 с.

Лейбин В.Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Том 2. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. (Серия «Университетская библиотека Александра Погорельского»). - 459-496 с.

Лох В. (в сотрудничестве с Г. Хинцем). Основы психоаналитической теории (метапсихология) / Перевод с нем. - М., «Когито-Центр», 2007. - 153 с.

Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006. - 480 с.

Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова) - СПб.: Б&К 2001. - 78-85 с.

Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника:

Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере; Пер. с фр. и науч. ред. А.Ш. Тхостова. - М.: Аспект Пресс, 2008. - 12-61 с.

Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С.М. Черкасова - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. - 93-94 с.

Рехардт Э., Иконен П. Ключевые проблемы психоанализа: Избранные труды / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2009. - 12-162 с.

Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клинический психоанализ: Интерсубъективный подход. - М.: «Когито-центр», 2011 г.

Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. / Пер. с англ. 2 - е изд. - М.: «Когито-Центр», 2007. - 254 с.

Современный психологический словарь / под ред. Б.Г. Мещерякова,

В.П. Зинченко. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРО-ЗНАК, 2006. - 216-217 с.

.Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. - 576 с.

Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3. - М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. - 158 с.

Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. статья А.Б. Хавина. - 2-е изд. - М.: Академический Проект, 2005. - 848 с.

23. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб.: Питер, 2006. -384 с.

Хиншелвуд Р. Контрперенос: кляйнианская перспектива // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 148-195 с.

Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. -

М.: Когито-Центр, 2007. - 566 с.

26. Энциклопедия глубинной психологии Т1, Т3. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Общ. Ред. А.М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.

27. Этчегоен Г. Контрперенос // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 71-147 с.

Репетиторство

Нужна помощь по изучению какой-либы темы?

Наши специалисты проконсультируют или окажут репетиторские услуги по интересующей вас тематике.
Отправь заявку с указанием темы прямо сейчас, чтобы узнать о возможности получения консультации.

В течение последнего десятилетия отмечается неуклонный рост интереса к психотерапии. Несмотря на то, что основным методом помощи душевнобольным остаются фармакологические средства, происходит интеграция психотерапии в медицину, как необходимой составляющей реабилитации психиатрического пациента. Характеризуя проблемы оказания психотерапевтической помощи на Западе, И. Ялом (4) пишет: «Кажется, что современное поколение психиатров-клиницистов, сведущих как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вымирает как вид». Полагаясь на собственные наблюдения, можно утверждать, что в российском психиатрическом сообществе картина скорее противоположенная – интерес к психотерапии и, в частности, психоанализу растет.

Однако число таких специалистов остается все еще мизерным, что обусловлено рядом причин: длительность и значительные материальные затраты обучения, единицы психотерапевтов, которые могли бы выступить в качестве наставников (супервизоров, обучающих аналитиков) и др. Собственный опыт использования в практике психиатра психотерапевтических подходов доказывает, что этот ресурс крайне полезен. Данная статья посвящена применению техник современного психоанализа в рутинной практике врача психиатрического дневного стационара (ДС).

Некоторые теоретические аспекты современного психоанализа

Суть концепции шизофрении в современном психоанализе в крайне схематичном виде можно представить следующим образом: психические расстройства являются результатом использования пациентом психологически неуспешной защиты от собственного деструктивного поведения (3). Основные симптомы заболевания (аутизм, апатия, эмоциональная тупость) уменьшают возможность взаимодействия с окружающим миром, не давая проявиться нарциссической ярости (1). При этом происходит разрушению психического аппарата субъекта – Эго больного. Эти процессы затрагивают раннее развитие ребенка (довербальный период). То есть, каждый шизофренический пациент имеет большой запас подавленной агрессии и поведение, направленное на минимизацию своего взаимодействия с окружающими, что защищает его от выброса неконтролируемой агрессии. Учитывая довербальный характер расстройств, высокий уровень тревоги и склонность к глубокой регрессии, психоаналитику необходимо предоставить безопасное пространство для развития вербальной активности и развивать способность устанавливать отношения с окружающим миром (аналитик, близкие, общество и т.д.).

На пути к выздоровлению пациента существует множество препятствий (сопротивлений), которые можно сгруппировать в несколько видов. Во-первых – это сопротивление разрушающее лечение, когда пациент сознательно и бессознательно стремиться прервать терапию. Во-вторых – сопротивление статус-кво – тенденция не меняться, («не хочу ничего нового», «нет новых мыслей», «все устраивает»). В-третьих – сопротивление сотрудничеству: в жизни пациента не появляются социальные контакты или они неуспешны. Последний вид сопротивления – к окончанию лечения. Аналитик становится столь важной фигурой в жизни клиента, что расставание с ним кажется катастрофой. Разрешение указанных сопротивлений требуют особых техник.

В современном психоанализе избегается ситуация, когда пациент говорит все (свободные ассоциации), т.к. это способствует фрагментации Эго и дальнейшей регрессии, то есть усиливает психотическую симптоматику. Клиент говорит на интересующие его темы, что позволяет ему регулировать важность информации и уровень тревоги. Довербальный пациент способен вызвать сильные чувства в аналитике (контрперенос), которые изучаются и используются в коммуникации (см. ниже, Интервенция 4,8). В современном анализе интерпретации не используются для разрешения сопротивления, но альтернативные формы вербальной коммуникации оказываются эффективными – присоединение, отзеркаливание (Интервенции 1-3 и др.). Вопросы или комментарии, направленные на Эго пациента, так называемые, Эго-ориентированные интервенции не применяются, т.к. обычно воспринимаются как нападение и вызывают регрессию (Вы промокли? Что Вы ели на завтрак?). По возможности, они заменяются на аналогичные объект-ориентированные высказывания, где внимание смещается на объектный мир, не затрагивая Эго больного (Дождю удалось намочить вашу одежду ? А что было на завтрак?). Применение перечисленных или иных техник определяется степенью нарушенности пациента: при глубокой регрессии он нуждается в прямой рекомендации как приготовить себе еду или что надо сделать, чтобы избежать насущных проблем. При меньшем уровне расстройств используется присоединение, отзеркаливание. Если есть хороший уровень компенсации – интерпретации. То есть все, что может помочь пациенту преодолеть сопротивления, применяется в работе современного аналитика.

Психоаналитические техники в психиатрической практике

Можно говорить о том, что и в психиатрии мы сталкиваемся с теми же сопротивлениями пациентов, что и современном психоанализе. Вероятно самым важным из них, имеющим непосредственное отношение к практике, является сопротивление разрушающее лечение, так как большинство больных (особенно первичных или параноидных) не желают получать медицинскую помощь. В упрощенном виде, это может объясняться тем, что окружающий мир, в том числе и врач, не разделяет взглядов страдающего человека, которого «преследуют» соседи, государство или мистические силы. Вместо предложения защиты ему предлагается еще больший контроль (психиатрическая больница и прием «вредных» лекарств).

Присоединение и отзеркаливание – важнейшие методики в работе с такими пациентами. Присоединение – интервенции, поддерживающие или усиливающие действующее сопротивление до тех пор, пока у пациента не разовьется достаточное осознание. При отзеркаливании терапевт ведет себя как зеркальное отражение поведения, мыслей или чувств клиента. Эти техники словно заполняют пропасть между больным и врачом, помогая пациенту ощутить, что он не одинок, что его точка зрения принимается другими. Разделение этих взглядов предотвращает Эго больного от дальнейшей дезинтеграции, «сползания» в психоз.

Соображения автора о возможных механизмах приведенных ниже интервенций являются личной точкой зрения, основанной на теоретической базе современного психоанализа, и, естественно, не исключают других способов интерпретации. Проводится попытка заглянуть в психологические механизмы психопатологии и ее коррекции. Можно надеется, что в будущем, термин «психологизирование» приобретет в психиатрии позитивный характер, расширяющий не только понимание патогенеза, но и рамки возможной помощи.

Клинические примеры использования техник

Обычно параноидные пациенты не хотят получать психиатрическую помощь и попытки уговорить их на рациональном уровне часто не приносят результата. Однако предложение разобраться с тем, что происходит «на самом деле» (влияние НЛО, преследование банды или мистическое воздействие), встречает согласие, и они охотнее идут на сотрудничество. Необходимость получить согласие больного на лечение в ДС является профессиональной задачей, т.к. обследование и терапия могут быть только добровольными в этих условиях.

Интервенция 1.

Пожилая женщина с проявлениями галлюцинаторно-параноидного синдрома направлена в ДС, но она не видит смысла в его посещении.

Пациент: Не знаю, что происходит, но медицина тут не поможет.

Врач: Почему?

П: Это какая-то мистика.

В: Мы поможем с ней разобраться.

П: А у вас что, есть специалисты по колдунам?

В: У нас лучшие специалисты по колдунам.

П: Мой колдун такой сильный, что вам, неверное, будет не справиться.

В: Ничего, мы тоже не лыком шиты…

Больная ободряется и начинает бойко рассказывать о кознях «колдуна», который живет между этажами и постоянно на нее «воздействует». Получая поддержку и понимание, соглашается принять медицинскую помощь. В аналогичной ситуации приема в ДС:

Интервенция 2.

В: Как насчет лечения у нас?

П: Я не псих, чего мне у вас делать? Это демон меня изводит.

В: Да, конечно, демон. Но он может воздействовать только на слабую нервную систему. Он ее разрушает, и вы становитесь его легкой добычей.

П: Ну что я могу с этим сделать?

В: Вы – нет. Врачи – да. Мы назначим лекарства, которые укрепят ваши нервы и тогда демон уже не сможет издеваться над вами и отстанет от вас.

П: Я не против восстановить свои нервы. Хорошо, давайте попробуем.

Для тех, кто уже согласился с лечением, возникают проблемы с установлением контакта и назначением медикации. Пациент – мужчина 25 лет, диагноз: Шизотипическое расстройство. Психические расстройства в течение шести лет: явление деперсонализации, страх социальной несостоятельности, тревога, агрессивные фантазии, параноидные переживания, суицидная попытка. Лечился стационарно и получал амбулаторно нейролептики и антидепрессанты, существенного эффекта не отмечалось. Непродолжительно получал терапию у психотерапевта гуманистического направления, с конфликтом прекратил терапию. Аналитик, который начал работать с пациентом, отмечал его агрессивные тенденции и был не согласен с существующей медикацией (антидепрессанты). Направлен в ДС для подбора терапии. С самого начала не был заинтересован в лечении. Согласился прийти к врачу, так как на этом настаивал его психоаналитик. В ходе беседы выявились актуальные параноидные переживания. Врач меняет характер беседы – выбирает техники присоединения, а затем присоединение с усилением.

Интервенция 3.

П: …есть у меня еще одна мысль. Она касается президента. Даже не знаю, надо ли говорить об этом.

В: А что с президентом?

П: Я думаю, их должно быть двое.

В: Мужчина и женщина?

П: Точно! Муж и жена. Вам не кажется, что я говорю ерунду?

В: Мне вообще кажется, что их должно быть трое.

П: То есть?

В: Целая семья – муж, жена и ребенок.

П: Я тоже так думаю, но я побоялся говорить. Думал, что не поймете.

В: А может их должно быть четверо?

П: Двое разнополых детей?

В: Нет, еще домашнее животное, например кошка.

П: Нет, это уже ерунда… Ну если бы еще собака… ну нет, это ерунда какая-то с животным.

В конце диалога врач усиливает присоединение, внося существенную долю абсурда. Таким образом, представления пациента о президентстве вступает в конфликт с абсурдным, но похожим, по сути, высказыванием психиатра. Результатом интервенции стало то, что больной смог больше говорить о своих переживаниях и согласился с коррекцией терапии.

В другой раз, этот же пациент стал настойчиво просить своего психиатра провести с ним «психотерапию», т.к. его психоаналитик сможет принять его только через неделю.

Интервенция 4.

П: Проведите сейчас психотерапию, вы же можете.

В: Я ваш психиатр, а не психотерапевт.

П: Но ведь вы и психотерапевт тоже.

В: Да, но с вами я работаю как психиатр и за это получаю зарплату.

П: Я вам заплачу сто рублей.

В: Мне нужен миллион.

П: Миллион?! Да вы — идиот!

В: Нет, это вы сумасшедший.

П: Почему это я сумасшедший?

В: Конечно вы сумасшедший, если лечитесь у психиатра-идиота.

Хитро улыбается. Далее беседа идет в конструктивном ключе. Соглашается ждать своего аналитика. Обсуждает свое самочувствие и действие препаратов. В данном случае идет присоединение к его раздражению. Агрессия пациента («врач – идиот») возвращается аналогичным – «в таком случае – ты сам сумасшедший» – вербальная эмоциональная коммуникация. Психиатр косвенным образом сообщает, что больной ему не безразличен, что у него тоже есть чувства аналогичные пациенту. Важно, что врач произносит кульминационную фразу без аффекта, спокойным голосом, как констатацию. Соглашаясь с «идиотизмом» доктора, ему невольно приходится признать свое «сумасшествие», что для него неприемлемо. Это разряжает обстановку и позволяет больному принять правила терапевтических отношений.

Пациент – мужчина 22 лет, диагноз: Параноидная шизофрения. Болен с 18 лет. Учился в престижном институте до начала болезни. Болезнь проявлялась тревогой и бредовыми идеями: над ним смеялись, подстраивали разные ситуации, спецслужбы других стран читали его мысли. Несколько раз госпитализировался, обычно после суицидных попыток. Получал большие дозировки нейролептиков, однако существенной динамики не было. Последний незавершенный суицид привел больного в психиатрическую больницу, где ему была проведена электросудорожная терапия (6 шоков). Направлен в ДС его психоаналитиком для подбора терапии, т.к. имел выраженные психические расстройства: пациент жаловался на потерю памяти и способностей, подавленное настроение, сохранялись бредовые идеи. Приступы тревоги и страха 1-2 раза в неделю достигали такого уровня, что у больного возникало сильное желание покончить с собой (забирался на крышу дома, думал сброситься вниз). От аналитика была информация о его увлечении компьютером, гомосексуальных фантазиях, «гениальности». В начале беседы пациент не был заинтересован в контакте, так как считал, что врачи ему не верят. Он что-то сказал о компьютерах.

Интервенция 5.

В: Да вот и мне, приходится ставить антивирусную программу, а то залезают в мой комп.

В: Всем интересно узнать о моих гомосексуальные переживаниях.

П: У вас есть гомосексуальные переживания?!

В: А почему бы мне не иметь гомосексуальные переживания? У всех гениев есть нестандартные мысли.

П: Вы тоже гений?!

В: А что тут удивительного?

П: Дело в том, что я тоже гений… Это похоже на розыгрыш. Вы шутите?

В: По-моему, это логично: гениальному пациенту – гениального психиатра.

П: Мне кажется, что это вы все специально говорите…

В: Вообще-то более неприятно, что они могли узнать о моих зоофильных фантазиях…

П: Я вам не верю.

Посмеивается, говорит о недоверии, но начинает раскрывать свои переживания. С этим же пациентом в другой ситуации применялось отзеркаливание, которое в работе с ним стало основной «парапсихиатрической» процедурой.

Интервенция 6.

П: Да вы тоже мне не верите, как и другие врачи. Мои мысли читают, следят за мной.

В: Вы не могли бы показать кукиш?

П: Не понял, что надо сделать?

В: Показать кукиш.

П: Кому показать кукиш?

В: Вы не могли бы показать кукиш в окно?

В: Какие-то твари повадились за мной следить.

П: Откуда?

В: Из дома напротив.

Показывает кукиш в направлении окна. Смеется.

П: Вы это серьезно? Я вам не верю. Может, вы хотите мне показать, что это у меня бред?

В: Не болтайте! Продолжайте держать кукиш. Пусть видят, что я о них знаю.

Продолжает смеяться, но держит руку с кукишем.

П: Все это похоже на шутку.

В: А мне не до шуток, когда такая слежка.

С этим пациентом, техника отзеркаливания оказалась очень эффективной, она применялась все время лечения на отделении. Врач постоянно говорил ему о том, что больной над ним смеется. Психиатр провоцировал пациента на смех – пристальным взглядом, неоднозначной фразой, затянувшейся паузой. Эта провокация могла быть в коридоре отделения, во время телефонного разговора с ним, в кабинет врача и т.д. И больной начинал смеяться. Следует отметить, что смех здесь имеет диагностическое значение, т.к. он показывает возможность Эго больного уловить двойной контекст ситуации, то есть мышление пациента перестает быть столь ригидным, трактуя все события однолинейно в соответствии с бредовыми построениями. Или, говоря аналитическим языком, эго-синтонные (влечения, аффекты, представления, формы поведения, субъективно воспринима­емые как присущие Я) бредовые переживания начинают приобретать эго-дистонный характер (соответственно – не присущие Я), начиная формировать критическое отношение к патологическим идеям.

Интервенция 7.

В: Ну вот опять вы смеетесь надо мной!

П: Нет. Вы сами шутите.

В: Я говорил о банальных вещах.

П: Я устал с вами спорить. Хорошо, я смеюсь, но я это делаю не злобно.

В этой фразе пациент раскрыл характер своих агрессивных переживаний в адрес психиатра (ярость), точнее их трансформацию в более позитивные чувства (отсутствие прежней злобы). Впервые за несколько лет наметилась отчетливая положительная динамика, но самое главное, что исчезли суицидные тенденции. Пациент стал больше сотрудничать с теми людьми, которые ему помогают. В его состоянии наметилась стабильность, а высокие дозировки нейролептиков удалось существенно уменьшить. Следует отметить, что положительный результат у данного пациента обусловлен применением командной формой работы, когда аналитик, групповые терапевты и врач постоянно сотрудничали между собой (3).

В психиатрической практике также распространены сопротивления классического анализа, в частности навязчивое повторение (сопротивление Ид) каких-либо вопросов, просьб и т.п. Схожий пример приводился ранее (Интервенция 4). Такой стереотип поведения достаточно распространен у душевнобольных. Рациональное противостояние этому отнимает много сил и неэффективно: оно часто вызывает недовольство больных, которым не достаточно хорошо ответили, не помогли, не разъяснили «как надо» и т.д. Техники присоединения способны быстро изменить ситуацию.

Пациент – мужчина 35 лет. Диагноз – параноидная шизофрения, алкоголизм. Болен с 18 лет. Клиника заболевания постепенно трансформировалась от психопатоподобных к параноидным расстройствам. Слышит голоса бесов, которые его искушают и мучают за грехи. Активно ищет помощи, но быстро отказывается от нее под разным отыгрывающим поведением (трудоустройство, алкоголизация, драка, и т.п.). В очередной раз пришел проситься на лечение. Хмурый, подавленный и раздражительный. При согласии врача взять его в ДС – начинает твердить об алкоголизациях, что он ничтожество и не может принять помощь. Тогда врач говорит о том, что больной может и не лечиться, но такой тип присоединения к идее (лечиться – не лечиться) не работает – больной снова говорит о плохом самочувствии, что он нуждается в поддержке. Так повторяется несколько раз. После присоединения к чувству (гордость) – картина меняется.

Интервенция 8.

П: Мне плохо. Нет сил… Пил много. Очень плохо себя чувствую… Пил всякую дрянь – дешевую русскую водку, пиво. Я выпил много этой гадости… Все деньги пропил. Сейчас мать меня содержит… Помогите. Хочу лечиться.

В: Да конечно, вы можете получить у нас лечение. Завтра утром приходите, и вас примут в дневной стационар.

П: Моя болезнь – это наказание Бога за мои грехи. Я сам должен пронести этот Крест… Я сам должен разобраться в себе. Врачи мне здесь не помогут.

В: Нужно ли брать вас на лечение?

П: Да мне очень плохо. Но это мой Крест. Мне плохо. Я ничтожество.

В: Да нет же. Я очень горжусь вами.

Меняется мимика и поза больного: он выпрямляется и удивленно смотрит на врача.

П: В каком смысле?

В: Я горжусь вами – вы настоящий патриот России.

П: Не понял?

В: Вы поддерживаете отечественного производителя.

П: Не понял?

В: Вы пьете много русского алкоголя и этим поддерживаете отечественного производителя.

Пациент пытается сдержать смех, но ему это не удается – начинает смеяться. Он смущен. Беседа приобретает конструктивный характер. Соглашается прийти и действительно приходит на следующий день и посещает ДС.

Если говорить о механизме этой интервенции, то можно предполагать, что успех был в характере присоединения. Вербальное упреки в свой адрес – транслируемое материнское недовольство его пьянством, то есть эго-дистонные для пациента переживания (так же как и желание получить лечение), поэтому присоединение к ним в данном случае было неэффективно. Бессознательно пациент очень горд за себя (эго-синтонное чувство), так как борется с самим Сатаной в одиночку. Присоединение к эмоции «гордости» за больного разрешает сопротивление к началу лечения. Абсурдность этой гордости – разряжает эмоциональное напряжение больного.

Пациентка – женщина 55 лет. Диагноз – шизофрения недифференцированная. Первые психические расстройства с 30 лет. Получает лечение в ДС в течение полугода. Состояние определялось выраженной дезорганизацией мышления, астенией, депрессивными переживаниями, галлюцинациями. Пациентка стремиться к беседам, которые носят непродуктивный характер, и постоянно ими недовольна: своими фразами, молчанием врача или его «иронией», продолжительностью разговора и т.д.

Интервенция 9.

П: Я все время болею. Последние годы болею, все время болею.

В: Но сейчас-то вам стало получше.

П.: И общаюсь только с врачами. Только с врачами. Что мне делать?

В: Лечение имеет положительный эффект для вас.

П: Все время общаюсь с врачами. Ну что же это такое?

В: Вам еще повезло.

П: Почему вы так говорите?

В: Последние десять лет я общаюсь только с больными.

Хитро смотрит на врача. Перестает навязчиво причитать. Говорит о своем самочувствии. В этом случае можно говорить об отзеркаливании с усилением («ваше окружение ужасно – мое еще хуже»).

Навязчивые повторения, абсурдные просьбы и требования, с которыми трудно быстро справиться, поддаются быстрой коррекции даже у «хроников» с интеллектуальным дефектом, т.к. их механизм действия основан на эмоциональной коммуникации, где IQ не имеет значения. Пациент – мужчина 60 лет. С детства отставал в умственном развитии. С подросткового возраста галлюцинаторно-бредовые переживания. Никогда не работал из-за болезни, часто лечился в психиатрических больницах. Был переведен из другого полустационара, т.к. «замучил» врачей требованием повысить ему пенсию, которую ему якобы обещали повысить в нашем ДС. Больной вбегает в кабинет.

Интервенция 10.

П: Вы мне обещали, что мне повысят пенсию. Мне не повышают пенсию.

В: Что я могу сделать – я ведь только врач.

П: Вы обещали! Вы обещали! Почему мне не повышают пенсию?!

В: Я обещал?

П: Да, обещали! Обещали!

В: Наверно я был пьян.

П: Ха-ха. Вы же не пьете – вы же врач.

До этого напряженный и тревожный больной вдруг резко успокаивается, улыбается и спокойно уходит из кабинета. Вероятно, здесь произошло присоединение к «абсурду»: врач не мог быть пьяным – значит, он не мог обещать такого. С этим же пациентом связана и другая история – его мучили «голоса» детских врачей. Увеличение дозировок препаратов не снижало интенсивность обманов восприятия, но появлялись еще и жалобы на побочные эффекты. Императивные галлюцинации, когда «голоса» заставляли его покончить с собой (что само по себе является основанием для неотложной госпитализации) вызывали беспокойство уже у самого доктора. Тревожный и напряженный пациент вбегает в кабинет.

Интервенция 11.

П: Что мне делать? Детские врачи заставляют меня броситься в окно! Мне страшно!

В: Вы им ответьте.

П: Что ответить?

В: Только после вас.

П: Только после вас?!

Эмоциональное состояние резко меняется – начинает громко смеяться. Сразу успокаивается. После этого случая, пока больной лечился в ДС, не было жалоб на императивные галлюцинации. Благодаря этой интервенции удалось избежать госпитализации, пациент не выпал из привычного социального окружения. Врач присоединяется: голоса не только не ставятся под сомнение, но и предлагается способ управления ими. Этот случай доказывает, что некоторые симптомы заболевания, несмотря на их «стаж» и психический статус больного, могут поддаваться психотерапевтической коррекции, то есть значение психологических механизмов у психиатрического пациента, явно недооценивается.

Заключение

Указанные подходы помогли справиться с трудностями при взаимодействии с больными, на преодолении которых рациональными методами ушло бы значительно больше времени или эффект оказался бы неудовлетворительным. Как видно из приведенных примеров, психотерапевтические приемы не только дают возможность пациентам получить необходимую психиатрическую помощь, но и удержать их в рамках отделения, чтобы эта помощь оказалась более эффективной. Таким образом, техники современного психоанализа способны решать чисто медицинские задачи, что делает их ценным инструментом в работе современного психиатра.

Литература

1. Кернберг О. Тяжелый личностные расстройства. Стратегии психотерапии / О.Кернбег. — М.: Независимая фирма « Класс», 2000. – 464 с.
2. Спотниц Х. Современный психоанализ шизофренического пациента: теория техники / Х. Спотниц. – СПб. : Вост.-Европ. и-т психоанализа, 2004. – 296 с.
3. Федоров Я.О. Командный фактор в организации работы психиатрического отделения / Я.О.Федоров // Вестник психотерапии, 2008, № 26 (31). – С.103-108
4. Ялом И. Дар психотерапии // И.Ялом. – М.: Эксмо, 2008. – 352 с.

Напечатано:

Федоров Я.О. Современный психоанализ в психиатрической практике / Вестник психотерапии, 2008, № 27 (32). – С.91-101

(Visited 315 times, 1 visits today)