Сопровождение для недоношенных малышей. Катамнез недоношенных детей

Имеют значение несколько факторов в совокупности:
1. Срок беременности , на котором произошли преждевременные роды .
2. Наличие в медицинском учреждении оптимальных условий для оказания квалифицированной медицинской помощи в полном объеме и выхаживания, начиная с момента рождения ребенка. Наиболее важны первые 20 минут, от которых зависит жизнь и здоровье крохи в будущем.
3. Полноценное и правильное вскармливание .

Не все дети, рожденные раньше "официального" срока, нуждаются в специализированной медицинской помощи и выхаживании. При умеренной степени недоношенности, хорошем самочувствии и отсутствии заболеваний, ребенка с рекомендациями выписывают домой спустя несколько дней после рождения.

Необходимо создание особых условий для детей с глубокой степенью недоношенности либо с умеренной степенью, но имеющих заболевания или врожденные пороки развития.

Шансы на благополучный исход выше при рождении малыша в специализированном перинатальном центре, оснащенном необходимой медицинской аппаратурой и укомплектованном подготовленными медицинскими работниками.

При преждевременных родах в обычном родильном доме отсутствует возможность создать оптимальные условия для выживания, что значительно ухудшает прогноз.

Первый этап выхаживания - детская реанимация

По сути, начинается еще в родильном зале:

• Ребенка после рождения принимают в подогретые стерильные пеленки и обсушивают.
• Медицинские манипуляции после отсечения пуповины , в том числе и оживление, проводится в условиях сохранения тепла - на столике с подогревом.

Первые дни или недели жизни глубоко недоношенный малыш проводит в кувезе, предназначенном для имитации внутриутробных условий. При умеренной степени недоношенности ребенка обычно располагают на столике с подогревом.

Кувез, или инкубатор для новорожденных

Это приспособление для медицинских целей, верхняя часть которого представляет собой камеру или колпак, выполненный из прозрачного органического стекла.

Камера инкубатора имеет окна, через которые:

• Проводятся медицинские манипуляции и кормления.
• Подается увлажненный кислород.
• Ребенок подключается к аппарату искусственной вентиляции легких .
• Подводятся к малышу датчики от аппаратов для измерения показателей: температуры тела , артериального давления , насыщения крови кислородом и некоторых других.

Используются приспособления для создания "гнездышка" - условия комфортного и удобного расположения ребенка: на боку, животе, спине. Руки и ноги находятся в полусогнутом положении, прижаты к туловищу и меньше двигаются - малыш экономит собственную энергию.

Тепловой режим и влажность

Внутри камеры кувеза создается:

• Оптимальная температура воздуха для исключения перегревания или переохлаждения . Обычно для детей с массой при рождении до 1000 граммов температура устанавливается на показателе 34 o С, более 1000-1500 граммов - 32 o С.
• Влажность воздуха - около 60-70%, чтобы не допустить пересыхания слизистых оболочек и испарения воды с поверхности кожи.

• При подключении к аппарату искусственной вентиляции легких.
• При подаче через кислородную маску либо носовые канюли.

Важность теплового режима

Чтобы ребенок вырабатывал свое тепло, ему необходимо больше кислорода и энергии.

Однако имеется порочный круг:

• С одной стороны: питательные вещества и кислород изначально плохо поступают к органам и тканям недоношенного малыша, а углекислый газ трудно из них выводится.
• С другой стороны: в условиях переохлаждения эти процессы еще больше нарушаются, ведя к развитию гипоксии (недостатку кислорода) и ацидозу (повышению кислотности тканей).

Синдромом дыхательных расстройств или контроль над дыханием

Имеется несколько подходов в зависимости от степени недоношенности и самочувствия крохи.

При умеренной степени недоношенности малыш обычно самостоятельно дышит, но иногда кроха через кислородную маску или носовые канюли получает увлажненный и подогретый кислород.

При глубокой степени нередко требуется введение в трахею (полый орган - продолжение гортани) интубационной трубки. Через нее малыша подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

По сути, аппарат ИВЛ "дышит" за ребенка с заданными параметрами в соответствии со сроком гестации и общим состоянием. Устанавливается определенная частота дыхательных движений в минуту, глубина вдоха, давление в дыхательных путях и другие.

Современные аппараты для стандартной ИВЛ работают в режиме триггерной вентиляции, благодаря которой маленького пациента "учат" дышать. Что это означает? Специальный встроенный датчик улавливает попытку крохи сделать вдох и автоматически синхронизирует аппаратное дыхание с вдохом малыша.

Неинвазивная ИВЛ

Применяется, когда ребенок самостоятельно дышит, но ему дается это с трудом.

Через носовые канюли или небольшую маску подается кислородно-воздушная смесь под постоянным положительным давлением, которое поддерживает легкие в расправленном состоянии. Выдох происходит самостоятельно.

Некоторые модели такого типа аппаратов ИВЛ работают в двухфазном режиме: на фоне нагнетания кислородно-воздушной смеси делают несколько вдохов.


Высокочастотная осцилляторная ИВЛ

Как таковых привычных вдоха и выдоха не совершается. Обмен кислорода и углекислого газа происходит за счет колебаний грудной клетки - осцилляций, которые создает аппарат.

Метод идеально подходит для использования у глубоко недоношенных детей при очень незрелых легких либо уже развившейся пневмонии .

Малыш с весом при рождении 1000 и менее граммов нередко находится на ИВЛ до двух-трех недель жизни. Перевод на самостоятельное дыхание проводится после стабилизации состояния ребенка.

Наиболее частые возможные осложнения ИВЛ: баротравма (разрыв легочной ткани с попаданием пузырьков воздуха в кровь) и присоединение инфекции.

Уход за кожей

Наружный кожный покров тонкий и незрелый, быстро отдает тепло и повреждается, не достаточно защищает младенца от потерь воды и белков.

Вещества вводятся внутривенно, медленно, с заданной скоростью при помощи линиамата или инфузионного насоса - медицинского прибора со шприцем.

Введение растворов и/или лекарственных препаратов возможно при помощи двух способов:


Восполнение жидкости

Недоношенный кроха в силу незрелости работы почек в одинаковой степени склонен как к задержке жидкости с образованием отеков, так и к потере воды с солями.

При умеренной степени и стабильном состоянии ребенка возможно "выпаивание" внутрь при помощи 5% раствора глюкозы . При тяжелом состоянии - внутривенные вливания.

При глубокой степени жидкость всегда восполняется путем внутривенного введения растворов.

В основном используется 5% раствор глюкозы, реже - 0,9% физиологический раствор. К тому же, глюкоза, кроме восполнения объема жидкости, уменьшает риск развития гипогликемии (понижение сахара в крови), что особенно важно в первые часы и дни жизни малыша.

При необходимости вводится калий, натрий и кальций под контролем уровня в крови ребенка. При умеренной степени недоношенности содержание электролитов определяется два раза в день, при глубокой степени - каждые 6-8 часов. Как недостаток, так и переизбыток могут нанести вред: обезвоживание или возникновение отеков , нарушения сердечного ритма и другие.

Повышение билирубина

Допустимый уровень билирубина в крови у недоношенного ребенка - 171 мкмоль/л.

Основной метод лечения неосложненной желтухи новорожденных - фототерапия в сочетании с "выпаиванием" глюкозой либо внутривенным вливанием растворов. Ребенок без одежды помещается под специальную лампу с ультрафиолетовым излучением, который разрушает билирубин в коже и способствует его выведению. Для защиты глаз надеваются специальные очки. Одни сеанс может продолжаться несколько часов, с перерывами на кормление.

При показателе 205,2 мкмоль/л рассматривается вопрос о заменном переливании крови .

Правильно и вовремя проведенная фототерапия во многих случаях помогает избежать переливания крови.

Борьба с инфекцией

Многие малыши инфицируются еще внутриутробно или во время родов от мамы. Часто инфекция присоединяется уже после рождения. Каковы последствия? Из-за недостаточной активности иммунитета любой болезнетворный микроорганизм может привести к развитию тяжелых заболеваний. Например, пневмонии (воспаление легких), сепсиса (распространение инфекции с кровью по всему организму), остеомиелита (гнойный очаг в кости) и других.

Поэтому, как правило, глубоко недоношенным детям с первого дня жизни назначаются антибиотики . При умеренной степени недоношенности - по показаниям: пневмония, реализация внутриутробной инфекции и другие.

Желательно до начала лечения набрать кровь и мочу с посевом на питательные среды. Исследование выполняется для выявления у малыша болезнетворного микроорганизма и выбора антибиотика, который действует именно на эту бактерию .

Профилактика:

• До родов. Лечение выявленных инфекционных заболеваний до и/или во время беременности: кольпит , пиелонефрит , гайморит , тонзиллит и другие.
• После родов. В помещении, где находится малыш, тщательно проводится влажная уборка, кувез и резервуары для подачи кислорода обрабатываются растворами антисептиков . Вы должны соблюдать правила личной гигиены .

Выстилает изнутри альвеолы, способствуя:

• Снижению натяжения и уменьшению риска спадания (ателектазов) легочных мешочков.
• Удалению мокроты и вовлечению в дыхание других дополнительных участков легких.

Кровоизлияния в головной мозг

Значительно ухудшают прогноз и состояние ребенка: возможны судороги , отек тканей головного мозга (избыточное накопление жидкости), кратковременная задержка дыхания (апноэ), мелкие подергивания мышц лица и другие.

Считается, что при умеренной недоношенности и кровоизлияниях I-II степени очаги у большинства детей рассасываются, иногда даже бесследно.

При кровоизлияниях III-IV степени прогноз неблагоприятный: около 30-50% детей погибают к концу первого месяца жизни.

Подход к лечению зависит от выраженности кровотечения :

• При быстро прогрессирующем кровоизлиянии на большом участке и риске для жизни ребенка нередко гематома удаляется хирургическим путем.
• При I-II степени либо множественных мелкоточечных кровоизлияниях лечение консервативное.

• Обеспечивается полный покой, ограничиваются световые и звуковые раздражители, подсушивание и обмывание проводится осторожно и без излишних движений, проведение болезненных процедур сводится к минимуму.
• После рождения всем детям для профилактики вводят витамин К, который участвует в выработке протромбина (белка крови) и способствует свертыванию крови. При произошедшем кровоизлиянии витамин К назначают в течение трех дней.
• При уровне гемоглобина ниже 80 г/л рекомендуется внутривенное введение эритроцитарной массы.

Второй этап выхаживания - отделение недоношенных детей

Создаются условия для восстановления или реабилитации, в которых нуждается почти каждый ребенок, рожденный раньше предполагаемого срока. Продолжительность нахождения в стационаре, объем медицинской помощи и процедур зависит от степени недоношенности и приспособительных возможностей малыша.

Поэтому морально подготовьтесь к длительному пребыванию в отделении для недоношенных детей: от нескольких недель до двух-трех месяцев.

Если у вас роды произошли в специализированном перинатальном центре, то проблем и задержек с переводом из одного отделения в другое не возникает. Когда роды происходят в обычном родильном доме, то маму и кроху из одного медицинского учреждения в другое перевозят на оборудованной скорой помощи.

В отделении для недоношенных детей вы находитесь рядом с малышом всё время - в палате "мать и дитя". Такой подход позволяет вам самостоятельно ухаживать за крохой, кормить по первому требованию, поддерживать эмоционально во время лечебных манипуляций и процедур. Ребенок постоянно чувствует ваше тепло и слышит ваш голос, что, безусловно, способствует более быстрому его восстановлению.

Тепловой режим

Малыш с умеренной степенью недоношенности обычно неплохо удерживает тепло, поэтому не всегда дополнительно обогревается. Однако, при необходимости, иногда помещается на столик с подогревом.

Иной подход применяют к ребенку с глубокой степенью недоношенности, самостоятельно плохо удерживающему тепло. Еще на некоторое время он остается в камере кувеза, в которой постепенно уменьшается температура воздуха. При необходимости в камеру инкубатора подается увлажненный и подогретый кислород. Как только кроха начинает лучше удерживать тепло, то его переносят на столик с подогревом.

Однако этого недостаточно: необходимо помочь малышу приспосабливаться к условиям жизни вне утробы.

Метод "Кенгуру"

Основан на контакте матери с малышом - "кожа к коже". Папа также может принять участие в процессе: заменить маму в случае болезни или плохом самочувствии.

Основная идея метода: ежедневное выкладывание крохи голым тельцем на кожу груди матери в течение нескольких часов. Ребенка располагают в положении лежа на животе с обращенным к матери личиком, что напоминает позу "лягушки". Для сохранения температуры на голову малыша надевают шапочку, а сверху прикрывают теплым одеяльцем.

В первые дни ребенка выкладывают на мамину грудь на 20-40 минут по два раза в день. Затем продолжительность "сеанса" постепенно увеличивается до нескольких часов. После выписки домой вы можете продолжить применять способ в домашних условиях.

Доказано, что метод "Кенгуру" не только обогревает кроху, но еще позитивно влияет на его физиологию и психику.

Положительное воздействие на ребенка:

• Не тратит энергию на образование собственного тепла и плач.
• Нормализуется сон и бодрствование, а также их чередование.
• Улучшается дыхание и работа сердца, насыщение крови кислородом.
• Непосредственная близость маминой груди и запах молока способствует развитию и согласованию врожденных рефлексов: сосательного, глотательного и поискового.
• Ускоряется созревание коры головного мозга, выздоровление, восстановление и приспособление к новым условиям жизни.
• Лучше и быстрее набирает в весе.

Метод "Кенгуру" хорош, но применяется только после улучшения состояния ребенка, при отсутствии судорог и стабилизации основных показателей (дыхания, сердечного ритма, артериального давления).

Разновидностью данного метода являются "слинги", с помощью которых можно носить на себе кроху в течение несколько часов.

Наблюдение за недоношенным

При необходимости еще какое-то время продолжается контроль и регистрация некоторых показателей: артериального давления, частоты дыхания, сердечных сокращений, насыщения крови кислородом.

И тут ваша помощь неоценима. Вы можете принимать участие в выполнении некоторых простых процедур и манипуляций. Ведь совсем несложно научиться пользоваться столиком с подогревом, лампой для фототерапии или кувезом.

Подход имеет преимущество: кроха чувствует, что вы находитесь рядом и заботитесь о нем с теплотой. Несомненно, это помогает малышу быстрее адаптироваться к новым условиям жизни.

Лечение лекарственными препаратами

Назначаются в зависимости от заболевания:

• Желтуха недоношенных: продолжается фототерапия и "выпаивание".
• Улучшение работы головного мозга: с третьей недели жизни - ноотропы (Кортексин , Пирацетам).
• Мягкое успокоительное и улучшение работы головного мозга: Глицин .
• Борьба с судорогами: Фенобарбитал (основной препарат), Конвулекс или Депакин .
• Расширение сосудов и улучшение кровообращения: Циннаризин .
• Улучшение обмена веществ, питания сердечной мышцы, выработки гемоглобина: витамин Е.

Реабилитация недоношенных детей

На первом году жизни организм незрелого малыша обладает большими возможностями для восстановления и ускорения созревания поврежденных органов и тканей. Вам и медикам предстоит совместно помочь крохе.

Массаж для недоношенных детей

Достаточно эффективно проведение процедуры, но, к сожалению, кожа у недоношенных детей тонкая и сухая , поэтому имеются некоторые ограничения. Кроме того, помните, что массаж назначается обычно педиатром или невропатологом с разрешения окулиста, поскольку имеется риск развития ретинопатии недоношенных.

Основные принципы

Обычно первые сеансы массажа начинают с 1-1,5 месяца жизни.

У недоношенного ребенка имеются нарушения в работе нервной системы, что ведет либо к повышению, либо понижению тонуса мышц. В первом случае преобладают процессы возбуждения, во втором - торможения.

При повышенном тонусе разрешается лишь легкое поглаживание, при пониженном тонусе выполняется растирание, разминание, поколачивание. Массаж на этом этапе сочетается с пассивной гимнастикой: сгибание ручек и ножек, повороты головы и другие.

По мере взросления ребенка добавляется выполнение активных упражнений: с весом тела при рождении менее 1500 граммов - с шестимесячного возраста, более 2000 граммов - с двух-трех месяцев жизни.

Малыша заставляют выполнять определенные несложные действия. Например, повороты туловища вначале на один бок, затем - на другой, побуждение к ползанию и другие. С 7-8 месяца жизни упражнения усложняются с учетом индивидуальных особенностей и умений малыша к этому возрасту. Ребенка учат поворачиваться со спины на живот, с живота на спину, вставать на четвереньки, присаживаться и другим действиям.

Условия для проведения гимнастики и массажа:

• Помещение должно быть проветренным и иметь температуру воздуха 20-24 o С.
• Малыш быстро переохлаждается, поэтому оголяется только та часть тела, которая массажируется.
• Занятия проводятся либо за 30-40 минут до еды, либо через два часа после нее.
• Гимнастика и упражнения не выполняются перед сном, поскольку ребенок приходит в состояние возбуждения.
• Пассивная гимнастика проводится ежедневно по 2-3 раза в день, в одно и то же время. Первое время ее продолжительность составляет около 5 минут, поскольку малыш быстро устает. Затем длительность занятий постепенно увеличивается.

Гимнастика в воде

Проводится у умеренно недоношенного ребенка примерно 7-10 дня жизни, у глубоко недоношенного малыша - с третьей-четвертой недели жизни.

Температура воды в ванночке - не ниже 37 o С. Длительность процедуры в первое время не должна превышать 5-7 минут, затем постепенно можно увеличить ее продолжительность до 8-10 минут.

Обработка полости рта у ребенка

Если у младенца слизистая полости рта чистая, дополнительно за ней не нужно ухаживать.

Однако недоношенный малыш склонен к появлению молочницы , которая вызывается грибком рода кандида, живущего в организме каждого из нас. В норме его размножение сдерживается иммунной системой. При недостаточной активности иммунитета грибок активизируется, приводя к развитию заболевания.

При молочнице лучше обратиться к врачу за назначениями. Обычно доктор прописывает обрабатывать полость рта водным раствором метиленовой сини, а внутрь принимать лактобактерии.

От обработки полости рта раствором питьевой соды рекомендуется воздержаться - возможны ожоги .

Купание недоношенного ребенка

Начинается с учетом степени недоношенности: при умеренной - с 7-10 дня жизни, при глубокой - с третьей-четвертой недели жизни.

Условия для комфортного купания:

• Купайте ребенка за 40 минут до кормления либо через два часа после него.
• Предварительно согрейте помещение до 24-26 o С.
• Недоношенных детей в первое время рекомендуется купать в чистой кипяченой воде либо отваре трав, температура которой составляет 37-38 o С. Как только кроха немного окрепнет, кипятить воду необязательно.
• Прежде чем налить воду, обдайте ванночку кипятком.
• Мылом пользуйтесь не чаще одного-двух раз в неделю.
• Берегите ушки от попадания воды. Для надежности перед купанием смочите два ватных шарика в подсолнечном или детском масле, и вставьте неглубоко в наружный слуховой проход.
• Первые водные процедуры выполняйте в течение 5-7 минут, постепенно увеличивая продолжительность купания.
• В первое время купайте малыша без приспособительных подставок. Чтобы не испугать кроху, погружайте его в воду постепенно, начиная с ножек и достигая плеч. Головка не погружается в воду, а находится на вашем изгибе локтя либо ладони. При этом безымянный палец и мизинец удерживают головку с одной стороны, большой палец - с другой, а средний и указательный пальцы располагаются вдоль спины под шеей. Предварительно можете потренироваться на кукле либо прибегните к помощи домочадцев.
• Купайте малыша, начиная с верхней части тела, постепенно опускаясь к ножкам, не пропуская кожные складки (подмышки, шею, промежность).
• Прежде чем мыть голову, слегка запрокиньте ее назад, а воду набирайте ладонью.
• После купания перенесите малыша на теплое полотенце и обсушите осторожными движениями (не вытирайте!). Осушите ушки ватными палочками с ограничителем, а носик прочистите ватными турундочками. Затем оденьте на малыша одежду.
• В первый год жизни купайте кроху ежедневно в летнее время, зимой - можно через день.

Прогулки с недоношенным ребенком

Свежий воздух оказывает положительное влияние на организм в целом. Однако касательно недоношенного крохи, не спешите с прогулками.

После выписки из стационара воздержитесь от прогулок на 1,5-2 недели, чтобы ребенок привык к новым условиям жизни и не испытывал стресс .

Первая прогулка продолжается 10-15 минут, затем время пребывания на воздухе постепенно увеличивается на 15 минут, достигая 1-1,5 часов в день.

Перед выходом на улицу одевайте малыша согласно погоде, но его личико оставляйте открытым.

При температуре воздуха +25 +26 o С можно гулять с ребенком, родившимся с весом 1500 граммов, через две недели после выписки из стационара.

При температуре воздуха +10 o С разрешаются прогулки, если малыш достиг возраста 1-1,5 месяцев и весит не менее 2500 граммов.

При температуре воздуха менее +10 o С гуляют при достижении малыша двухмесячного возраста с массой тела 2500-3000 граммов.

При температуре воздуха -10 o С прогулки желательно отложить на один месяц после выписки из больницы.

Недоношенные дети: какой ребенок считается недоношенным, реабилитация и выхаживание, особенности развития, мнение врача-педиатра - видео

Реабилитация недоношенных детей: врачи используют гамаки - видео

Кормление недоношенных детей

Организм младенца, рожденного намного раньше предполагаемого срока, нуждается в повышенном поступлении витаминов, питательных веществ, минералов.

Наиболее важны первые две недели жизни. Нехватка питательных веществ приводит к задержке созревания органов и систем - например, нервной ткани при недостатке углеводов.

В организации питания учитывается несколько ключевых моментов:
1. Когда и как первый раз кормить?
2. Можно ли ребенка прикладывать к маминой груди?
3. Каков объем питания на одно кормление ?
4. Чем кормить: маминым молоком либо молочной смесью?

Подход зависит от срока гестации и массы тела ребенка при рождении.

Первое кормление

При первой степени недоношенности и хорошем состоянии здоровья

Кроху прикладывают к маминой груди в родильном зале в течение первых 20-30 минут жизни либо спустя два-три часа после рождения.

При сроке менее 33-34 недель гестации и массе тела ребенка при рождении до 2000 граммов

Смесь для недоношенных детей

Сравнительная характеристика наиболее часто используемых смесей:

Развитие технологий выхаживания глубоконедоношенных детей привело к снижению летальности и выживанию детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. По данным отделения реанимации специализированного стационара для недоношенных детей Санкт-Петербурга, летальность в группе детей с массой тела при рождении до 1000 г снизилась с 55% в 1995 году до 22,5% в 2002 году, среди детей с массой тела при рождении от 1000 г до 1500 г — с 40,7% до 9,2%. В то же время, внедрение новых методов интенсивной терапии и реанимации новорожденных, включающих применение современной дыхательной аппаратуры, использование инвазивных диагностических и лечебных процедур, «агрессивной» медикаментозной терапии привело к появлению ряда болезней, которые не наблюдались в дореанимационную эру, т.е. вплоть до середины XX столетия. Это относится к такой специфической патологии недоношенных, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, некротический энтероколит, которые существенно ухудшают состояние ребенка в остром и отдаленном периодах .

Структура патологии у детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших реанимацию, изменяется в зависимости от совершенствования методов интенсивной терапии: в частности, использование сурфактанта позволило уменьшить тяжесть синдрома дыхательных расстройств и частоту бронхолегочной дисплазии . Частота инвалидизации недоношенных в 22 раза выше, чем детей, рожденных в срок. Частота неврологических расстройств у детей данной группы остается высокой, что требует дальнейшего совершенствования методов ранней диагностики и своевременной коррекции для улучшения прогноза их дальнейшего развития до настоящего времени остается одной из актуальных в мировой и отечественной неонатологии.

Целью нашего исследования явилась оценка состояния здоровья детей рожденных с экстремально низкой массой тела при рождении в 2002 — 2006 г.г.,

В данное исследование включены недоношенные дети с массой тела при рождении 1000,0 г и менее со сроком гестации при рождении от 26 до 30 недель гестации, поступившие в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТ) и отделение выхаживания недоношенных новорожденных ГУЗ «ППЦ» за период 2002-2006 гг. Из пролеченных за этот период 205 детей систематически в катамнезе нами осмотрены 70 детей, родители которых дали согласие на дальнейшее наблюдение. Детей осматривали ежемесячно с оценкой их физического развития, соматического и неврологического статуса, психо-моторных навыков. Все дети осмотрены офтальмологом, неврологом, педиатром. Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии составила в среднем 42,5±22,9 дня, а общая длительность пребывания в стационаре составила в среднем 76,5±21,7 дней.

Результаты исследований показали, что у 53 матерей (75,7% случаев) имелись соматические заболевания (анемия, гипертоническая болезнь, атеросклезроз сосудов и перенесли кардит, хронический активный гепатит, эндемический зоб, вегетососудистая дистония, хронический гастрит), наличие урогенитальных инфекций отмечено в 27,1% случаев и перенесенные во время беременности ОРВИ и отягощенный акушерский анамнез выявлен у всех женщин. Течение беременности, создающее риск гипоксии плода, установлено в 75,7% случаев. Такая частота патологии беременности, по-видимому, обусловила наступление преждевременных родов в связи с расстройствами иммунно-эндокринного статуса и нарушений иммуннобиологических отношений матери и плода в условиях хронической гипоксии . В то же время, высокая частота урогенитальных инфекций матери приводит к формированию у ребенка кистозной формы перивентрикулярной лейкомаляции: в 23 % случаев при наличии урогенитальной инфекции матери развилось тяжелое ишемическое поражение мозга у ребенка.

Эти данные согласуются с мировой литературой, в которой большое значение в возникновении повреждений перивентрикулярного белого вещества отводится системной воспалительной реакции, формирующейся в ответ на внутриутробно активированный синтез цитокинов у матерей с инфекционными осложнениями течения беременности.

Интранатальный период в 88,6% случаев протекал с осложнениями, создающими риск гипоксии плода (частичная отслойка плаценты, многоплодные роды, стремительные роды, длительный безводный период). У матерей 21 ребенка, включенного в исследование, имелось аномальное предлежание или преждевременная отслойка плаценты в родах, повышающих риск кровопотери у плода.

Выживаемость новорожденных детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении составила почти 45% в 2006 г, при этом среди родившихся выживают дети с гестационным возрастом 27-28 недель, нежели 25-26 недель. По мере увеличения срока беременности выживаемость новорожденных значительно возрастает, составляя не менее 90% при родах в 28-32 недели, и напрямую зависит от степени зрелости недоношенных детей, соматического статуса матери, течения беременности.

При выписке из стационара каждый ребенок, родившийся с ЭНМТ, имел в среднем по 5,3 заболевания. Анализируя структуру заболеваемости наблюдаемых новорожденных, выявлено, что отмечены гематологические нарушения в виде анемии недоношенных средней и тяжелой степени у 15 новорожденных (21,4%), замедление роста и развития — у 21 ребенка (29,4%), респираторные нарушения у 19 пациентов (27%). Одним из этиологических факторов развития БЛД является поражение свободными радикалами кислорода, избыточно образующимися при реоксигенации в процессе реанимации и интенсивной терапии и недостаточностью антиоксидантной системы. При поступлении в отделение реанимации более половины детей получали 100% кислород в течение первого часа, около 25% — оставались на этой концентрации до конца первых суток, трое детей нуждались в такой концентрации более одних суток.

Кроме того, наличие бронхолегочной дисплазии у ребенка сопровождается задержкой роста и низкими весовыми прибавками, а также потребностью в длительной специфической терапии с обязательным наблюдением пульмонолога .

В структуре неонатальной инфекционной патологии нами рассмотрены такие угрожающие состояния, как сепсис новорожденных, некротический энтероколит, пневмония. Сепсис зарегистрирован у 11 детей (15,7% случаев), что согласуется с зарубежными исследованиями (частота колеблется от 15% до 26% в данной гестационной группе).

J.Morecroft et al., описавший в 1994 году некротической энтероколит как проявление синдрома полиорганной недостаточности, подчеркнул общую этиологию этих синдромов, в патогенезе которых участвуют идентичные цитокины (интерлейкин -6 и фактор некроза опухолей). Сочетание тяжелых ишемических повреждений, сосудисто-циркуляторных расстройств, системной воспалительной реакции, сопровождающейся «цитокиновым штурмом», которые нарушают метаболические и гемодинамических процессы в мозге, объясняет причину высокой частоты неблагоприятного неврологического исхода при этих патологических состояниях.

Среди ишемических и геморрагических поражений головного мозга наиболее неблагоприятная прогностическая роль отмечается при внутрижелудочковых кровоизлияниях (ВЖК) и перивентрикулярной лейкомаляции (ПВЛ). При анализе поражения головного мозга выявлено, что перинатальное поражение ЦНС было у всех новорожденных (100%). Из них поражение головного мозга связанное с ВЖК II и более степеней выявлены у 18 детей (частота патологии 25,7%), кистозная форма ПВЛ II и более степени диагностирована у 14 детей (20%). Таким образом, 45,7% недоношенных имеют риск по неблагоприятному неврологическому исходу в будущем. Данные согласуются с литературой, в которой описываемая частота неблагоприятного неврологического исхода при тяжелых геморрагиях и ПВЛ у выживших детей составляет от 38% до 74% . Причины столь частой инвалидизации при массивных ВЖК включают ишемическое повреждение перивентрикулярной ткани стенками резко расширенного желудочка с развитием отека мозговой ткани, острым развитием внутричерепной гипертензии; с другой стороны, длительно сохраняющаяся постгеморрагическая вентрикуломегалия пролонгирует дальнейшую ишемизацию мозговой паренхимы .

Выделяя обследуемых детей в группы здоровья по достижении возраста 1 год, учитывали оценку параметров физического развития, соматической и неврологической патологии. Все наблюдаемые дети были отнесены к 3-5 группе здоровья. Основной причиной были изменения со стороны нервной системы в виде резидуальной энцефалопатии в 60% случаях, детский церебральный паралич у 15,68% детей, эпилепсия у 4% недоношенных с ЭНМТ.

У каждого третьего ребенка отмечены низкие показатели нервно-психического и физического развития к 1 году фактической жизни: показатели массы тела, длины и окружности головы находились категориях «низких» и «очень низких» уровней при оценке сигмальным методом. Средние параметры физических показателей в группе обследованных детей находились в пределах от -2 до -3 δ.

Ретинопатия недоношенных диагностирована у 53 ребенка, что составило 75,7%. Значимой для прогноза является ретинопатия недоношенных 3, 4 и 5 степеней. Диагностирован 31 случай ретинопатии 3-5 степени (45% среди всех больных), из них 3 степень болезни состоялась у 24 детей, 4-5 степень — у 4 детей. Тяжелое нарушение зрения в виде слепоты, обусловленной ретинопатией недоношенных, отмечено в 34,3% случаев (24 детей). При анализе факторов риска по возникновению ретинопатии недоношенных установлены взаимосвязь со сроком гестации при рождении менее 29 недель и длительностью вентиляции более 3 недель, подтверждая гипотезу о возникновения ретинопатии в результате глубокой морфофункциональной незрелости в сочетании с дополнительной оксигенотерапией .

Неблагоприятным исходом является нейросенсорная тугоухость ребенка. Причины нарушения слухового анализатора многофакторны. В первую очередь, недоношенность с глубокой морфофункциональной незрелостью в сочетании с ишемическими поражениями центральной нервной системы может стать ведущим фактором для развития глухоты. При сочетанном воздействии акустической травмы (а в отделении реанимации она неизбежна за счет аппаратных шумов), гипербилирубинемии, нередко развивающейся у недоношенных, вероятность развития нейросенсорной тугоухости очень высока. У 1 из наблюдаемых детей была выявлена глухота.

В структуре инвалидности к 1 году ведущими патологическими состояниями явились поражения нервной системы и органа зрения в 37% случаях, как их сочетания, так и изолированное поражение.

Выводы: 1. Уровень выживаемости детей с ЭНМТ определяется в большей степени их гестационным возрастом, нежели массой при рождении, поэтому усилия службы родовспоможения должны быть направлены на профилактику преждевременного прерывания беременности.

2. Имеется прямая связь неблагоприятного соматического, неврологического и функционального исхода у детей с экстремально низкой массой тела при рождении с критическими состояниями раннего неонатального периода, специфической соматической патологией.

3. Основными причинами инвалидности являются изолированные церебральные нарушения и в сочетании с ретинопатией недоношенных (37%).

4. Главнейшей задачей реанимационной помощи недоношенным детям является успешное выхаживание детей с экстремально низкой массой тела при рождении с обеспечением не только их выживания, но и обеспечения удовлетворительного качества жизни, отсутствия инвалидности.

Виноградова И.В., Краснов М.В., Ногтева Л.Г.

Президентский перинатальный центр, г. Чебоксары

Чувашский государственный университет им. И.Н.Ульянова

Виноградова Ирина Валерьевна, заведующая отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных ГУЗ «Президентский перинатальный центр».

Литература:

1. Баранов А.А., Альбицкий В.Ю., Волгина С.Я. и др . Недоношенные дети в детстве и отрочестве (медико-психосоциальное исследование). М., 2001. — 188 с.

2. Федорова Л. А. Неврологические исходы критических состояний раннего неонатального периода у недоношенных детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении // Автореф… дисс. канд. мед. наук. — СПб.,- 2003. — 21c.

3. Федорова Л., Власова О.А. Перинатальные повреждения головного мозга у детей с экстремально низкой массой тела при рождении // Материалы конференции «Перинатальная анестезиология и интенсивная терапия матери, плода и новорожденного», Екатеринбург, 1999. — Екатеринбург, 1999. — С. 381-383.

4. Шабалов Н.П. Неонатология // СПб «Спец. лит.» — 1997 . — Т.1.- 600 с.

5. Kaija Mikkola et al . Neurodevelopmental Outcome at 5 Years of Age of a National Cohort of Extremely Low Birth Weight Infants Who Were Born in 1996-1997 // Pediatrics. December 2005.- V.- 116.- P.1391-1400.

Катамнестическое наблюдение - относительно новое направление в медицине Южного Урала, но от этого не менее нужное, чем другие службы. Необходимость его создания назрела, когда врачи начали выхаживать глубоко недоношенных малышей. Раньше после выписки из отделения патологии новорожденных в помощь родителям был в основном лишь участковый педиатр, который должен был следить за дальнейшим развитием крохи. Конечно, к этому процессу по мере необходимости привлекались и другие узкие специалисты, но порой этого было недостаточно.

«Недоношенный ребенок - это не просто ребенок с малой массой тела, это абсолютно другой ребенок, - напоминает педиатр кабинета катамнеза ЧОДКБ Ольга Ковалева . - У него недоразвиты органы и системы, очень высок риск развития патологий и в первую очередь центральной нервной системы, органов слуха, зрения, легких, в меньшей степени - почек, печени и сердца. Так, развитие у недоношенных детей патологии органов слуха в 25 раз выше, чем у доношенных малышей, именно поэтому необходимо своевременно выявить проблему и помочь ее устранить».

Помочь в этом родителям и призваны специалисты кабинета катамнеза. Его задача состоит в том, чтобы отслеживать состояние детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела, меньше полутора килограммов. Первый раз родители должны показать своего кроху специалистам этого кабинета через месяц после выписки из отделения выхаживания, а потом наблюдаться регулярно до трех лет. «Мы должны отследить, как развивается ребенок, помочь ему правильно развиваться, вовремя направить к нужному специалисту - неврологу, офтальмологу, сурдологу и другим, если необходимо, вовремя пролечить ребенка. Ключевое слово здесь «вовремя», потому что если при развитии патологии зрения упущено время, его уже не вернешь», - предупреждает доктор.

Так случилось, например, с сегодняшней пациенткой Ольги Георгиевны - Полиной Соловьевой из Снежинска. Девочке в роддоме не проверили слух, а проблему заподозрили только через полгода - в результате малышка практически полностью потеряла способность самостоятельно воспринимать звуки. «Дочь родилась на 27 неделе с весом в 980 граммов. В первое время проблемы со здоровьем возникали одна за другой, но мы их решали по мере возникновения, - вспоминает мама годовалой Полины Екатерина Соловьева . - Были проблемы с легкими, а вот проблему со слухом заметили слишком поздно. Нам очень сложно было самостоятельно понять, что малыш не слышит - мы с дочкой постоянно общались, агукали, улюлюкали, и она улыбалась нам в ответ. Как выяснилось позже, это была ответная реакция на мимику, а не на слова. Но выявилась проблема случайно во время обследования у невролога в Екатеринбурге - доктор заподозрила неладное».

Сейчас врачи детской областной больницы стараются научить Полину слышать с помощью аппаратов, однако Ольга Георгиевна уверена, инвалидности по слуху можно было не допустить, если бы патология вовремя была выявлена и скорректирована. «Эти дети вполне могут вырасти здоровыми - это не раз доказывали многие знаменитые люди, Наполеон, например, Тургенев. Только сейчас у медицины гораздо больше возможностей, чем было тогда. Мы можем скорректировать патологии зрения, провести реабилитацию неврологической или ортопедической патологии, кохлеарную имплантацию при потере слуха. Такие дети могут быть здоровыми и догнать в развитии сверстников - в этом наша задача», - отмечает доктор.

Теперь, когда крошечных малышей врачи научились спасать, выхаживать, а теперь будут еще и сопровождать до трех лет, пока не сформируются все жизненно важные органы и системы, дело остается только за родителями, которым необходимо вовремя показывать своего малыша специалистам и выполнять все их рекомендации. Специалисты кабинета катамнеза ЧОДКБ ждут у себя малышей со всей области, в том числе и из Челябинска. Впрочем, в нашем городе в декабре должен приступить к работе аналогичный городской кабинет на базе ДГКБ №8, так что вскоре квалифицированная помощь малышам должна стать еще более доступной.

Нашему сыночку исполнился год. Какой казалась далекой эта дата! Далекой и желанной. Ведь врачи сказали: «Если за год ничем серьезным не заболеете, все у вас будет хорошо». Сколько всего было - не перечесть, но самое главное, нас обошел стороной и грипп, и бронхит. Для всех грудных детей важно не болеть, но для нас особенно.

Все не так

Что такое недоношенные дети? Это не только сложные роды раньше срока. Это еще и длительный, сложный период выхаживания младенца. Бесконечная череда больничных кабинетов, лекарства, процедуры, обследования, переживания: когда начнет держать головку, ползать, сидеть, ходить...

У мам недоношенных детишек с самого начала все идет не так. Те, у кого наркоз во время проведения кесарева сечения был общий (как правило, такие дети рождаются в результате обычного преждевременного либо экстренного кесарева сечения), своих детишек сразу после рождения не видят. Их не кладут маме на живот и не приносят кормить, как всем. Некоторым мамам удается покормить своего ребенка грудью лишь через несколько недель.

После экстренного кесарева сечения на 31-й неделе беременности в результате высокого давления и плохих анализов, когда из-за общего наркоза в моих глазах еще было темно, а язык еле ворочался, ко мне пришел педиатр, присутствовавший на операции, и сказал: «Ваш ребенок запищал». Не закричал (хотя очень старался), а запищал, потому что его легкие еще не успели сформироваться и не раскрылись. Кроху сразу подсоединили к аппарату искусственной вентиляции легких. Но его голосок я услышала только на втором месяце, уже в первой детской больнице. Сначала сынок мой начал пищать. Потом, по мере того как креп и расправлялись его легкие, голос становился все громче.

На третий день мы - трое,кто лежали в реанимации, упросили медсестру сводить нас к детям. Она ответила: «Встать сможете - отведу». Мы смогли и гуськом медленно прошаркали, держась за стену, до лифта. Мой крохотный малыш ростом всего 40 см лежал, закрыв глазки, в прозрачном кувезе. На головке - шапочка, делавшая его похожим на гномика. Очень хотелось заплакать...
Врач спросила имя ребенка и записала его на табличке, прикрепленной к кувезу. На следующий день я подписала согласие, чтобы его перевезли в реанимацию городской детской больницы №1. Теперь оставалось ждать, когда меня выпишут и я смогу его навещать. Кроме мам, к таким деткам никого не пускают. Пока я была в роддоме, малыша окрестили: в реанимацию приходил священник. Здесь это обычное дело. Чтобы за детишек можно было молиться, их крестят прямо в больнице. Теперь в изголовье кувеза лежали крестик и иконка. Выписываться через неделю из роддома было грустно: все с малышами, а я одна. Сразу же отправились на флюорографию, чтобы на следующий день поехать в больницу.

Спасители

В горбольнице №1 выхаживают детишек с массой тела в один килограмм и даже 650 граммов. В 1998 году с открытием отделения реанимации новорожденных расширились возможности для выхаживания глубоко недоношенных детей благодаря применению высокотехнологичной помощи. Ведь преждевременно родившихся детей, особенно детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела, в Казани все больше. За последние 5 лет в отделении патологии новорожденных отмечается увеличение на 60% недоношенных детей. Среди них доля детей весом менее 1500 граммов выросла на 5%.

Тех, кто приходит к своему малышу в реанимацию на 15-минутные свидания в первый-второй раз, видно сразу. Они хлюпают носами, вытирают покрасневшие глаза, изо всех сил стараются держаться, но слезы текут рекой. Первое время и я держала в карманах халата по носовому платку. Но врач сказала: «Мамочка, вот смотрю я на вас! Вы такая вся несчастная, убитая горем. Нельзя в таком состоянии к ребенку приходить! Возьмите себя в руки, он же все чувствует, у вас еще пуповинная связь. Вы должны быть бодрой, оптимистичной, подбадривать его и хвалить. Он же очень старается!»

Через неделю мне сказали, что малышу необходима операция по перекрытию открытого артериального протока, иначе легкие так и не раскроются. Приедет кардиохирург из ДРКБ профессор Леонид Миролюбов. Операция прошла успешно. Малыш постепенно начал дышать сам.

По словам заведующей центром катамнеза ГАУЗ ГДБ №1 Елены ВОЛЯНЮК, преждевременное отторжение плода - это всегда патологический процесс разрушения системы «мать - плод». Причины - инфекции матери или плода, недостаток поступления питательных веществ или кислорода к плоду, гормональные нарушения или стресс. Во всех случаях нарушается функциональное единство матери и плода. У детей, рожденных на сроке от 33-й до 37-й недели, значительно меньше проблем, чем у недоношенных, которые появились на свет от 23-й до 32-й недели беременности. Из отделения патологии новорожденных за последние три года было выписано 190 детей, родившихся на сроке менее 32-х недель.

Проблемы, проблемы...

Наконец-то нас переводят из реанимации в палату интенсивной терапии! Я могу держать малыша на руках целый час и приходить к нему каждые три часа. Больше ничего здесь мамам делать не разрешают. Только кормить из бутылочки - тем, кто сцеживает грудное молоко. (Тем деткам, кто еще сосать не может, питание поступает через тонкую эластичную трубочку - зонд.) И капать в глазки капли по часам круглосуточно - расписание прикреплено возле каждого ребенка.

У рано рожденных детишек очень часто бывают проблемы со зрением. Поэтому к ним в больнице регулярно приходит окулист. После очередного ее визита нас отправляют в ДРКБ на первый осмотр на ретинальной камере - это уникальное оборудование, единственное в Татарстане. Оно позволяет вовремя выявить причину слепоты, чтобы устранить ее при помощи операции лазером - лазерокоагуляции. Многим детишкам ее уже сделали. Мы, пока лежали в больнице, ездили на реткамеру 5 раз. Слава богу, обошлось без операции.

Зато у нас другая проблема: малыш никак не может сосать. Нас переводят в отделение пульмонологии в палату «Мать и дитя». Остаться один на один с малышом оказалось непросто - здесь все нужно делать самой. Целый список процедур: ингаляции два раза в день, лекарства, капли, смесь, расписание кормления каждые три часа с ночным перерывом 6 часов. Первые дни голова шла кругом. Хорошо, что нам разрешили гулять, и мы выходили во двор. Зато за месяц вдвоем с малышом я прошла «школу молодого бойца». И дома знала, что и когда делать. После выписки из больницы мы каждый месяц ездим на прием в кабинет катамнеза.

В Казани центр катамнеза недоношенных детей работает в больнице №1 с января 2013 года. Через него уже прошло 100 детей - 90 недоношенных и 10 доношенных. Наблюдение недоношенных детей включает в себя ежемесячные осмотры педиатра, невролога, окулиста, плановые осмотры ортопеда и отоларинголога, мониторирование анализов крови и мочи и многое другое. При регулярном наблюдении за детьми ежемесячно до года детям проводится своевременная коррекция и лечение патологических процессов. Недавно здесь открылось отделение неврологии, где дети могут получать необходимое лечение.

Надежда

Выхаживать недоношенного ребенка непросто. Как я завидовала мамам, которые могут ходить на осмотры к специалистам раз в месяц, не смотреть каждый день с тревогой на весы и не биться за каждые 100 граммов прибавки в весе! Хорошо еще, что в 1-й больнице нам бесплатно трижды сделали дорогостоящую прививку и мы, как многие, не болели пневмонией и бронхитом. И сейчас у нас все в порядке.

Кстати

Ежегодно на планете около 15 млн детей рождаются недоношенными - в среднем каждый 10-й ребенок из всех рождающихся. Более миллиона умирают вскоре после рождения. Многие страдают от различных видов физической и неврологической инвалидности или испытывают проблемы в обучении. Преждевременные роды - причина почти половины всех случаев смерти новорожденных детей в мире.

Кто из великих родился раньше срока?

Про Наполеона, появившегося на свет семимесячным и весом всего в 900 г, конечно, знают многие. Великий Ньютон по легенде при рождении был настолько мал, что поместился в варежку из овчины, в которой его и выходили. Уинстон Черчилль родился в дамской комнате во время танцев недоношенным на седьмом месяце беременности. Рано появившегося на свет Суворова бабки-повитухи держали в опаре. Легендарный полководец Василий Чапаев, родившийся семимесячным и таким маленьким, что помещался в рукавичку, принимал ванну в деревянной кружке, вырезанной ему отцом. Легенда соул-музыки Стиви Уандер также родился раньше срока. Более того, он потерял зрение в результате ретинопатии недоношенных. Но это не помешало ему стать великим музыкантом.

Масса выдающихся людей родились недоношенными, но добились невероятных успехов. Ученые утверждают, возможно, именно раннее рождение и сделало их более целеустремленными! Никто так не борется за свою жизнь, как эти малыши. Их жажда жизни помогла им в будущем стать гениальными актерами, писателями, изобретателями или учеными.

Согласно определению ВОЗ недоношенным считается ребенок, рожденный на сроке беременности до 37 полных недель. Опыт показывает, более 80% таких детей становятся полноценными членами общества. Не случайно в мире с 2009 года отмечается Международный день недоношенного ребенка. Он дает возможность рассказать обществу о проблемах, связанных с преждевременными родами. А также воздать дань уважения медикам, которые проводят поистине удивительную работу по выхаживанию таких детей.

17 ноября 2009 года в Вене, на площади Святого Михаила, профессора университетской клиники запустили в небо 500 белых шаров - соответственно числу недоношенных детей, которые родились в городе в течение года. А в 2010 году воздушные шарики в небе стали символом такого дня в Берлине. В Ирландии проводится церемония посадки деревьев на территории больницы, где такие пациенты получали лечение. День недоношенных детей отмечают и в Казани.

Кстати

Недоношенным считается любой ребенок, который при рождении весит 2500 г или менее.