Гиперандрогения и невынашивание беременности. Осложнения беременности и родов у женщин с гиперандрогенией

Читать еще:

Говоря об гиперандрогении, специалисты отмечают, что работая над этой проблемой они не имеют общих подходов, не пользуются общими классификациями.

Ошибочно считать, что гиперандрогения - патология современности. Картина Джузеппе де Риберы «Магдалена Вентура с мужем и сыном» (1631) свидетельствует, что симптомы гиперандрогении были известны давно не только врачам, но и художникам. В нашей стране гинекологи с должным вниманием к данной проблеме стали относиться только в последние десятилетия.

На сегодняшний день считается, что гиперандрогения - это болезнь возраста. Ее причинами являются научно-технический прогресс, стрессы, повышение психической активности, прогресс в лечении бесплодия (потомство рождается с теми же проблемами, что и у родителей).

Гиперандрогения является причиной 60-74% эндокринного бесплодия и 32% невынашивания беременности. Причем гиперандрогения надпочечникового генеза является фактором невынашивания у 30% пациенток с данной патологией, тогда как гиперандрогения яичникового генеза - у 12% пациенток, а смешанного - у 55% женщин.

Гиперплазия надпочечников

Разнообразие мутаций, гетеро- и гомозиготное носительство определяют степень дефицита ферментной системы и фенотипическую картину заболевания. У носителя одного патологического гена данная патология может не проявиться.

Она манифестирует при наличии дефектных генов в обоих аутосомных хромосомах 6-й пары хромосом. Понимание этого момента является чрезвычайно важным для того, чтобы ответить на вопрос: кому и когда нужно применять глюкокортикостероиды во время беременности. Вопросы применения кортикостероидов во время беременности чрезвычайно дискуссионный. Многие специалисты отрицают необходимость их назначения.

Гинекологи выделяют классическую форму врожденной гиперплазии (с потерей соли и простую вирилизирующую) и неклассическую (скрытую и стертую). Акушеры-гинекологи чаще всего встречаются со стертой и скрытой формами неклассической гиперандрогении. Общим для этих форм является избыточная продукция андрогенов, угнетение выработки гонадотропинов, нарушение роста и созревания фолликулов, проявляется в недостаточности лютеиновой фазы (НЛФ).

Стертая форма гиперандрогении проявляется в пубертатный период. Беременность, если такая наступает, как правило прерывается на 7-8-м, 20-24-й неделе беременности. Часто встречается замершая беременность. Гормоны (17-ОП, ДГЭА, ДГЭА-С) или нормальные, или повышены, гиперандрогения выявляется с помощью базальных проб. Как правило, наблюдаются высокие уровни прогестерона и низкие уровни эстрогенов.

УЗИ признаки гиперандрогении

Скрытая форма гиперандрогении - постпубертатная гиперандрогения. Эта форма не вызывает затруднений для диагностики. Надо отметить, что беременность у пациенток с постпубертатный гиперандрогенией может закончиться родами. У 90% больных фиксируется двухфазный менструальный цикл без выраженных признаков гирсутизма, метаболического синдрома, на УЗИ диагностируются мультикистозные яичники, которые разбросаны по всей ткани яичников, строма не увеличена, капсула яичников не уплотнена. При лабораторной диагностике возможно увеличение уровня прогестерона, пролактин, как правило, повышен.

Смешанная форма гиперандрогении очень напоминает яичниковую гиперандрогению. Невынашивание беременности наблюдается на фоне синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) у 50% беременных. Причиной такой гиперандрогении, как правило, является стресс. У таких женщин наблюдаются клинические и лабораторные признаки надпочечниковой гиперандрогении.

Говоря о гиперандрогении, необходимо четко представлять показания для определения уровня андрогенов и их метаболитов. Прежде всего такая необходимость возникает при нарушениях ОМЦ, синдроме потери плода, невынашивании беременности, бесплодии, признаках вирилизации.

Для выявления надпочечниковой гиперандрогении следует определять уровни ДГЭА, ДГЭА-С, 17-ОП. Для диагностики яичниковой гиперандрогении диагностический поиск следует проводить в направлении определения тестостерона (общего и свободного).

Подготовка к беременности при гиперандрогении

Подготовка к беременности при яичниковой форме гиперандрогении более проблемная. Эта форма остается предметом дискуссий и входит в повестку дня всех конгрессов, посвященных эндокринной гинекологии. На первом месте в алгоритме подготовки на сегодня остается редукционная диета, которая сохраняет приоритетность перед метформином, который продолжает входить в перечень препаратов для лечения склерополикистозных яичников. Следует обратить внимание на группу нестероидных антиандрогенов (флутамид).

Несмотря на разговоры о целесообразности использования флутамида следует учитывать отсутствие доказательной базы его использования у женщин. При назначении препаратов прогестерона данной категории больных никогда нельзя быть уверенными, что при нарушении ферментных систем введенный экзогенно прогестерон не будет причиной образования других стероидных гормонов.

В таких случаях нужно назначать гестагены, которые не повторяют формулу прогестерона, например дидрогестерон. Возможно применение КОК с антиандрогенным эффектом. С целью стимуляции овуляции назначают клостилбегит. Эффекты от оперативного лечения наблюдаются в течение двух лет у 64,7% прооперированных пациенток. Для профилактики рецидивов заболевания рекомендованы дидрогестерон или КОК с антиандрогенным эффектом.

Смешанная форма гиперандрогении очень часто всплывает там, где безуспешно лечат яичниковую форму гиперандрогении.

Пациентки с гиперандрогенией должны быть в поле зрения врача всю свою жизнь, так как входят в группу риска аденокарциномы матки, сахарного диабета, артериальной гипертензии.

Принципиальным остается вопрос тактики ведения пациенток с гиперандрогенией при беременности в контексте назначения дексаметазона. Теоретически решение о тактике лечения должно избираться в зависимости от пола плода и его генетических исследований. Однако определить дефект гена врожденной гиперплазии коры надпочечников на сегодня невозможно, поэтому лечение проводится глюкокортикостероидами с учетом возможного заболевания плода.

Принципы, принятые в мировой практике. Пренатальное лечение дексаметазоном проводят всем беременным, начиная с первых недель беременности, если: у матери или отца есть классический вариант врожденной гиперплазии коры надпочечников; в анамнезе рождение ребенка с такой патологией. Целью лечения является предотвращение маскулинизации половых органов девочки, которая является реальной угрозой, если у плода женского пола развивается врожденная гиперплазия.

В данном случае важно понимать, что не андрогены матери действуют на ребенка, а мутантный ген и собственные антигены плода. Если на этапе прегравидарной подготовки лечат мать, то на этапе самой беременности - плод. Следует отметить, что лечение осуществляется дексаметазоном, поскольку именно этот препарат способен проникать через плаценту и не вызывать пороков развития плода. Дексаметазон не подавляет гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси плода. Эффективность лечения контролируется определением 17-КС, 17-ОП у матери (снижение их уровня свидетельствует об адекватной супрессии надпочечников).

Тактика ведения беременности при гиперандрогении

I вариант - на ранних сроках беременности проводится биопсия хориона, кариотипирование (HLA, CYP21B, C4A, C4B).

II вариант - амниоцентез на 17-18-й неделе для определения 17-ОП, андростерона, тестостерона в околоплодных водах, биопсия хориона для определения пола плода.

III вариант - неинвазивные методы диагностики (определение плодовой ДНК в материнской плазме, УЗИ плода на 12-17-й неделе беременности с целью определения пола и размеров надпочечников).

Следует отметить, что таким пациенткам при беременности не показаны гестагены, поскольку уровень эндогенного прогестерона у них достаточный или высокий. Дидрогестерон показан беременным с яичниковой гиперандрогенией до 20 недель беременности, но не показан дексаметазон.

Существует точка зрения, что в случае назначения кортикостероидов плод начинает обеспечивать мать глюкокортикостероидами, что приводит к атрофии надпочечников и является причиной гибели плода при родах.

Таким образом, необходимо как можно раньше определить пол плода, лечение следует продолжать до конца беременности при наличии плода женского пола.

Патологическое состояние гормонального баланса в женском организме, при котором происходит избыточное производство мужских половых гормонов – андрогенов имеет название гиперандрогенией. Заболевание связано с нарушениями в работе эндокринной системы. Синдром гиперандрогении отмечают примерно у 5-7 % женщин, около 20 % из них не могут забеременеть или выносить ребенка.

В норме андрогены вырабатываются половыми органами в количестве, которое обеспечивает рост волосяного покрова на лобке и в области подмышек, формирование клитора, своевременное половое созревание и сексуальное влечение. Андрогены несут ответственность за нормальную работу печени и почек.

Активная выработка андрогенов происходит в подростковом возрасте, во время формирования вторичных половых признаков. В зрелом возрасте андрогены необходимы для укрепления костной ткани. Однако, чрезмерная выработка данных гормонов приводит к патологическим изменениям, которые значительно ухудшают качество жизни женщины. К наиболее плачевным результатам относятся и . В этих случаях необходимо лечение, которое будет способствовать нормализации гормонального фона.

Разновидности и причины синдрома

Процесс созревания андрогенов происходит в яичниках и надпочечниках. Нормальное количество вырабатываемого гормона и его правильное соотношение с эстрогенами обеспечивает необходимый для полноценного функционирования организма гормональный баланс.

В зависимости от происхождения патологии выделяют несколько ее форм:

• Гиперандрогения яичникового генеза – возникает при синдроме поликистозных яичников. Причина – нарушение работы системы гипоталамус-гипофиз. Нарушение носит наследственный характер.
• Гиперандрогения надпочечникового генеза вызвана нарушением работы коры надпочечников. Заболевание носит врожденный характер, а также может быть вызвано опухолями (болезнь Иценко-Кушинга). В этом случае первые месячные начинаются поздно, со скудными выделениями, а со временем могут и вовсе прекратиться. Другие характерные признаки – обилие угрей в области спины и груди, недоразвитие молочных желез, формирование фигуры по мужскому типу, увеличение клитора.

У ряда пациенток диагностируются гиперандрогения смешанного генеза. В этом случае в организме одновременно нарушено функционирование яичников и надпочечников. Данная патология вызвана гипоталамическими и нейроэндокринными нарушениями. Сбои в гормональном балансе усугубляются вегетативно-невротическими расстройствами. В ряде случаев диагностируется слабовыраженная гиперандрогения, при которой показатели андрогенов отвечают норме, а не обнаруживает наличие опухолей во внутренних органах.

Смешанная форма препятствует наступлению беременности и делает невозможным успешное вынашивание ребенка.

Учитывая степень превышения допустимого уровня андрогенов, выделяют абсолютную и относительную форму адреногенитального синдрома. В первом случае концентрация мужских гормонов превышает допустимые нормы. Относительная гиперандрогения диагностируется при допустимых показателях мужских гормонов. При этом отмечают повышенную чувствительность органов и желез женщины к их воздействию.

Подводя итог, можно выделить следующие главные причины данного синдрома:

• неправильная выработка особого фермента, синтезирующего андрогены, в результате чего происходит их чрезмерное накопление в организме;
• наличие опухолей надпочечников;
• заболевания и сбои в работе яичников, провоцирующие излишнюю выработку андрогенов;
• патологии щитовидной железы (гипотериоз), опухоли гипофиза;
• длительный прием стероидов во время профессиональных занятий силовыми видами спорта;
• ожирение в детском возрасте;
• генетическая предрасположенность.

При нарушениях работы яичников, увеличении коры надпочечников, гиперчувствительности клеток кожи к воздействию тестостерона, опухолях половых и щитовидных желез возможно развитие патологии и в детском возрасте.

Врожденная гиперандрогения иногда не позволяет с точностью установить пол родившегося ребенка. У девочки могут отмечаться большие половые губы, увеличенный до размеров пениса клитор. Внешний вид внутренних половых органов соответствует норме.

Одной из разновидностей адреногенитального синдрома является сольтеряющая форма. Заболевание носит наследственный характер и обычно выявляется в первые месяцы жизни ребенка. В результате неудовлетворительной работы надпочечников у девочек появляется рвота, диарея, судороги.

В старшем возрасте гиперандрогения вызывает избыточный рост волос по всему телу, задержку формирования молочных желез и появление первых месячных.

Клинические проявления

Симптомы могут варьировать от незначительных (избыточный рост волос на теле) до тяжелых (развитие вторичных мужских половых признаков).

Клинические проявления гиперандрогении у женщин в виде акне и оволосения по мужскому типу

Главными проявлениями патологических нарушений являются:

• акне – возникает при повышенной жирности кожи, которая приводит к закупорке и воспалениям сальных желез;
• себорея волосистой кожи головы;
• гирсутизм – появление сильного оволосения в местах нетипичных для женщин (лице, груди, животе, ягодицах);
• истончение и выпадение волос на голове, появление залысин;
• усиленный рост мышц, формирование мускулатуры по мужскому типу;
• огрубление тембра голоса;
• , скудость выделений, иногда полное прекращение менструаций;
• повышенное половое влечение.

Происходящие сбои в гормональном балансе становятся причиной развития сахарного диабета, появления лишнего веса, нарушений липидного обмена. Женщины становятся очень восприимчивы к различным инфекционным заболеваниям. У них нередко развиваются депрессии, хроническая усталость, повышенная раздражительность и общая слабость.

Одним из наиболее тяжелых последствий гиперандрогении является вирилизация или вирильный синдром. Так называют патологию развития женского организма, при которой он приобретает ярко выраженные мужские признаки. Вирилизация относится к редким отклонениям, ее диагностируют только у одной пациентки из 100, у которых отмечают чрезмерный рост волос на теле.

У женщины формируется мужская фигура с усиленным ростом мышц, полностью прекращаются месячные, значительно увеличивается размеры клитора. Очень часто подобные признаки развиваются у женщин, которые бесконтрольно принимают стероиды для повышения выносливости и физической силы при занятиях спортом.

Постановка диагноза

Диагностика патологического состояния включает внешний и гинекологический осмотр пациентки, анализ ее жалоб на общее самочувствие. Обращают внимание на длительность менструального цикла, локализацию избыточного оволосения, индекс массы тела, внешний вид половых органов.

Какие анализы нужно сдать для определения уровня андрогенов?

Врачи (гинеколог, эндокринолог, генетик) назначают следующие исследования:

• определение уровня тестостерона, фолликулярного гормона, пролактина, эстрадиола в крови и кортизола в моче;
• пробы с дексеметазоном для определения причины развития синдрома;
• УЗИ яичников и надпочечников;
• КТ гипофиза;
• исследования уровня глюкозы, инсулина, холестерина.

УЗИ органов малого таза позволит определить возможное наличие . Проведение анализов необходимо для установки разновидности заболевания.

Материалы для исследований берут в утренние часы, до приема пищи. Поскольку гормональный фон отличается нестабильностью, для точного диагностирования берут три пробы с перерывами не менее получаса. Желательно сдавать анализы во второй половине менструального цикла, ближе к предполагаемому началу месячных.

Принципы терапии

Лечение гиперандрогении должно быть комплексным и, в первую очередь, направлено на устранение проблем и заболеваний, которые выступают провоцирующими факторами. В перечень таких болезней входят патологии щитовидной железы, синдром поликистозных яичников, адреногенитальный синдром.

Выбор методов лечения зависит от формы патологии и цели, которую преследует терапия (борьба с гирсутизмом, восстановление репродуктивной функции, сохранение беременности при угрозе выкидыша).

Главные лечебные меры включают:

• медикаментозную терапию;
• хирургическое вмешательство;
• использование средств народной медицины;
• нормализацию питания и физические нагрузки.

Консервативная терапия

Применяется для снижения количества вырабатываемых мужских гормонов и для блокировки процессов, которые способствуют их чрезмерной активности. Наличие опухолей в половых органах, вызывающее яичниковую гиперандрогению, устраняется при помощи хирургического вмешательства.

Если в ближайшее время женщина не планирует беременность, но страдает от угревой сыпи и чрезмерного количества волос на теле, для избавления от данных симптомов назначают с антиандрогенным действием (например, Диане 35).

Подобные препараты не только устраняют неприятные внешние признаки, но и способствуют нормализации менструального цикла. Для косметического эффекта назначают противовоспалительные мази, которые уменьшают выработку кожного сала.

При наличии противопоказаний к применению контрацептивов для лечения применяют Спиронолактон. Его назначают при тяжелом протекании предменструального синдрома и при поликистозных яичниках. Препарат успешно лечит угревую сыпь и избыточный рост волос.

Аналоговым препаратом является Верошпирон. Его главным действующим веществом также является спиронолактон. Прием Верошпирона крайне нежелателен без согласования с врачом длительности использования и необходимой дозировки.

Если гипреандрогения вызвана отсутствием фермента, превращающего андрогены в глюкокортикоиды, показаны средства, которые нормализуют данный процесс. Большой эффективностью обладает препарат Метипред. Формы его выпуска – таблетки и порошки для инъекций. Средство противопоказано при наличии инфекционных и вирусных заболеваний, туберкулеза, сердечной недостаточности. Длительность курса лечения и дозировку определяет врач.

Препараты применяемые для лечения гиперандрогении

Одним из успешных методов консервативного лечения является низкокалорийная диета. Она необходима для избавления от лишнего веса, который нередко осложняет течение заболевания и приносит женщине дополнительный психологический дискомфорт.

Общее количество калорий, употребляемых ежедневно, не должен превышать 2000. В этом случае, при достаточной физической активности, количество потребляемых калорий будет ниже расходуемых, что и приведет к постепенному снижению веса.

Диета, показанная при гиперандрогении, предусматривает исключение из рациона жирной, соленой и острой пищи, а также алкоголя, соусов и жирных подлив.

Соблюдение принципов правильного питания подкрепляется регулярными занятиями спортом. Полезны бег, аэробика, плавание, активные игры на свежем воздухе.

Борьбу с гирсутизмом проводят, используя различные косметические процедуры: удаление при помощи воска, депиляция, устранение нежелательных волос лазером.

Применение народной медицины

Лечение народными средствами вполне применимо в комплексе медикаментозной терапии, но не является полноценной заменой традиционным способам.

Популярные рецепты:

1. Травы донника, шалфея, лабазника и спорыша в равных долях смешивают, заливают 200 мл воды, держат на водяной бане в течение 20 минут и процеживают. К полученному отвару добавляют 1,5 мл настойки родиолы розовой. Принимают отвар по трети стакана несколько раз в день до приема пищи.
2. 2 столовые ложки измельченной череды, 1 ложку тысячелистника и пустырника заливают кипятком, настаивают примерно час, процеживают. Принимают по половине стакана натощак утром и перед сном.
3. Несколько столовых ложек сухих листьев крапивы заливают стаканом воды, настаивают в закрытой посудине, процеживают. Принимают несколько раз в день по столовой ложке.
4. Плоды шиповника, черной смородины заливают кипятком, настаивают около часа. Затем добавляют немного меда. Полученный коктейль пьют несколько раз в сутки после еды.

Среди наиболее распространенных народных средств в борьбе с заболеваниями гинекологической сферы – боровая матка. Ее используют совместно с другими лечебными средствами в виде отвара или настойки.

1. 100 г боровой матки залить 500 мл водки и настаивать в течение 2 недель. Настойку принимать по 0,5 чайной ложки три раза в день.
2. 2 столовые ложки боровой матки залить стаканом кипятка, настаивать около часа. Пить небольшими порциями в течение дня.
3. 100 г зеленых очищенных орехов и боровой матки смешать с 800 г сахара, добавить такое же количество водки. Бутылку со смесью поставить в темное место на 14 дней. После процеживания принимать по чайной ложке за полчаса до принятия пищи.

Для уменьшения количества производимых андрогенов используют мяту. На ее основе готовят настойки и чаи. Для большей эффективности к мяте можно добавить расторопшу. Нормализует женский гормональный баланс регулярный прием зеленого чая.

Как лечить проблему при помощи лечебных трав и сочетать этот метод с другими видами лечения, всегда подскажет лечащий врач. Заниматься самолечением недопустимо!

Гиперандрогения и бесплодие

Избыток производимых андрогенов нередко становится препятствием для желанной беременности.

Как забеременеть при помощи медикаментозной терапии и насколько это реально?

Лечение бесплодия в этом случае направлено на использование препаратов, стимулирующих выход яйцеклетки из яичников. Примером такого лекарственного средства может быть Кломифен.

Одним из наиболее эффективных препаратов, используемых для стимуляции овуляции и нормализации менструального цикла, является Дюфастон. После наступления беременности прием препарата продолжают, чтобы предотвратить выкидыш и нормализовать развитие беременности.

Если стимуляция оказывается неэффективной, врачи советуют прибегнуть к хирургическому лечению. Современная медицина широко применяет метод . Во время проведения этой процедуры производят иссечение яичников, чтобы помочь «выходу» зрелой яйцеклетки. Вероятность забеременеть после лапароскопии тем выше, чем меньше времени проходит со дня операции. Максимальная способность к зачатию отмечается в первые три месяца.

Но и после успешного зачатия наличие гиперандрогении может воспрепятствовать успешному вынашиванию ребенка. Избыток мужских гормонов часто приводит к тому, что плодное яйцо не может удержаться в матке. Вероятность выкидыша сохраняется высокой.

Опасные недели беременности при гиперандрогении – это период до 12-й недели и после 19-й. В первом случае гормоны вырабатываются плацентой, а после 19-й недели они могут продуцироваться самим плодом.

Для сохранения беременности пациентке назначают Дексаметазон (метипред). Он способствует снижению уровня андрогена. Дозировку препарата подбирает исключительно врач!

Многие будущие мамы очень боятся побочных эффектов препарата и опасаются, что он может нанести вред еще не родившемуся малышу. Многолетний опыт применения данного препарата доказывает его безопасность, как для развития будущего ребенка, так и для протекания самих родов.

В большинстве случаев, чтобы избежать риска выкидыша врачи советуют сначала пройти полный курс лечения, а уже затем планировать беременность. Если женщине не удается зачать ребенка, возможно проведение .

Профилактика

Каких-либо специфических мер профилактики гиперандрогении не существует, поскольку данный синдром развивается на гормональном уровне.

К общим профилактическим мерам относят:

• рациональное питание, включающее в меню продукты, богатые клетчаткой, контроль веса;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• регулярное посещение гинеколога;
• прием лекарственных препаратов и противозачаточных средств только после рекомендации врача;
• своевременное лечение патологий щитовидной железы, заболеваний печени и надпочечников.

Гиперандрогения – это не только проблемы с кожей, волосами и менструальным циклом. Это общее заболевание организма, которое не позволяет женщине вести качественный образ жизни и зачастую лишает ее радостей материнства. Современные методы диагностики и лечения позволяют вовремя выявить патологию и успешно устранять ее проявления.

Повышенный уровень мужских половых гормонов (гиперандрогения) может сопутствовать нормально протекающей беременности. Это ничем не грозит будущей маме. Другое дело, если андрогенов было много еще до зачатия. Болезни, сопровождающиеся этим состоянием, часто вызывают как бесплодие, так и невынашивание. О том, как женщине с повышенным уровнем андрогенов подготовиться к зачатию, выносить и родить здорового малыша, я расскажу в данной статье.

Причины гиперандрогении у женщин

В организме женщины мужские половые гормоны (андрогены) присутствуют в норме. Они вырабатываются в коре надпочечников, яичниках (здесь из них синтезируются эстрогены) и жировой ткани. Однако уровень мужских половых гормонов в некоторых ситуациях может быть повышен. Причиной повышения уровня андрогенов могут быть:

• продуцирующие андрогены опухоли яичников и надпочечников;
• синдром поликистозных яичников (СПКЯ) ;
• врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) или адреногенитальный синдром ;
• эндокринные заболевания (патология щитовидной железы , аденомы гипофиза , болезнь Иценко-Кушинга и пр.);
• ожирение, метаболический синдром, сахарный диабет 2-го типа, инсулинорезистентность;
• нервная анорексия;
• шизофрения.

Оказывается, у женщин с СПКЯ и ожирением часто повышается уровень гомоцистеина - аминокислоты, которая является продуктом распада метионина, поступающего к нам с белковой пищей: мясом, рыбой, молоком, яйцами.

Повышенный уровень гомоцистеина в крови (гипергомоцистеинемия, ГГЦ) из-за нарушения обмена фолатов (фолиевой кислоты ) причастен к формированию дефектов нервной трубки (ДНТ) плода: анэнцефалии и незаращения костномозгового канала. Доказано, что ГГЦ вызывает привычное невынашивание беременности (более 3-х выкидышей) на различных сроках (от 5-6 до 28 недель).

Лечение и подготовка к зачатию при гиперандрогении

Самым дискутабельным при выборе лечения гиперандрогении является вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов (дексаметазона, преднизолона) при подготовке к беременности. Раньше гормоны назначали всем женщинам с гиперандрогенией. Сегодня тактика радикально изменилась. Глюкокортикоиды рекомендуют лишь пациенткам с ВДКН, ведь их не хватает из-за врожденного дефицита фермента. Гормональная терапия проводится как до, так и после зачатия.

При СПКЯ глюкокортикоиды не назначают! Перечислю основные принципы терапии этого заболевания и подготовки к беременности:

1. диета, физическая активность и снижение веса; при снижении веса на 10% менструальный цикл восстанавливается у каждой третьей пациентки;
2. повышение чувствительности тканей к инсулину и нормализация липидного обмена; достигается назначением препарата Метформин; результатом лечения может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляций, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении;
3. снижение уровня андрогенов в яичниках и надпочечниках; для этого применяются оральные контрацептивы (ОК) с антиандрогеном дроспиренолом (джес, ярина); вызывают не прибавку, а, наоборот, снижение веса; на отмене возможно наступление беременности;
4. уменьшение уровня гомоцистеина; с этой целью назначается фолиевая кислота или ОК, содержащие ее активную форму – метафолин (Джес+, Ярина+); метафолин в дозе 113 мкг/сут снижает уровень гомоцистеина в плазме на 15%;
5. стимуляция овуляции клостилбегитом или подготовка к ЭКО (при необходимости).

Важно: в программу ЭКО не берут женщин с ожирением (ИМТ более 30) из-за высокого шанса развития осложнений, в первую очередь, гиперстимуляции.

К оперативному лечению СПКЯ в настоящее время подходят очень взвешенно: клиновидная резекция яичников не применяется из-за возможного снижения овариального резерва; при необходимости выполняется дриллинг яичников (просверливание небольших отверстий).

Гиперандрогения при беременности

Избыток андрогенов во время беременности не приводит к вирилизации (появлению мужских признаков) ни у самой беременной, ни у плода, так как в плаценте андрогены нейтрализуются - преобразуются в эстрогены.

В то же время следует помнить, что сопутствующие гиперандрогении нарушения жирового обмена способны навредить и маме, и малышу. А так как гиперандрогения сопровождается не только бесплодием, но и невынашиванием, грамотная подготовка к беременности таких пациенток очень важна. Если женщина с СПКЯ забеременела без предварительного снижения веса, нормализации уровня андрогенов и стабилизации липидного обмена, во время беременности ей грозят следующие осложнения:

• выкидыш,
• гестационный сахарный диабет,
• артериальная гипертензия ,
• преэклампсии,
• задержка внутриутробного развития плода,
• несостоятельность шейки матки из-за ее структурных изменений,
• преждевременные роды.

При повышенном уровне гомоцистеина также могут возникнуть: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и привычное невынашивание беременности.

Сегодня установлено, что выраженный избыток андрогенов у беременной может программировать у плода женского пола избыточную выработку ЛГ, яичниковую и надпочечниковую гиперандрогению, аменорею и инсулин-резистентность. Новорожденные дети пациенток с СПКЯ чаще поступают в отделения интенсивной терапии.

Таким образом, повышенный уровень мужских половых гормонов у женщины проявляется не только усиками и прыщами. Это лишь верхушка айсберга. В его основании – дисбаланс жирового обмена и гормональные нарушения, способные вызвать бесплодие и невынашивание беременности, а также другие опасные осложнения беременности. Чтобы избежать нежелательных последствий гиперандрогении, к беременности необходимо тщательно готовиться и наблюдаться на протяжении всех 9 месяцев.

Важно: если вы беременны и, прочитав эту статью, решили сдать анализ на андрогены, не торопитесь бежать в лабораторию. Ведь уровень мужских гормонов у будущей мамы может быть повышен и в норме, так как, кроме яичников и надпочечников, тестостерон в организме беременной синтезируют плацента и надпочечники плода. Поэтому если до зачатия у вас не выявляли гиперандрогению, то и сейчас не стоит переживать – это не ваша проблема!

Счастливого материнства!

Всегда с вами, Панкова Ольга

Статьи

Возможна ли беременность при гиперандрогении? Если – да, то какое влияние болезнь оказывает на плод? Основные риски и опасности, а также эффективные способы лечения гиперандрогении у беременных рассмотрим в статье.

Гиперандрогения – что это такое?

Гиперандрогения это патологический процесс, в результате которого в женском организме резко возрастает количество мужских гормонов (андрогенов, дигидротестостерона). Всё это приводит к серьёзным нарушениям в организме женщины. В начале заболевания уровень андрогенов может быть в норме, однако процесс запущен и негативные процессы уже происходят. Прежде всего, нарушается сама структура яичников, дисбаланс между женскими и мужскими гормонами усиливается, что нередко приводит к и гиперэстрогенемии (на фоне этого заболевания «расцветает» рак шейки матки).

Гиперандрогения, выявленная у женщин при беременности, является серьёзной преградой, способной разбить мечты беременной о счастливом материнстве. Но не стоит отчаиваться, ведь оплодотворение произошло (что уже редкость при гиперандрогении), а это значит, что доктора приложат все усилия, чтобы женщина благополучно прошла через это непростой период, и результатом был здоровенький малыш на руках у любящей матери.

Проявление болезни

Гиперандрогения у беременных внешне проявляется так же, как и у всех остальных женщин (за исключением нерегулярного месячного цикла, и связанного с этим бесплодия). Проявления заболевания можно заметить невооруженным взглядом, что уже должно насторожить будущую мамочку. Следующие симптомы должны привлечь внимание беременной и незамедлительно заставить её обратиться к своему доктору:

• гирсутизм – оволосение, волосы растут на лице, груди, животе, ягодицах;
• барифония – тембр голоса понижается;
• акне – угри на лице и коже в большом количестве;
• себорея – сальные железы усиливают свою работу, подкожный жир выделяется в больших количествах;
• алопеция – облысение или возникновение залысин на голове;
• маскулинизация – тело приобретает мужские формы, бёдра сужаются, плечевой пояс расширяется.

Нередко внезапно проявившийся второго типа является одним из симптомов гиперандрогении.

Разновидности гиперандрогении

Существует несколько клинических форм гиперандрогении:

• яичниковая – страдают яичники (кисты, опухоли);
• надпочечниковая – опухоли поражают надпочечники;
• смешанная – две формы развились одновременно;
• центральная – страдает гипофиз и гипоталамус;
• периферическая – встречается при сахарном диабете.

Из всех перечисленных разновидностей наиболее часто встречаются три формы: яичниковая, надпочечниковая и смешанная.

Возможные риски при беременности

Гиперандрогения при беременности очень часто становится причиной невынашивания или же замирания плода. На ранних сроках беременность прерывается по причине дисбаланса, между мужскими и женскими гормонами. Желтое тело изо всех сил пытается выделить необходимое для сохранения беременности количество прогестерона, но из-за преобладания андрогенов плодное яйцо не в силах удержаться в матке, происходит его отторжение. Наиболее опасный период выкидыша по этой причине – до 12 недели беременности.

Симптомы выкидыша на этом сроке:

• тянущие боли в нижней части живота;
• выделения с кровью;
• ноющие боли в области поясницы;
• признаки токсикоза пропадают;
• молочные железы «стухают».

Начиная с 13-й недели беременности, прогестерон и эстроген продуцируется плацентой, теперь вплоть до 18 недели риски самопроизвольных выкидышей снижаются. Новых рисков невынашивания следует ожидать с наступлением 19-й недели, ведь к этому времени плод развился настолько, что самостоятельно начинает продуцировать гормоны. Включаются в работу надпочечники плода, продуцируемые ими андрогены, в частности тестостерон, могут сыграть свою роль, подвергнув серьёзной опасности плод.

Избыток тестостерона может спровоцировать истмико-цервикальную недостаточность шейки матки, при этом матка не способна удержать в себе растущий плод, что часто приводит к потере ребенка. На последних сроках к преждевременным родам приводит несвоевременное отхождение плодных вод.

Диагностика и лечение гиперандрогении

Своевременная диагностика позволит вовремя подобрать и назначить эффективное лечение и лучше, если проблема была обнаружена еще до беременности. Однако бывают случаи, когда гиперандрогения и беременность идут рука об руку. Задача доктора – вовремя диагностировать заболевание. Для этого проводятся различные биохимические анализы крови и мочи, гормональные исследования, УЗИ-диагностика.

Если после всех манипуляций диагноз подтвердился, терапия будет направлена на снижение количества андрогенов в организме беременной. В зависимости от разновидности гиперандрогении, могут назначаться, как таблетированные препараты, так и инъекционные. Если заболевание находится на ранней стадии и андрогены не превышают допустимую норму, то лечение будет производиться оральными контрацептивами в таблетках. Самостоятельно подбирать такой препарат не стоит, так как для каждого из них имеется ряд противопоказаний:

• беременность;
• грудное вскармливание;
• при эндометриозе;
• всевозможные тромбозы;
• ангиопатия при сахарном диабете;
• при наличии синдрома диабетической стопы;
• имеющиеся опухоли и новообразования;
• печеночные патологии разного рода.

В процессе лечения могут использоваться кортикостероиды, ингибиторы, а также косметические процедуры, которые назначают после консультаций со специалистом.

Более полную информацию о заболевании гиперандрогения при беременности, а также способах лечения вы можете почерпнуть, просмотрев наш видеоматериал. Опытные специалисты поделятся своими наблюдениями и знаниями в этой области, а также дадут шанс каждой беременной женщине с подобным диагнозом стать матерью.

Т.С. КАЧАЛИНА
Кафедра акушерства и гинекологии (зав. - проф. Т.С. Качалина) Нижегородской государственной медицинской академии

Hyperandrogeny and miscarriage

T.S. KACHALINA

В статье представлены патогенез и клинические особенности различных форм синдрома гиперандрогении, ведущим проявлением которого являются серьезные нарушения функции репродуктивной системы женщины (бесплодие, невынашивание беременности). Указаны мероприятия по подготовке пациенток к наступлению беременности и тактика ее ведения при различных формах гиперандрогении. Подчеркнуто, что предпочтительным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утро-жестан (фирма "Fic Medical").

The paper deals with the pathogenesis and clinical features of different forms of hyperandrogeny whose leading manifestation is severe female reproductive dysfunction (infertility, miscarriage). It shows measures for preparation of females for the occurrence of pregnancy and its management policy in different forms of hyperandrogeny. Emphasis is laid on the fact that utrogestan («Fiс Medical») is the drug of choice for gestagenic support during pregnancy.

Гиперандрогения или гиперандрогенемия - это повышенный уровень мужских половых гормонов в крови женщины. Андрогены - стероидные соединения с андрогенной и метаболической активностью, к ним относятся дегидроэпиандростерон и его сульфат, андростендион, андростендиол, тестостерон и 5α-дигидротестостерон. Исходным соединением для биосинтеза андрогенов, как и всех стероидных гормонов, служит стероидный спирт холестерин (холе-стерол), который поступает в организм человека с продуктами животного происхождения или синтезируется в печени. Источником андрогенов в организме женщины являются яичники (клетки внутренней теки и стромы) и сетчатая зона коры надпочечников. Основные андрогены яичников - тестостерон (7) и андростендион (А), надпочечников - дегидроэпиандростерон. Кроме того, андрогены у женщины образуются в результате периферического метаболизма стероидов в коже, печени, мышцах, аденоцитах.

Периферическое взаимопревращение яичниковых и надпочечниковых андрогенов ведет к трансформации низкоактивных андрогенов в более активные: из ДЭА (дегидроэпиандростерон) и ДЭА-С (дегидроэпиандростерона сульфата) в андростендион и в конечном итоге в тестостерон и дегидротестостерон (схема 1).

Одна часть тестостерона образуется в результате яичникового и надпочечникового синтеза, другая - в результате периферического превращения его предшественников (см. схему ]).

Синдром гиперандрогении характеризуется появлением у женщины под действием андрогенов признаков, характерных для мужчин. Он проявляется в следующих симптомах:

• рост волос на лице и теле по мужскому типу;
• появление на коже акне;
• выпадение волос на голове (алопеция);
• снижение тембра голоса (барифония);
• изменение телосложения (маскулинизация) с расширением плечевого пояса и сужением объема бедер;
• гипертрофия клитора (клиторомегалия) - крайняя степень маскулинизации.

Как правило, симптомы андрогенизации возникают и прогрессируют на фоне дефеминизации, которая проявляется аменореей, бесплодием, атрофией молочных желез.

Однако следует помнить, что выраженность симптомов маскулинизации далеко не всегда отражает степень гиперандрогении, так как биологический эффект действия гормона зависит не только от концентрации связанной или свободной его формы, а и от активности 5α-редуктазы, лимитирующей скорость превращения тестостерона в его биологически активную форму - дигидротестостерон, от количества андрогенных рецепторов в клетках-мишенях.

Гиперандрогения (схема 2) может быть истинной, что подтверждается повышением уровня андрогенов в биохимических жидкостях, а может быть транспортной, связанной со снижением секс-стероидсвязывающего глобулина (СССГ); рецепторной, обусловленной увеличением количества андрогенных рецепторов в тканях-мишенях и ятрогенной (на фоне приема анаболических стероидов, препаратов андрогенных гормонов).

Схема 1.
Образование тестостерона.

В свою очередь истинная гиперандрогения может быть яичникового или надпочечникового происхождения и иметь функциональный или опухолевый генез. В многочисленных исследованиях установлено, что гиперандрогения приводит к серьезным дефектам функционального состояния репродуктивной системы женщины. Так, 50-70% случаев аномалий менструального цикла, 60-74% эндокринного бесплодия и 21-32% невынашивания беременности связаны с нарушением секреции и метаболизма мужских половых гормонов. Велик удельный вес гиперандрогении и в структуре причин привычного невынашивания беременности .

Следует особо отметить, что для невынашивания характерны стертые, неклассические формы гиперандрогении, которые представляют большую сложность в выявлении основного источника избытка андрогенов и в определении тактики ведения пациенток .

Гиперандрогения надпочечникового генеза, ее стертые формы (неклассические, стертые формы адре-ногенитального синдрома - АГС) являются ведущим фактором невынашивания у 30% женщин с гиперандрогенией. Эти состояния связаны с врожденным дефектом фермента 21-гидроксилазы, что нарушает синтез гормонов в коре надпочечников и приводит к функциональной гиперандрогении. На надпочечниковый источник андрогенов указывает высокий уровень в крови 17α -гидроксипрогестерона (17α -ГОП) и де-гидроэпиандростерона сульфата (ДЭА-С).

Известно, что андрогены выделяются с мочой в виде метаболитов, объединенных в группу 17-кето-стероидов (17-КС). По их уровню можно лишь косвенно судить о выраженности гиперандрогении, но не об источнике.

У пациенток с привычным невынашиванием беременности на фоне надпочечниковой формы гиперандрогении вне беременности имеет место повышение уровня 17α -ГОП, ДЭА в крови, 17-КС в моче. Проба с дексаметазоном приводит к значительному снижению содержания этих гормонов.

Клинические признаки вирилизации у этих женщин выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, у 24% - вторичное бесплодие. Особо следует отметить, что клиническим маркером надпочечниковой гиперандрогении является неразвивающаяся беременность.

Гиперандрогения яичникового генеза (СПКЯ - синдром поликистозных яичников) составляет 12-14% среди причин невынашивания беременности, связанных с гиперандрогенией. Как известно, клиническая картина данной патологии достаточно яркая и проявляется наличием нерегулярных менструаций, бесплодием, гирсутизмом. Беременность наступает после успешного лечения стерильности. Почти у 50% пациенток с СПКЯ отмечаются ожирение, гиперинсулинемия и инсулинорезистентность. Более чем у 75% больных с данной патологией при УЗИ отмечается увеличение яичников с характерной эхоскопической картиной (гиперплазия стромы, наличие более 8 атретических фолликулов диаметром от 5 до 10 мм, расположенных по периферии под утолщенной капсулой). Характерными гормональными параметрами являются высокая концентрация ЛГ, повышение индекса ЛГ/ФСГ, повышение уровня яичниковых андрогенов.

Схема 2.
Формы гиперандрогении.

Смешанная форма гиперандрогении составляет 57- 58% случаев в группе женщин с гиперандрогенией и привычным невынашиванием беременности. Клиническая картина включает симптомы, характерные для пациенток с надпочечниковой и яичниковой формами гиперандрогении.

Характерными гормональными критериями являются выраженное повышение уровня ДЭА (дегидроэпиандростерон) в крови и умеренная транзиторная гиперпролактинемия. Секреция 17α-ГОП и экскреция 17-КС с мочой незначительно превышают физиологические показатели.

Применение пробы с дексаметазоном и хориони-ческим гонадотропином позволяет выявить смешанный характер гиперандрогении, а именно: тенденцию к росту уровня 17-КС, достоверное увеличение содержания Т и 17α-ГОП после стимуляции хорионическим гонадотропином на фоне приема дексаметазона.

Необходимо подчеркнуть, что проблему привычного невынашивания беременности, в том числе связанную с гиперандрогенией, нельзя решить во время беременности. До ее наступления необходимо установить основной источник гиперпродукции мужских половых гормонов, провести патогенетическую терапию выявленных нарушений, а затем с ранних сроков гестации до родоразрешения осуществлять строгий динамический контроль с соответствующей коррекцией имеющихся нарушений.

Подготовка к беременности пациенток с надпочечниковой формой гиперандрогении. При установлении диагноза стертой формы АГС назначается дексаметазон в дозе от 0,125 мг до 0,5 мг под контролем за уровнем 17-КС в моче и ДЭА (дегидроэпиандростерона) в крови. Одновременно с назначением дексаметазона целесообразна метаболическая терапия с фолиевой кислотой. В отсутствие наступления беременности в течение 3 мес рекомендуется на фоне приема дексаметазона проведение индукции овуляции клос-тилбегитом.

Подготовка к беременности пациенток с яичниковой формой гиперандрогении. Подготовка пациенток с данной патологией к беременности заключается по существу в лечении у них бесплодия, что осуществляется в несколько этапов. Так, при наличии метаболического синдрома и СПКЯ терапию следует начинать с мероприятий по снижению массы тела и преодолению инсулинорезистентности (метформин 1000-1500 мг/сут).

Из средств, оказывающих антиандрогенное действие, целесообразно назначить диане-35, а также прогестины без андрогенной активности (дезогестрел, гестодин). Учитывая смешанный характер гиперандрогении, на следующем этапе назначают дексамета-зон по 0,5 мг в течение 3 мес.

В отсутствие беременности решается вопрос об индукции овуляции клостилбегитом. При повышенном уровне пролактина в схему индукции овуляции включается парлодел с 10-го по 14-й день цикла в дозе 2,5 мг 2 раза в день.

Если беременность не наступила, вопрос решается индивидуально в пользу или назначения прямых индукторов овуляции, или хирургического вмешательства на яичниках, или ЭКО.

Тактика ведения беременности при надпочечниковой форме гиперандрогении. Учитывая врожденный характер стертой формы АГС (адреногенитальный синдром), лечение дексаметазоном в индивидуально подобранной дозе, которая, как правило, не превышает 0,5 мг, проводят в течение всей беременности. Даже при снижении уровня 17-КС в моче прием дексаметазона прекращать не следует, нужно лишь снизить его дозу. Особое внимание следует уделять беременной в сроках 13, 24 и 28 нед, когда в эндокринных органах плода начинается активная продукция гормонов, что может сопровождаться повышенной экскрецией андрогенов.

На 3-4-й день после родов дозу постепенно снижают и прекращают прием дексаметазона на 7-8-й день после родов. Назначение препаратов прогестеронового ряда при гиперандрогении надпочечникового генеза нецелесообразно, так как у пациенток, как правило, наблюдается гиперандрогенемия.

У 2 /з беременных с АГС имеет место истмико-цервикальная недостаточность, которая в ряде случаев корригируется хирургическим путем. В процессе гестации необходимы контроль за состоянием плода, профилактика фетоплацентарной недостаточности (ФПН). Учитывая, что пациентки с АГС могут передать АГС плоду, необходима пренатальная диагностика.

В 17-18 нед беременности проводят исследование крови матери для определения 17α -ГОП. При повышенном уровне гормона в крови определяют концентрацию его в амниотической жидкости. Если содержание 17α -ГОП в амниотической жидкости повышено, диагностируют АГС у плода. К сожалению, по уровню 17α -ГОП невозможно определить степень тяжести АГС (легкая или сольтеряющая тяжелая форма).

Вопрос о сохранении беременности в данной ситуации решают родители.

Тактика ведения беременности при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении. С установления факта беременности следует определять в динамике в крови концентрацию ХГ (хорионический гонадотропин), Е 2 (эстрадиол), П (прогестерон), ДЭА (де-гидроэпиандростерон), в моче - 17-КС для подбора корригирующей гормональной терапии.

Лечение дексаметазоном необходимо проводить с момента установления беременности для уменьшения сочетанного действия андрогенов на развитие эмбриона. Гиперандрогения в значительно большей степени нарушает его состояние, чем та доза глюко-кортикоидов, которая рекомендуется для применения (0,5 мг). Назначение его проводится под контролем за уровнем 17-КС в моче.

При яичниковой форме гиперандрогении лечение дексаметазоном чаще прекращают в 16-18 нед беременности, при смешанной форме продолжают до 35-36 нед. Однако при наличии симптомов угрозы прерывания беременности терапия глюкокортикоидами должна быть продолжена.

При сниженном уровне ХГ целесообразно введение поддерживающих доз ХГ. При нормальном содержании П лечение гестагенами не показано. При сниженных уровнях П и при относительной гиперэстрогенемии (Е 2 /П>1,5) показано назначение гестагенов .

Препаратом выбора, единственным средством для гестагенной поддержки при беременности на фоне гиперандрогении является утрожестан (фирма "Fiс Medical").

Утрожестан представляет собой натуральный микронизированный (т.е. в микрогранулах) прогестерон, выпускающийся в виде капсул для перорального и интравагинального применения. При интравагинальном введении препарата абсорбция микронизированного прогестерона происходит быстро, и высокий уровень прогестерона в плазме наблюдается уже через 1 ч после введения капсулы.

Утрожестан в отличие от синтетических аналогов имеет выгодные преимущества: не обладает антигонадотропной активностью, не влияет на липидный профиль, артериальное давление, метаболизм углеводов; благодаря выраженному антиальдостероновому эффекту не вызывает задержку жидкости в организме, а входящий в его состав микронизированный прогестерон полностью идентичен натуральному, что обеспечивает практически полное отсутствие побочных эффектов. Физиологическое действие утрожестана обусловлено сохранением в молекуле первых двух колец с наличием между этими кольцами двойной связи между 4-м и 5-м атомами углерода. Это обеспечивает его антиандрогенный эффект за счет блокирующего влияния на активность фермента 5α -редук-тазы. Все это оказывает положительное воздействие на течение беременности. Следует отметить, что синтетические прогестины не способны блокировать активность 5α -редуктазы, поэтому во время беременности не применяются. Обычная доза утрожестана составляет 200-300 мг/сут, при этом может быть использован любой из двух путей введения препарата. Для купирования симптомов угрозы прерывания беременности более эффективным является сочетание интравагинального введения утрожестана с приемом его внутрь. При привычном невынашивании беременности препарат может назначаться до 20 нед беременности.

У пациенток с сочетанной формой гиперандрогении нередко отмечается истмико-цервикальная недостаточность, требующая хирургической коррекции. С первых недель беременности необходима профилактика плацентарной недостаточности и возможной активации бактериально-вирусной инфекции.

Итак, рациональная подготовка к беременности, тщательный контроль за течением гестационного процесса с проведением корригирующей патогенетической терапии способствуют благополучному завершению беременности в 76-78% случаев при яичниковой и смешанной формах гиперандрогении и у 92% пациенток с избыточной продукцией мужских половых гормонов надпочечникового генеза.

ЛИТЕРАТУРА
1. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. М 2002; 12- 130.
2. Раисова А.Г. Невынашивание беременности у женщин с гиперан- дрогенией. М 1990; 170.
3.Брюно де Линьер. Рос вестн акуш-гин 2003; 3: 27-30.