Преимущества психоаналитической психотерапии. Психоанализ психоаналитическая терапия

Последнее обновление: 17/07/2014

Психоанализ представляет собой один из наиболее известных методов лечения. В то же время и один из самых непонятных для клиентов. Этот вид терапии основывается на теориях и работах Зигмунда Фрейда, создавшего психоанализ.

Что такое психоаналитическая терапия?

Психоаналитическая терапия рассматривает влияние подсознания на мысли и поведение. Внимание уделяется прежде всего ранним детским переживаниям: терапевт старается проанализировать их, чтобы обнаружить, какую роль они сыграли в формировании личности и в настоящих её действиях. Люди, проходящие психоаналитическую терапию, встречаются с терапевтом, по крайней мере, один раз в неделю, лечение может продолжаться несколько недель, месяцев или лет.

История психоаналитической терапии

Психоаналитическая теория выросла из работ знаменитого психоаналитика Зигмунда Фрейда, который в конце 1800-х начал развивать свои терапевтические методы. В 1885 году в Париже Фрейд начал работать с Жан-Мартеном Шарко. Шарко для лечения женщин, страдающих от того, что было было принято называть истерией, использовал гипноз. Симптомы той болезни включали частичный паралич, галлюцинации и нервозность.
Фрейд продолжал свои исследования возможностей гипноза как метода лечения, но именно его работа и дружба с Йозефом Брейером привела к появлению самой его известной терапевтической техники. Брейер описал процесс лечения молодой женщины, известной в истории как Анна О., чьи симптомы истерии удалось устранить в ходе беседы о её травматическом опыте. Фрейд и Брейер сотрудничали при написании книги под названием «Очерки об истерии», а затем Фрейд продолжил развивать свои методы разговорной психотерапии.

Как работает психоаналитическая терапия?

В основном, психотерапевт занимается тем, что выслушивает рассказы пациентов об их жизни, именно поэтому этот метод часто называют не иначе как «лечением разговором». Психотерапевт ищет в прошлом клиента события, которые сыграли значительную роль в его нынешних трудностях. Психоаналитики считают, что важную роль в развитии психических заболеваний и неадекватного поведения играют события раннего детства и неосознаваемые клиентом чувства, мысли и мотивы.
Впрочем, в психоаналитической терапии используются также и другие методы - свободные ассоциации, ролевые игры и толкование сновидений.

Какими преимуществами обладает психоаналитическая терапия?

Этот вид терапии имеет много критиков, утверждающих, что психоаналитическая терапия занимает слишком много времени, является дорогостоящим и, как правило, неэффективным. Но этот вид лечения имеет и ряд преимуществ. Терапевт выступает в качестве чуткого и не склонного к осуждению слушателя, при котором клиент может чувствовать себя в безопасности в ходе выявления чувств или действий, которые привели к стрессу или напряжению в его или её жизни. Зачастую именно этот, простой, обмен с другим человеком может иметь благотворное влияние.

Какие недостатки характерны для психоаналитической терапии?

В качестве самого большого недостатка психоаналитической терапии чаще всего называют его стоимость. Многие клиенты вынуждены проходить лечение в течение многих лет, так что финансовые и временные затраты, связанные с этим методом лечения, могут быть очень высокими.
Критики утверждают также и то, что под сомнение может быть поставлена эффективность психоаналитической терапии. Одно из проведённых недавно исследований показало, что между результатами лечения клиенты психоаналитиков и пациентов, подвергавшихся плацебо-терапии. Другие критики - в их числе Ноам Хомский и Карл Поппер - предполагают, что психоанализу всё-таки не хватает научной основы.

Интрапсихическая терапия основана на том подходе, что аномальное поведение человека является следствием его неадекватной интерпретации чувств, потребностей и побуждений, поэтому необходимо выявить бессознательные побуждения человека, лежащие в основе его поведения, помочь понять причины его плохого приспособления» к реальности, воздействовать на восприятие, мысли, чувства.

Психоанализ (по Фрейду) должен:

воссоздать из данных конкретных проявлений группу сил, которые вызывают болезненные патологические симптомы, нежелательное неадекватное поведение человека;
реконструировать прошлое травматическое событие, высвободить подавленную энергию и использовать ее для конструктивных целей (сублимация), придать этой энергии новое направление (например, при помощи анализа переноса освободить изначально подавленные детские сексуальные устремления - превратить их в сексуальность взрослого человека и тем самым дать им возможность участвовать в развитии личности).

Цель психоаналитической терапии, по словам Фрейда: «Превратить чрезмерные страдания невроза в нормальные, обыкновенные невзгоды повседневности».

Психоанализ включает поиск скрытых очагов в коре мозга, возникающих при вытеснении неприемлемых желаний, и осторожную помощь человеку в осознании и переоценке тревожащих его переживаний.

В него входят:

поиск очага (воспоминания);
вскрытие такового (перевод информации в словесную форму);
переоценка (изменение системы установок, отношений) переживания в соответствии с новой значимостью;
ликвидация очага возбуждения;
нормализация психического состояния человека.

В психоанализе используются методы свободных ассоциаций, анализа сновидений, переноса и контрпереноса, анализа сопротивления. Успешнее всего он применяется с 15 до 50 лет, эффективнее для интеллектуалов и молодых людей.

Психоанализ включает следующие методы: установление глубоких эмоциональных отношений терапевта и пациента, чтобы стал возможен перенос положительных или отрицательных переживаний пациента на терапевта - как своеобразная проекция отношения пациента к своему отцу или матери.

Применяются также методы интерпретации снов, свободных ассоциаций, поиска колебаний и сопротивлений пациента, чтобы выявить его главные проблемы. Объяснения терапевта побуждают человека вновь эмоционально пережить события детства и соотнести их с симптомами, которые проявляются в данное время. Этот катарсис приводит к исчезновению симптомов, комплексов, отклонений.

Классический психоанализ включает следующие основные этапы: продуцирование материала, его анализ и рабочий альянс.

1. Продуцирование материала. Основными его способами являются: свободная ассоциация, реакция переноса и сопротивление.

Свободная ассоциация - главный метод продуцирования материала. Вот как его описывал сам 3. Фрейд: «Не оказывая какого-либо давления, аналитик предлагает пациенту лечь удобно на софе, тогда как сам он сидит на стуле за ним, вне поля зрения. Он даже не просит его закрыть глаза и избегает любых прикосновений, так же как избегает всяких других процедур, которые могут напомнить о гипнозе. Сеанс, следовательно, проходит как беседа между двумя людьми, в равной степени бодрствующими, но один из них воздерживается от любых мускульных усилий или ощущений, которые могут отвлечь его внимание от его собственной

умственной деятельности. Для овладения идеями и ассоциациями пациента аналитик просит разрешить ему войти в такое состояние, как если бы они беседовали бесцельно, наугад. Если он испытывает сильное чувство смущения, рассказывая о какой-то определенной теме, первое время я признаю, что это для него болезненно, но необходимо для лечения. Я прошу его попытаться быть настолько открытым, насколько это возможно… Больной сам берет из собственной памяти ближайшее слово-«раздражитель» и в ответ на него высказывает любую мысль, пришедшую ему в этот момент в голову».

Фрейд предъявлял к пациенту одно требование: «Он должен говорить нам не только то, что он может сказать намеренно и по своему желанию, что может дать ему обеспечение, но и все, что приходит ему в голову, даже если это неприемлемо для него и кажется ему несущественным или вообще бессмысленным».

Случается, пациент говорит, что ему ничего не приходит в голову. Но, как показывал Фрейд, все это объясняется только тем, что больной удерживает или устраняет пришедшую ему в голову мысль под влиянием сопротивления. Последнее - это возникающее во время психоаналитического лечения противодействие превращению бессознательных процессов в сознательные.

Сопротивление - внутренние силы пациента, находящиеся в оппозиции к психоаналитической работе и защищающие невроз от терапевтического воздействия. По форме оно представляет собой повторение тех же защитных реакций, которые человек использовал в своей повседневной жизни. Сопротивление действует через Эго пациента, и, хотя некоторые его аспекты могут быть осознаны, значительная их часть остается бессознательной. Его проявлением могут быть молчание пациента, его поза, аффекты (злоба, упрямство, стыд и т. п.), избегание тем, пропуск сеансов, отказ признать наличие сновидений или утверждение, что «есть темы, о которых не хочется говорить».

Задача психоаналитика - раскрыть то, как, чему и почему пациент сопротивляется. Непосредственная причина подобного сопротивления - неосознанное избегание таких болезненных явлений, как тревога, вина, стыд и т. п. Различают Эго-синтоничные сопротивления и сопротивления, чуждые Эго. В первом случае пациент обычно отрицает сам факт противодействия и препятствует его анализу; во втором - он чувствует, что чуждается сопротивления, и готов аналитически работать над ним.

Один из важных этапов психоанализа - перевод сопротивления из Эгосинтоничного в чуждое Эго. Как только это достигнуто, пациент вступает в рабочий альянс с аналитиком. От пациента требуется, чтобы он искренне выражал свои сокровенные эмоции, импульсы, фантазии, а аналитик должен оставаться потаенной фигурой.

Эффективность метода свободных ассоциаций в значительной мере зависит от особых отношений, устанавливающихся между пациентом и психоаналитиком. В основе этих отношений лежит феномен переноса (трансфера). Это, согласно психоанализу, процесс проявления к терапевту чувств, которые являются в действительности концентрацией прошлых чувств к другим людям - прежде всего к ближайшему окружению пациента в детстве. «Перенос, - писал Фрейд, - есть повторение, новое «издание» старых, объективных отношений». Механизм его состоит в том, что пациент подсознательно идентифицирует врача с объектами своих догенитальных сексуальных влечений. Другими словами, «переносит» на него

свойства отца и матери со всеми вытекающими отсюда последствиями. Перенос состоит в переживании эмоций, побуждений, отношений, фантазий и защит по отношению к некоторой личности в настоящем, неадекватных по отношению к ней, так как они являются повторением, перемещением реакций, образовавшихся по отношению к значимым лицам в раннем возрасте.

Перенос вызывает ответные чувства и реакции у психоаналитика, которые Фрейд назвал контрпереносом. Известный психолог подразделял перенос на позитивный и негативный. В случае с первым пациент испытывает к аналитику такие чувства, как любовь, нежность, доверие, симпатия, интерес, увлечение, восхищение, почтение и т. п. Наиболее часто отмечается любовь, особенно если аналитик и пациент разного пола.

Фрейд дал безошибочный, ясный совет по поводу такой ситуации:

Здесь не может быть компромисса. Аналитик не может допустить даже самого невинного, частичного эротического удовлетворения. Всякое такое удовлетворение не позволяет проанализировать любовь пациентки. Это отнюдь не означает, что аналитик должен вести себя бесчувственно и бессердечно. Аналитик может быть тактичным и чутким по отношению к пациентке и ее состоянию и при этом продолжать заниматься своей задачей - анализированием.

Негативный перенос проявляется в ненависти, гневе, враждебности, недоверии, антипатии, негодовании, горечи, неприязни, презрении, раздражении и т. д. Он вызывает более сильное сопротивление, чем позитивный. Однако, когда рабочий альянс установлен, направление негативного переноса может дать более благоприятный клинический материал для анализа, чем позитивного.

Все реакции переноса характеризуются амбивалентностью - сосуществованием противоположных чувств. Обычно вместе с любовью к аналитику уживаются ненависть к нему, наряду с сексуальным влечением - отвращение.

Фрейд подчеркивал, что если психоаналитик сталкивается с реакцией переноса, то ему необходимо, во-первых, осознать этот феномен, во-вторых, продемонстрировать его пациенту и, в-третьих, попытаться проследить его происхождение.

Ученый использовал также термин невроз переноса . Под ним он понимал «совокупность реакции переноса, в которой анализ и аналитик становятся центром эмоциональной жизни пациента и невротический конфликт пациента вновь оживает в аналитической ситуации». Невроз переноса, с одной стороны, является признаком успеха аналитической терапии, а с другой - может быть причиной ее неудачи. Это как бы переход от болезни к выздоровлению. Психоаналитическая техника направлена на то, чтобы обеспечить максимальное развитие невроза переноса, а затем использовать его в лечебных целях.

Интерпретируя перенос, психоаналитик анализирует «прошлое в настоящем», пытаясь выявить их бессознательные источники, при этом он стремится сохранять нейтральность, не критикуя пациента, не вступая с ним в личные взаимоотношения, но помогая ему осознать его вытесненные импульсы.

2. Анализ.

Главной целью всех аналитически ориентированных методик является понимание пациентом самого себя, а основной технической процедурой - интерпретация .

Техника анализа включает 4 процедуры: прояснение, конфронтацию, интерпретацию, тщательную проработку.

Анализируемое явление должно стать очевидным для пациента (конфронтация). Конфронтация подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом элементов его поведения, привлекает его внимание к тем фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам, поступкам. Например, прежде чем анализировать сопротивление, нужно показать пациенту, что оно у него есть. Если человек понимает это, можно переходить к прояснению. Цель его - сфокусировать внимание на анализируемом феномене, тщательно отделить его от других, четко обозначить его границы.

Следующий, основной этап анализа - интерпретация. Для этого аналитик задействует не только свои теоретические знания, но и свое бессознательное, свои эмпатию и интуицию.

Фрейд писал:

Цель интерпретации состоит в том, чтобы сделать какое-то неосознанное психическое событие осознанным, чтобы мы смогли лучше понять значение данной части поведения. Интерпретация обычно ограничивается отдельным элементом, отдельным аспектом. Тщательно проработав данную интерпретацию элемента, попытавшись воссоздать историю и последовательность событий, в которую входит данный элемент, мы должны сделать нечто большее, чем интерпретация. Мы должны реконструировать ту часть жизни пациента, которая шла своим чередом, окружая пациента, которая предопределяла появление этого элемента.

Процедуры прояснения и интерпретации тесно переплетаются. Очень часто первое влечет за собой вторую, а та, в свою очередь, приводит к дальнейшему прояснению. Путь от интерпретации к пониманию обозначается как этап тщательной проработки. Это путь от инсайта, от возможности аналитика проникать во внутреннюю жизнь пациента к пониманию пациентом самого себя. Из всех процедур анализа тщательная проработка - самая длительная по времени. Иногда она затягивается на полгода и более.

Техника анализа сопротивления складывается из следующих процедур:

Процесс осознания сопротивления.
Демонстрация факта сопротивления пациенту:
- позволить сопротивлению стать демонстративным; способствовать усилению сопротивления.
Прояснение мотивов и форм сопротивления. Необходимо выяснить:
- какой специфический болезненный аффект заставляет пациента сопротивляться;
- какое специфическое инстинктивное побуждение является причиной болезненного аффекта в момент анализа;
- какие конкретные форму и метод использует пациент для выражения своего сопротивления.
Интерпретация сопротивления:
- выяснить, какие фантазии или воспоминания являются причиной аффектов
- и побуждений, которые стоят за сопротивлением;
- объяснить истоки и бессознательные объекты выявленных аффектов, побуждений или событий.
Интерпретация формы сопротивления:
- объяснить данную и сходные формы деятельности во время анализа и вне анализа;
- проследить историю и бессознательные цели этой деятельности в настоящем и прошлом пациента.

Важно не спешить с интерпретацией, так как это может или травмировать пациента, или привести к его интеллектуальному соперничеству с аналитиком. В любом случае это усилит сопротивление. Нужно дать возможность пациенту прочувствовать свое сопротивление, а уже потом перейти к его интерпретации.

Пациенту необходимо объяснить, что сопротивление является его собственной деятельностью, что это акция, которую он осуществляет бессознательно, пред-сознательно или сознательно, что оно не является виной или слабостью и что его анализ - важная часть психоаналитического лечения. Только когда пациент сам определит, что он сопротивляется, и ответит на вопрос, почему и чему он сопротивляется, возможно установить сотрудничество с ним, только тогда создается необходимый для качественного анализа рабочий альянс.

3. Рабочий альянс.

Он проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком, предполагает рациональные взаимоотношения между пациентом и аналитиком, которые позволяют первому целеустремленно работать в рамках аналитической ситуации, а аналитику добиваться терапевтического успеха. Тогда человек готов иметь дело даже с теми инсайтами, которые неприметны, но причиняют боль. Для продуктивной психоаналитической работы от пациента требуются искреннее очевидное желание подвергнуться анализу, определенные способности и особенности личности. Только тот, у кого установки на психоанализ глубоко мотивированы, сможет пройти это лечение, требующее много времени, терпения, а главное, тесно связанное с раскрытием интимных переживаний.

Принципиальное правило техники интерпретации таково: анализ следует проводить в направлении от сопротивления к содержанию, от сознательного к бессознательному, от «поверхности» к глубинному пониманию.

Техника анализа переноса та же, что и анализа сопротивления. Можно попытаться идентифицировать эту реакцию, задавая вопросы на тему, которой пациент сознательно (или бессознательно) старается избежать. Цель данного приема - демонстрация пациенту наличия у него реакции переноса. Далее аналитик должен позволить ей развиваться, пока она не достигнет оптимального уровня интенсивности. Не следует спешить с интерпретацией; важно, чтобы конфронтация смогла оказать воздействие и реакция переноса была убедительна для пациента.

Первый этап анализа переноса - идентификация. Сначала она может стимулироваться искусственно. Когда аналитик анализирует материал, он просит пациента временно отказаться от своего переживающего, свободно ассоциирующего Эго и понаблюдать вместе с ним за тем, что он (пациент) сейчас переживает. Другими словами, аналитик просит пациента временно и частично идентифицироваться с ним. Сначала пациент поступает таким образом только тогда, когда психолог просит его об этом, но позже такое состояние становится автоматическим, предсознательным. В этом случае пациент сам осознает, что он чему-то сопротивляется и спрашивает себя: «Чему и почему?» Это и есть показатель частичной и временной идентификации с аналитиком, которая способствует рабочему альянсу. Когда это происходит, то говорят: «Пациент в анализе».

Следующим этапом анализа реакции является ее прояснение. Это поиски бессознательных источников переноса. Здесь важны аффективные реакции, повторения, фантазии, сновидения, символизм ассоциаций пациента и т. п.

В поисках неосознанных источников переноса существует много технических приемов. Наиболее распространенными являются три:

отслеживание сцепленных аффектов и импульсов;
отслеживание объектов (фигур), предшествующих переносу;
исследование фантазий переноса.

Наиболее эффективен первый прием. Обычно пациенту задают вопрос: «Когда и в связи с чем было у вас это чувство или побуждение?» А затем, выслушивая ответы, постепенно пытаются нащупать истинный первоисточник этих аффектов и побуждений. Затем спрашивают: «По отношению к кому вы испытывали такое чувство в прошлом?» И опять начинается кропотливый поиск первоисточника.

К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:

В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе.
Сначала интерпретируется материал, близкий к сознанию (например, применяемые пациентом защитные механизмы), а потом более глубокий, менее осознаваемый (например, скрытое за защитой содержание).
Аналитик должен давать интерпретацию только в том случае, когда он в состоянии четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента, если он уверен, что при согласии того с выдвинутым предположением уровень самосознания пациента повысится. Если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации, когда пациент не в состоянии самостоятельно сделать данное заключение без помощи интерпретации аналитика.

Клинический опыт показывает, что никакая интерпретация, пусть даже абсолютно правильная, не дает должного и стойкого эффекта без многократной ее проработки. Последняя требуется, чтобы прийти к полному пониманию и устойчивым изменениям в поведении пациента.

Фрейд считал, что ошибки человека не являются случайными, а представляют собой психические акты, в которых можно усмотреть смысл и намерение. Они возникают в результате одновременного действия или, точнее, противодействия, противоположных желаний. Одно из них - чаще то, что не приносит удовольствия, - выталкивается в подсознательное, но проявляется помимо воли (и сознания) пациента в том или ином ошибочном действии. (К ошибочным действиям относят оговорки, обмолвки, описки и т. п. В определенном смысле к ним можно отнести забывание намерений, имен, названий, переживаний, потеря и запрятывание вещей; заблуждения, действия «по ошибке» и т. д.)

Фрейд неоднократно подчеркивал, что сны не случайны и не беспорядочны; они способ исполнения невыполненных желаний. Будучи продуктом бессознательного, сновидения являются хорошим материалом для психоанализа. Ученый выделял явное и скрытое содержание сна. Явное - то, что фактически «галлюцинируется» во сне; скрытое - то, что обнаруживается при свободной ассоциации сновидений и их толковании.

Он также прибегал к таким понятиям, как работа сновидений и толкование сновидений. Первое - это перевод скрытого смысла сна в явный. Толкование, наоборот, - попытка добраться до скрытого смысла сновидений.

По Фрейду, существует несколько закономерностей сновидений, но главные из них три: сгущение, смещение сновидений и превращение мыслей в зрительные образы.

Под сгущением подразумевается тот факт, что явное сновидение содержит в себе меньше информации, чем скрытое, так как является сокращенным переводом последнего.

Смещение - это результат работы «цензуры», замещение истинного смысла намеками, символами.

И наконец, третья закономерность - это регрессивное превращение мысли в зрительные образы.

Главным методом исследования сновидений служит метод свободных ассоциаций .

При анализе сновидений Фрейд считает необходимым соблюдать три основных правила:

Не обращать внимания на внешнее содержание сновидения независимо от того, понятно оно больному или кажется абсурдным, ясным или путанным, так как оно все равно ни в коем случае не соответствует искомому бессознательному.
Сновидения следует разбивать на элементы, каждый из которых исследуется в отдельности. При этом пациента просят «объяснить» каждый элемент сновидения первыми пришедшими в голову словами, т. е. свободно ассоциировать. Благодаря этому с каждым отдельным элементом сновидения вызывается ряд других - «заменяющих» - представлений, при помощи которых появляется возможность расшифровать скрытый смысл сновидений.
При анализе сновидений исследователь должен набраться терпения и подождать, пока «скрытое, исконно бессознательное» не возникнет само.

Анализируя картины, которые видит во сне человек, психоаналитик наталкивается на сопротивление, особенно когда речь заходит о феноменах, с точки зрения пациента, малозначительных, не относящихся к делу, или предметах, о которых неприлично говорить. Фрейд считает, что как раз те мысли, которые пациент пытается подавить, оказываются наиболее важными, решающими для вскрытия бессознательного. Техника психоанализа является сплавом теории и опыта и у каждого врача сугубо индивидуальна.

Многие дети переживают состояния, которые можно приравнять к неврозам. У некоторых детей болезнь начинает развиваться уже в в раннем возрасте. Ребенок может подвергаться психоанализу; успехи лечения основательны и продолжительны. Разумеется, техника, разработанная для лечения взрослого, должна быть во многом изменена для ребенка.

Детский психоанализ направлен не только на поиск и устранение психотравмирующих переживаний, подавленных влечений, но и на усиление и развитие функций Эго, на укрепление сознания ребенка, на перевод его от ригидных, менее адаптивных защитных механизмов (вытеснение, изоляция, отрицание, проекция) к более зрелым и гибким защитам (сублимация).

Другая линия развития детского психоанализа, так называемая теория объектных отношений , показывает, что взаимоотношения ребенка с матерью - первичным объектом - в течение 2 начальных лет его жизни оказываются решающими для развития личности. Если эти отношения нарушаются (из-за болезни матери и ребенка, отдаления родительницы и т. п.), то происходит разрыв первичных связей. Появляется агрессия, которая переживается ребенком как угроза его собственной и материнской жизни, расщепляется его Я, разделению подвергается и образ матери - на позитивный, идеализированный, и негативный, враждебный, ненавидящий и преследующий. В результате собственное Эго ребенка, его первичный объект - мать - и отношения между ними оказываются фрагментарными, и для защиты ребенок попеременно переходит от одного типа отношений к другому.

Подобная двойственность восприятия себя, окружающих людей, своих отношений с ними представляет устойчивый механизм психического развития человека и становится психологической почвой для возникновения нарушений - нарциссического, пограничного и даже психотического уровня. Чем глубже нарушена психика пациента, тем более сильное эмоциональное влияние он способен оказать на своего психоаналитика, тем сильнее проявляются реакции контрпереноса. В результате, наблюдая за своими чувствами, возникающими во время сеансов, аналитик может непосредственно ощутить, какие аспекты своего внутреннего мира пытается спроецировать на него пациент, какие защиты он актуализирует в тот или иной момент и в какие отношения бессознательно пытается его вовлечь. Таким образом, анализ контрпереноса органически дополняет традиционный анализ переноса, составляя с ним единое целое.

Роль психоаналитика не сводится только к роли экрана или зеркала для бессознательных проекций пациента или «своеобразного контейнера», который вмещает и удерживает в себе те переживания пациента, которые сознание последнего вместить не может и поэтому вынуждено отщеплять. Это еще и роль своеобразного «старшего учителя», который доброжелательно, терпеливо помогает человеку осознать его проблемы, их источники и найти пути их преодоления. Чтобы овладеть методом психоанализа, специалисту требуется не только базовое психологическое или медицинское образование, но и длительное специальное обучение, прохождение психоанализа в качестве клиента и длительный опыт работы под контролем квалифицированных коллег.

Недостатком фрейдизма является преувеличение роли сексуальной сферы в жизни и психике человека. Он понимается главным образом как биологическое сексуальное существо, находящееся в состоянии непрерывной тайной борьбы с обществом, которое заставляет подавлять сексуальные влечения. Поэтому даже неофрейдисты, отталкиваясь от основных постулатов Фрейда о бессознательном, ограничивают роль сексуальных влечений в объяснении человеческой психики. Бессознательное наполнилось новым содержанием: место нереализуемых сексуальных влечений заняли стремление к власти из-за чувства неполноценности (А. Адлер), коллективное бессознательное («архетипы»), выражаемое в мифологии, религиозной символике, искусстве и передаваемое по наследству (К. Г. Юнг), невозможность достичь гармонии с социальной структурой общества и вызываемое этим чувство одиночества (Э. Фромм) и другие психоаналитические механизмы отторжения личности от общества.

Психоанализ по мере своего развития обогащался новыми идеями и подходами, возникали следующие психоаналитические концепции:

Эго-психология Э. Эриксона.
Теория Э. Фромма.
Социокультурная теория К. Хорни.
Теория Райха.
Индивидуальная психология А. Адлера.
Аналитическая психология К. Г. Юнга.

Это одно из старейших психотерапевтических направлений, берущее начало в 1895 году, когда была опубликована первая работа З.Фрейда "Толкование сновидений" . Сейчас, по прошествии более чем ста лет, в психотерапии многое изменилось. Но психоанализ, как одно из направлений, остаётся одним из самых популярных и эффективных инструментов для решения личностных проблем и самопознания.

В психоаналитической терапии следует разделять собственно психоанализ и психотерапию .

Психоанализ , как и во времена Фрейда, проводится на кушетке (пациент лежит так, чтобы не видеть лица аналитика во время сеанса). Пациент говорит всё, что приходит ему в голову, чтобы проследить движение мыслей к их ранним корням (это называется свободные ассоциации). Особое внимание уделяется также сновидениям и чувствам по отношению к аналитику (переносу), возникающими в процессе психотерапии. Психоаналитик использует интерпретацию и прояснение, чтобы помочь пациенту в разрешении конфликтов, которые часто бессознательно воздействуют на его жизнь. Это достаточно длительная работа, необходимо посещение психоаналитика 1-5 раз в неделю в течение нескольких лет.

Психотерапия в данном подходе основана на принципах и методиках психоанализа, но менее интенсивна. Она проводится лицом к лицу с частотой 1-3 раза в неделю или реже. Фокус внимания здесь обращён к реальным проблемам и конфликтам клиента.

Здесь рассматриваются внутренние конфликты между структурами психики, подавленные желания и эмоции. Главной целью психоаналитической психотерапии является достижение инсайта — своеобразного озарения, осознавания глубинных личностных противоречий, о существовании которых человек прежде мог и не подозревать, но которые препятствовали его полноценной жизни. Поэтому психоаналитическую психотерапию также называют инсайт-ориентированной .

Психоаналитическая терапия основывается на следующих теоретических постулатах :

В человеческой психике существует бессознательная часть, которая во многом определяет чувства, мысли, поступки, желания людей.
События, происходившие с человеком в детстве, особенно до пять лет, влияют на его дальнейшую жизнь.
Все характерные черты человека, паттерны поведения, защиты, способы думать и чувствовать, особенности восприятия и т.д. проявляются во взаимоотношениях со всеми людьми, в том числе во взаимоотношениях с терапевтом.

Психоаналитическая психотерапия незаменима для тех, кто хочет избавиться от депрессии, страхов, панических состояний, улучшить взаимоотношения с близкими людьми, справиться с зависимостями и навязчивыми состояниями. Этот вид терапии подходит для тех, кто настроен на серьёзную и длительную работу над собой.

Кроме того, психоаналитическая психотерапия — один из мощных инструментов в познании и понимании себя.

Психоаналитическая терапия требует особой организации терапевтического пространства. Чтобы получить значимые результаты в процессе психотерапии, необходимо обеспечить условия стабильности, безопасности, регулярности, доверительности. Только в таком контексте встреч можно рассчитывать на ощутимые изменения в личности клиента. С этой целью в психоаналитической психотерапии существуют определенные правила - психотерапевтический контракт. Такой контракт обеспечивает безопасное пространство для работы психотерапевта и клиента.

Первичный контракт обсуждается на первых диагностических встречах и включает в себя следующие правила, позволяющие правильно организовать психотерапевтическую работу:

Частота встреч. Психотерапия происходит с частотой от одного до четырех раз в неделю. Более редкие встречи (реже одного раза в неделю), как правило, не обеспечивают достаточной интенсивности процесса терапии. О частоте встреч мы договариваемся на первичной консультации.
Продолжительность одной сессии 50 минут.
Фиксированное время. Время проведения сессий не меняется. Перенос времени проведения сессии возможен по предварительной договоренности за одну неделю. Если клиент опаздывает к назначенному времени, встреча укорачивается на длину опоздания.
Условия отмены сессий. Мы встречаемся без перерывов, в течение года предусмотрены два отпускных периода – в январе и один месяц летом. Перерывы в психотерапии нежелательны. Если все-таки по каким-либо причинам Вы хотите сделать перерыв, об этом необходимо предупреждать заранее и обсуждать это на сессии.
Оплата происходит в день проведения сессии.
Оплата пропущенных сессий. Клиент оплачивает пропущенные сессии. При невозможности присутствовать на сессии очно, возможно провести ее по скайпу.
Завершение психотерапии. О своем решении завершить психотерапевтическую работу клиент сообщает заранее, чтобы мы имели возможность в течение 3 сессий обсудить это решение. Это делается для предупреждения ситуации отреагирования негативных переживаний вместо того, чтобы пережить эти чувства и переработать их в ходе психотерапевтической работы, а также для интеграции достигнутых результатов в ходе психотерапии.

В дальнейшем по мере необходимости в процессе терапии обсуждаются дополнительные правила и условия работы.

Панические атаки - это внезапно неожиданно возникающие состояния интенсивно переживаемой тревоги, которые сопровождаются множеством соматических и психических симптомов и чувством постоянной угрозы. Приступы паники могут возникать как сами по себе (при паническом расстройстве), так и на фоне фобических, депрессивных и тревожных расстройств.

Освобождение от приступов паники при паническом расстройстве происходит примерно в течение двух-трех месяцев психотерапии. Если же приступы паники возникают на фоне других расстройств, тогда прогноз сделать сложнее, и это возможно сделать только лишь при личной встрече.

Панические атаки очень хорошо поддаются лечению психоаналитической психотерапией, т.к. этот метод дает наиболее устойчивые результаты излечения. В процессе психотерапии не просто купируются симптомы панических атак, мы обращаемся к истокам возникших проблем, к внутренним конфликтам, которые заставляют Вас чувствовать постоянное душевное напряжение и беспокойство.

В пространстве психотерапии распутываются сложные подавленные непереносимые чувства, переполненность которыми вызывает тревогу и панику, клиент получает корригирующий эмоциональный опыт, который позволяет исправить травматическое влияние предшествующего опыта. Это приводит к глубоким изменениям интернализированных образов прошлых взаимоотношений, позволяет сформировать новое видение себя и способность самому справляться со своими проблемами, строить свою жизнь, после чего приступы паники человеку уже не грозят.

Если Вы хотите вылечиться от панических атак, приглашаю Вас записаться на прием.

Длительность психоаналитической терапии зависит от степени глубины и сложности беспокоящих проблем, а также от целей, которые Вы хотите достигнуть в результате психотерапевтической работы. Конечно, все мы стремимся к тому, чтобы решить проблемы как можно быстрее и более простыми методами. Но в любом процессе существуют свои сроки и темпы роста. В делах первостепенной важности (а психологическое и психическое здоровье, несомненно, таковым является, поскольку от этого зависит и здоровье человека в целом и качество его жизни) спешка может только навредить; сколько не тряси яблоню, если плоды еще не созрели, усилия будут напрасными.

Определение длительности психотерапии связано как с уникальными особенности человека, его личной историей, конституциональными особенностями, степенью травматизации психических структур, так и с особенностями психики человека вообще. И хотим мы того или нет, наша психика сопротивляется глубоким изменениям, это сопротивление есть не что иное, как нежелание изменять свое привычное состояние. Причем чем с более тяжелой проблемой и серьезными дисбалансами приходится сталкиваться человеку, тем более значительное сопротивление приходится преодолевать в процессе психотерапии, соответственно, на это требуется больше времени.

При выборе краткосрочной или длительной психотерапии мы опираемся психологическое состояние человека. Чем значительнее утрата доверия, или эмоциональная депривация, и чем моложе был клиент, когда пережил утрату или травму, тем выше вероятность того, что краткосрочной терапии ему будет недостаточно.

В психотерапевтическом пространстве с определенной долей условности мы можем выделить четыре вида запросов, с которыми обращаются клиенты:

Помощь в остром психологическом состоянии, душевном смятении и боли. Человек может обращаться за помощью в связи с последствиями психологической травмы, связанной со стрессовой ситуацией, внезапными негативными переменами в жизни (например, утрата близкого человека, развод), психологическим истощением, вызванным резкими изменениями во внешней среде.

Симптоматическое лечение. Запросы на снятие симптомов, несущих дискомфорт и страдания – депрессия, апатия, тревожность, бессонница, психосоматические заболевания, проблемы зависимостей, панические атаки, разрешение семейного конфликта и пр.

Психологическая коррекция личности клиента и качественное улучшение его жизни. Эта работа предполагает мягкую коррекцию характера человека, разрешение глубоких внутренних конфликтов, мешающих радоваться жизни и строить отношения с другими людьми, способность создавать стабильные удовлетворяющие отношения, понимание себя, повышение самооценки и самоуважения, способность к самоконтролю, усиление внутренней силы.

Переход на другой уровень личностного функционирования, возможность самореализации. Работа по этому запросу предполагает рождение нового понимания человеком самого себя, а также нового понимания собственного существования, раскрытие новых перспектив в своей жизни, возможность реализации творческого потенциала, достижение зрелости.

Все зависит от того, что Вы хотите получить в результате. Первые два вида запросов могут ограничиваться краткосрочной психотерапией. Если вы хотите просто избавиться от симптомов или снять острую душевную боль, ничего не меняя в своей жизни, тогда можно прибегнуть к ограниченным по времени срокам психотерапевтической работы (2-10 или 25-30 сессий). Но здесь важно учесть то, что если проблема существует уже много лет и имеет долгую историю формирования, то за несколько сеансов ее не так-то легко решить, и возможно, Вам потребуется более длительная кропотливая психотерапевтическая работа.

Вторые два вида запросов требуют длительной работы. В этом случае психоаналитическая терапия ставит целью помощь человеку в изменении характера, уровня функционирования психических структур, в достижении интеграции, благодаря чему качество жизни человека изменяется. Человек становится более зрелым, обретает внутреннюю стабильность, способность понимать себя и окружающих, возможность управлять собой, становится более успешным в социуме, больше зарабатывает, улучшаются его отношения с близкими. Такие результаты можно получить только в длительной психотерапии. Исчезновение же симптомов депрессии, апатии, бессонницы, панических атак и др. в этом случае является следствием внутренних изменений, происходящих с человеком.

Психоаналитическая психотерапия представляет собой модификацию психоаналитического метода. Фокус внимания в психоаналитической психотерапии сосредоточен на работе с симптомами и проблемами, с которыми пришел к нам клиент, но этим не ограничивается, т.к. симптом – это всего лишь косвенное выражение глубоко подавленных желаний и аффектов, задавленного потенциала человека. Симптомообразование - это часть адаптации человека к условиям реальности, когда он не чувствует возможности иначе проявить захороненный потенциал. С помощью симптомов человек может выражать свою несвободу и неудовлетворенность. Чтобы помочь клиенту, необходимо найти истоки и понять причины беспокоящих проблем, - мы ищем скрытый смысл в симптомах, т.к. именно в этом ключ к изменениям.

Люди многое не осознают в себе, скрытые или находящиеся в тени причины могут оказывать огромное влияние на их жизнь. Эти глубинные неосознаваемые мотивирующие силы в психоанализе принято называть бессознательными. Пространство психоаналитической психотерапии – это возможность встретиться человеку с самим собой, осознать свое поведение, вытесненные конфликты, скрытые установки, истинные потребности и желания, движущие мотивы.

Психотерапевт помогает распутать сложные узлы и прояснить происходящее с клиентом, помогает ему осознать те особенности его взаимодействия с миром и с самим собой, проявлением которых служит патология. Цель психоаналитической работы – раскрытие погребенного потенциала человека через устранение неадаптивных защит и раскрытие аутентичных форм проявлений, подавленных аффектов и стремлений.

В процессе психотерапии неявно в косвенной форме, происходит психологическое обучение, это одна из важных терапевтических составляющих любой психотерапии. В конце курса психотерапии клиент, как правило, уже много знает о функционировании психики, о значении симптомов, о самом процессе психотерапии, избавляется от ошибочных представлений о себе и о своих болезненных состояниях, начинает хорошо ориентироваться в своих деструктивных и пораженческих реакциях на болезненные состояния, становится понимающим и принимающим разные свои проявления, что позволяет ему в дальнейшем самостоятельно справляться с тревогами, стрессами, депрессией.

Но одного нового понимания себя и своих проблем недостаточно. Между терапевтом и клиентом складывается помогающий альянс – залог успешности психотерапевтической работы. Эмоциональные связи между терапевтом и пациентом составляют наиболее существенный фактор терапии. Для установления новой личностной структуры клиенту необходимо создать другие отношения со значимым человеком. И эту возможность предоставляет психоаналитическая терапия. В процессе психотерапии между клиентом и терапевтом формируются отношения безопасности, тепла и доверия. Когда клиент обретает в терапевте фигуру, вызывающую доверие, он может опереться на него, чтобы противостоять травматическим чувствам и пережить их в психотерапевтическом пространстве, тем самым обретя новый опыт, на который он сможет опираться в своей дальнейшей жизни.

Многие проблемы клиента связаны с детскими травмами. В психотерапевтическом пространстве клиент может переосмыслить и осознать эти травмирующие влияния, и опираясь на личность психотерапевта, справиться с неразрешенными конфликтами, берущими начало в раннем детстве.

В поддерживающей атмосфере тепла и доверия терапевтических отношений у клиента активизируются скрытые ресурсы, которые необходимы для решения первостепенной задачи - отделения от родительских фигур, от которых клиент не может отделиться, и без которых он не знает, кто он такой. Клиент продолжает поддерживать внутреннюю связь с этими фигурами из прошлого, что имеет прямое отношение к его проблемам в личной истории. Клиент должен освободиться от голосов своих родителей, звучащих в его голове и препятствующих его развитию, что позволит ему раскрыть свой потенциал. Психоаналитическая терапия помогает трансформировать внутренние образы и репрезентации родителей, освободиться от их влияния на жизнь клиента, почувствовать себя свободным и самостоятельным.

Современная психоаналитическая терапия – это не просто симптоматическое лечение, это терапия характерологических проблем человека. Она позволяет достичь наиболее глубоких и устойчивых изменений в личности клиента. Это качество и надежность.

В своей работе я опираюсь на методы психоаналитической психотерапии, психоаналитический метод. Этот метод сохраняет свое значение одного из главных теоретических и практических инструментов психотерапевтов. Психоаналитический метод повлиял прямо или косвенно на создание и развитие большинства других психотерапевтических школ.

В основе этого метода лежит взгляд на любое дезадаптивное психологическое состояние как на бессознательный внутренний конфликт. Задача психотерапевта - понять причину расстройства клиента и подтолкнуть его к осознанию проблемы. Психоаналитическая ситуация дает возможность вернуться к истокам наших внутренних конфликтов и преодолеть их. В процессе психотерапии раскрываются детские эмоциональные травмы и устраняются их последствия. Человек заново открывает эмоциональный опыт прошлого, переживает и перерабатывает его в пространстве психотерапии.

Психоаналитическая психотерапия дает наиболее глубокие и устойчивые результаты изменений, т.к. работа направлена не только на снятие беспокоящих симптомов, а на создание изменений в личности клиента. В процессе психоаналитической терапии человек достигает психической зрелости, у него укрепляется чувство ответственности за себя и способность самостоятельно управлять своей жизнью и решать задачи собственного развития, создавая при этом коммуникативные связи с другими людьми.

В результате психоаналитической психотерапии клиенты начинают чувствовать стабильность и уверенность, раскрывается способность любить и принимать любовь, они начинают строить гармоничные отношения с партнерами, увеличиваются их доходы.

На первой ознакомительной консультации мы обсуждаем круг проблем, которые привели Вас к психологу, задачей является прояснение причины возникших проблем, а также уточнение Ваших целей и ожиданий от психотерапии. И в зависимости от глубины и сложности проблем, беспокоящих Вас, мы принимаем совместное решение о форме нашей работы – будет ли это краткосрочная психотерапия или более длительная психотерапевтическая работа.

Если есть возможность разобраться в проблеме и получить быстрый результат за одну встречу, то этой встречей можно будет ограничиться. Но, как показывает практический опыт, проблемы лежат глубже, чем кажется на первый взгляд, поэтому чтобы разобраться в беспокоящих симптомах, необходимо провести еще ряд дополнительных встреч. Если же проблема сложная, беспокоит Вас в тех или иных формах проявления давно, это требует более детального обсуждения и большего времени для ее решения. В этом случае рекомендуется длительный курс психоаналитической психотерапии.

Работа происходит в атмосфере принятия, теплоты и доброжелательности, Вы можете говорить все, что сочтете необходимым, сохраняя полную уверенность в том, что все, что Вы расскажете о себе, сохранится в тайне.

ПСИХОАНАЛИТИЧЕСКАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

В качестве синонимов П. п. в современной литературе используются такие понятия, как «психодинамическая психотерапия», «инсайт-ориентированная психотерапия», «эксплоративная психотерапия».
Хотя некоторые психоаналитики, отмечает Куртис (Curtis H. С., 1991), придерживаются того мнения, что психоанализ невозможно четко отграничить от П. п., кроме как по таким количественным факторам, как число сессий, регулярно проводимых по расписанию на протяжении установленного срока, и большая продолжительность, однако, сравнивая их по качеству процесса, можно установить существенные различия. Учитывая, что эти различия могут быть размыты на границе, где интенсивная психотерапия способна приобрести некоторые описательные и качественные характеристики психоанализа, все же сохраняются различия в значении опыта пациента и характера интеракции между пациентом и аналитиком, а также в технических вмешательствах, которые являются результатом этого опыта. Некоторые из различий могут быть связаны с соответствующими целями этих двух терапевтических вмешательств, в особенности при переходе из пограничной зоны на участок, отведенный каждому из методов.
Сами названия указывают на один важный параметр: терапия, а не анализ. Хотя совершенно очевидно, что эти две категории не являются взаимоисключающими, кроме, быть может, того, что в крайних точках данного спектра целью терапии является акцент на смягчение, облегчение, адаптацию и возобновление функционирования. Те же явления возникают и при анализе, но они не рассматриваются как конечные пункты и подвергаются дальнейшей эксплорации для определения их значения и функции, так как акцент перемещен на достижение другой цели - повышение самопознания и способности постоянно расширять осознание внутренней психической жизни. Для того чтобы этот процесс начался, установился и сохранялся, требуется специальное сочетание технических мер, создающих психоаналитическую ситуацию. Эти технические приемы включают: использование свободных ассоциаций, охватывающих всю психологическую сферу, а не целенаправленное обсуждение; положение лежа; регулярно назначаемые приемы 4-5 раз в неделю; позицию аналитика, выражающую эмпатическую объективность, терпимость и нейтральность относительно реакций пациента; воздержание от участия во внеаналитической жизни пациента или в его поступках, выражающих перенос; реагирование на проявления переноса разъяснением и интерпретацией. На разных этапах эти элементы могут варьироваться (сочетаться по-разному), но они формируют относительно постоянную конфигурацию, приводящую к возникновению ранее неосознаваемых или не вполне понимаемых мыслей, чувств и фантазий, которые становятся более доступными для инсайта, модификации и интеграции в зрелую личность.
Всякое изменение или несоблюдение любого из элементов психоаналитической ситуации может значительно повлиять на характер продуцируемого пациентом материала и на качество интеракции с аналитиком. Особенно это относится к влиянию на две центральные динамические силы - перенос и сопротивление, анализ которых может быть затруднен вследствие отклонения от оптимального равновесия указанных основных технических характеристик. Выборочное изменение в этом сочетании поз и процедур может содействовать либо плохому анализу, либо хорошей психотерапии, поэтому крайне полезно иметь четкое представление о человеческой психике и последствиях для пациента от конкретного подхода, а также о технических вмешательствах, чтобы подобрать соответствующую форму психотерапии, которая окажется наиболее эффективной в достижении целей пациента.
Главный вклад психоанализа не только в психотерапию и в область психиатрии, но и в медицину в целом - это психодинамический способ мышления. Он означает учет влияния бессознательных психических сил, взаимодействующих динамически с процессами защиты, аффекта и мышления для достижения приспособляемости, большей или меньшей адаптации. Понимание природы и значения этих процессов помогает выбрать лечение, соответствующее потребностям и возможностям пациента, и осмыслить уникальные, подверженные изменениям решения и компромиссы, к которым приходит каждый человек. Такая широта охвата этого внутреннего мира порывов, чувств и фантазий с одновременной терпимостью и увлеченностью позволяют выслушивать, узнавать и, возможно, резонировать с другим человеком способами, которые сами по себе являются терапевтическими.
Проводя различие между психоанализом и П. п., следует подчеркнуть, что это делается с целью обеспечения научной и практической системы, в рамках которой может быть осуществлен информированный выбор оптимальной формы психотерапии. Действительно, с сугубо практической и терапевтической точек зрения необходимость разработки увеличивающихся научных и утилитарных форм применения психотерапии приобретает первостепенное значение. Роль психоанализа в этом поиске аналогична лабораторному исследованию в открытии принципов, которые могут послужить базой дальнейшего развития и практического использования психотерапии в широком масштабе. Поэтому надлежащим образом примененная психотерапия не должна считаться чем-то второсортным или всего лишь выходом, продиктованным пределами реальности. Практика показывает, что тщательно подобранная форма психотерапии может быть лучшим лечением при определенных формах психопатологии.
Концепции конфликта и компромисса являются отражением универсальных психических процессов, представляющих собой усилия, направленные на достижение некоторого равновесия, удовлетворяющего желания и запросы всех аспектов психики. Симптомы, черты характера, сновидения, перенос - все это компромиссы различной степени сложности, выражающие элементы желания, защиты и наказания. При любой форме психотерапии, как и в любом человеческом общении, существует потенциал для изменения формы компромисса в зависимости от некоторой трансформации относительной силы различных компонентов. Как в спонтанных, непреднамеренных социальных взаимоотношениях, так и при научной, планируемой психотерапии человек, болезненно, с трудом идущий на компромиссы, может использовать взаимодействие, чтобы чувствовать себя более удовлетворенным, менее тревожным, в безопасности, освободившимся от вины или, наоборот, осуждаемым, наказанным, обездоленным и т. д. В любом случае существовавшие ранее симптомы, черты, препятствия могут стать более или менее интенсивными, могут исчезнуть или быть заменены. Фрейд (Freud S.) имел в виду этот феномен, когда говорил, что больше пациентов исцелилось благодаря религии, чем будет когда-либо вылечено психоанализом. Если психотерапевт воспринимается как хороший родитель, оказывающий поддержку, приносящий утешение, чувство безопасности, прощающий и многое позволяющий, то баланс между компонентами компромисса может меняться, часто в сторону облегчения симптомов; или же врач в состоянии мобилизовать пациента и помочь ему использовать имеющиеся психические резервы или тенденции, в результате чего достигается новое и более адаптивное равновесие. При интенсивных, экспрессивных формах психотерапии, частых и продолжительных, личное взаимодействие пациента и психотерапевта создает уникальную возможность нового опыта человеческих отношений. Более эффективные формы поведения могут быть усвоены методом проб и ошибок в более безопасной и разрешающей атмосфере лечения, а когда они интегрируются благодаря идентификации с психотерапевтом, это может привести к стойким личностным изменениям.
Все вышеописанные перемены и модификации происходят также и в психоанализе. Дополнительный фактор, обеспечиваемый анализом, заключается в распространении осознания на глубинные сферы конфликта, при этом импульсы и защитные формы детского периода подвергаются неоднократным исследованиям и модификациям, прорабатываемым с помощью более зрелых, объективных и аффективных психических процессов. Отбор пациентов для специфического психотерапевтического подхода зависит от оценки их потребности и способности инициировать различные процессы изменения. Одной из характеристик, благоприятных для психоанализа, является осознанность страдания или неудовлетворенности наряду с желанием понять себя посредством самонаблюдения. Это обычно ассоциируется с толерантностью к фрустрации и хорошим контролем. В этом плане обнадеживает способность к продуктивной работе и поддержанию отношений с окружающими, а также наличие чувства юмора и метафоричности мышления. Как правило, острые кризисы в текущей жизненной ситуации не помогают широкому, последовательному саморефлексивному методу анализа.
Руководствуясь этим набором характеристик как моделью, можно составить портрет пациента, для которого лучшим вариантом будет П. п. Переворот и кризис являются показаниями к поддерживающим, направленным на разрешение проблем мерам, по крайней мере до тех пор, пока не наступит состояние относительного контроля и спокойствия, позволяющее оценить возможности индивида. Трудности с контролем и фрустрационной толерантностью, нередко очевидные из проблем, возникающих в работе и взаимоотношениях, являются основанием для рекомендации поддерживающей, образовательной терапии. Ограниченность способности к рефлексии собственных мыслей, чувств и поведения часто проявляется в отказе пациента от предложения заняться самонаблюдением. Это ограничение говорит в пользу поддерживающего и директивного типа психотерапии, а не направленного на инсайт и разрешение конфликта.
Решающую роль могут играть факторы времени, места и стоимости психотерапии. Помимо этого, различные сочетания описанных качеств, присущих двум главным видам психотерапии, могут продиктовать промежуточную форму психотерапии, объединяющую экспрессивные и поддерживающие черты.
Для иллюстрации этих принципов и того, как психотерапия может избирательно использовать некоторые аспекты психоаналитической теории и техники, чтобы соответствовать в лечении специфическим потребностям пациента, Куртис сначала описывает случай с применением психоанализа, а затем приводит пример П. п.
Первая пациентка - обладающая высоким интеллектом 25-летняя женщина, работник эстрады, - несмотря на рост успеха и признания, стала испытывать чувства депрессии, раздражительности и напряженности. Кроме того, за последнее время она усомнилась в своей очень активной сексуальной жизни, отмеченной частыми победами над мужчинами, которых встречала на своем артистическом пути. Эти проблемы, по-видимому, совпали по времени с одной довольно бурной связью с человеком, которого она соблазнила и с которым у нее позже начались серьезные отношения. Ее сексуальные победы переживались как случайные и приносили удовлетворение скорее ощущением власти над мужчинами, чем в строго сексуальном аспекте. В то время как ее любовные отношения были средством, помогающим ее карьере, у нее не было такого чувства, что ее используют, скорее она полагала, что использует мужчин для своих целей.
Присущий ей здравый смысл говорил ей, что мужчина, с которым она связана, обладает высокими качествами во всех смыслах и является достойным кандидатом для вступления в брак, что было ее конечной целью. И тем не менее она никогда не чувствовала себя с ним вполне свободно и против собственной воли насмехалась над ним и не доверяла ему. Поняв, что она в опасности и может потерять его, и, что особенно важно, ощущая какую-то извращенную потребность отталкивать его, она стала искать помощи в анализе.
В привычной ей манере она начала анализ энергично, как будто намеревалась побороть болезнь или одержать победу в сражении с психоаналитиком. Такая установка приносила ей пользу в течение нескольких месяцев, пока она исследовала свою историю и поведение во всех подробностях. Хотя она и почувствовала, что может лучше контролировать себя и более широко взглянуть на себя, но понимала, что реальное осознание и изменение ее непонятного поведения все еще недоступно ей. Затем наступил период повышенного интереса к психоаналитику и его личной жизни, и она с удовольствием и вместе с тем с завистью приписывала ему разнообразные специальные знания и достижения. Эти чувства вскоре приобрели эротическую окраску, и в ее поведении сперва скрыто, а затем явно стало проявляться желание обольстить врача.
Когда это желание стало преобладать, она часто теряла из виду цель своего анализа, и психоаналитик указал ей на сходство ее поступков в процессе лечения с характерным стремлением соблазнить и завоевать каждого значимого для нее мужчину. Затем он высказал предположение, что это вполне понятно, что у нее будет желание прибегнуть к испытанному способу преодоления тревоги, когда придется столкнуться с новыми, угрожающими ситуациями во время анализа. Такое разъяснение, повторявшееся и развивавшееся в течение нескольких недель, привело к заметному изменению ее поведения. Ей стали сниться беспокойные сны (за ней гонятся или на нее нападают), потом она стала бояться посещать аналитические сессии и, входя в офис, испытывала тревогу и застенчивость. Она начала одеваться более консервативно, и поведение ее стало менее вызывающим. Заметив, что стала часто краснеть, она сказала, что чувствует себя как испуганная девственница.
Такая разительная перемена - от смелой обольстительницы до испуганной девственницы - была истолкована психоаналитиком как появление невроза переноса, т. е. как регрессивное и дистоническое выражение аспектов отгоняемых фантазий детства, теперь сфокусированных на психоаналитике в возрожденной и вместе с тем измененной форме. Это аффективное переживание ни в коем случае не идентично с тем, что было в детстве, поскольку последнее подверглось развитию и трансформации и теперь происходит и запечатлевается в личности взрослого человека, являющегося партнером в подлинно терапевтических отношениях. Тем не менее следует особо отметить, что обе главные темы и специфические взаимоотношения в детстве могут быть сближены и аффективно пережиты заново.
Степень и характер невроза переноса могут широко варьироваться «от пациента к пациенту». У некоторых это яркое, захватывающее переживание, трудносдерживаемое в рамках анализа, приводящее к отреагированию или бегству. У других оно выражается как бледное, ослабленное - «то оно есть, то нет его» - переживание, сдерживаемое в безопасных пределах защитными механизмами личности, работающими слишком хорошо. Эти проявления точнее было бы называть феноменами переноса, чем неврозом переноса, что предполагает более организованную, устойчивую психическую структуру. Иногда узнавание невроза переноса может быть задержано или затемнено из-за сильного проявления защитного аспекта упрямства или апатии, а не более характерных качеств энергичного порыва и аффекта. В других источниках информации, таких как сны, фантазии, воспоминания, или, что часто более важно, в эмпатических реакциях или контрпереносе психоаналитика эти состояния сопротивления могут рассматриваться как элемент невроза переноса, чем более выражение проявляются эротическое или гневное состояния. Концептуально они представляют собой то, что А. Фрейд (Freud А.) называла переносом защиты, поскольку они происходят от защитных механизмов, возникших в попытках ребенка установить равновесие и контроль в отношении угрожающих импульсов.
В случае с описываемой пациенткой тревожное состояние, при котором прерывается дыхание и человек краснеет, исследовалось не только с помощью сновидений и ассоциаций пациентки, но и с помощью эмпатических реакций психоаналитика. Образ «испуганной газели» и ощущение нетерпения в реакции психоаналитика были ключевыми положениями, предполагающими, что пациентка борется с мазохистической фантазией, в которой врачу отводится роль нападающего садиста. Результатом нескольких различных версий данной интерпретации стали все более четкие проявления этой фантазии в снах и осознаваемых образах.
С возникновением воспоминаний и элементов сновидения, связанных с конкретным домом, в котором пациентка жила в пятилетнем возрасте, можно было начать интерпретацию генетических связей и реконструировать более целостную картину развития ее невроза. Например, она признала, что переживаемое ею тревожное чувство во время аналитической сессии было идентично чувству страха в детстве, возникшему у нее вскоре после того, как она несколько раз была свидетельницей сексуального контакта родителей. Сперва это выражалось в том, что она начала бояться отца, стала убегать от него в тревоге и волнении, когда он возвращался домой, что заставляло его гнаться за ней. Это - хороший пример формирования компромисса в форме симптоматического действия: ее тревожное бегство провоцировало отца на погоню за ней. Интересно, что старания пациентки найти более удобное разрешение своего конфликта по поводу мазохистических ошибочных концепций о сексуальной роли женщины приняли не просто невротическую, но более сублимированную форму. Будучи ребенком и испытывая чувство страха и изоляции, она часто предавалась романтическим фантазиям и разыгрывала роль героини знакомых сказок и историй. В юношеском возрасте она поборола в себе застенчивость и тревожность и участвовала в школьных спектаклях, что привело ее на эстраду. Сценическая деятельность все более удовлетворяла и поглощала ее. Сперва она избавилась от тревожных чувств, а позже у нее выработалась защита от страха - переход, сделавший игру на сцене более переносимой. Однако одновременно с этими переменами у нее развилась контрфобическая сексуальная неразборчивость, что и привело ее к психоанализу.
Это сжатое изложение пятилетнего анализа может послужить парадигмой ряда дополнительных трансферентных тем, которые были разработаны и исследованы: соперничество со старшим братом; ненависть к отцу, недостаточно любившему ее; идентификация с матерью-жертвой, которая в ответ на мучения могла садистски властвовать над мужчинами, - все это было проработано и соотнесено с ее потребностью соблазнять мужчин. Связи с мужчинами, углублявшие ее тревожную депрессию, не могли поддерживаться долго; и только на позднем этапе анализа, после достаточной проработки переноса, у нее начались отношения, которые в итоге привели к замужеству. Этот период был особенно плодотворным аналитически, поскольку требовалось тщательное изучение ее чувств в переносе в сопоставлении с растущей способностью понять и следовать до конца своим зрелым сексуальным целям, которые теперь обретали свободу.
Важным признаком этой краткой и сжатой истории болезни является выбор пациента с различимым интрапсихическим конфликтом в сочетании со структурой личности с хорошими адаптивными способностями, при условии устойчивой, безопасной терапевтической обстановки, позволяющей использовать свободные ассоциации, чтобы добраться до психических смысловых эпизодов и процессов, от которых до этого пациентка отгораживалась. Обычно это связано с тревогой по поводу регрессии и потери контроля, что ведет к опоре на знакомые симптомы и защитные механизмы и закреплению на них как на первой линии обороны. Необходимо разъяснение, помогающее пациенту уяснить некоторые стереотипы и значения этих привычных форм поведения. По мере того как эти стереотипы становятся менее автоматическими и более дискомфортными, более отчетливыми станут проявления переноса. Это будут выражения ранее подавляемых чувств и фантазий детства. Переживание, наблюдение и понимание этой смеси возрожденных и реактивных способов проявления противоречивых стремлений теперь станут центром анализа, и подход к ним осуществляется с помощью интерпретации и реконструкции их происхождения.
В качестве противопоставления Куртис приводит пример психоаналитической терапии с использованием отдельных аспектов психоанализа, но со значительными отличиями.
Некоторые пациенты по причинам, обусловленным реальной действительностью и психопатологией, не соответствуют показаниям для психоанализа. Это может потребовать творческой комбинации техник, которая обеспечивала бы поддержку и какой-то новый интерперсональный опыт, благодаря чему могли бы быть повышены самооценка и инсайт. Не создавая доступа к бессознательным динамическим и генетическим факторам, работа в течение длительного времени с производными этих обусловливающих элементов способствует личностному росту и пониманию себя.
Одним из таких пациентов был 28-летний стажер университета, трудности которого заключались в социальной тревоге, пренебрежительном отношении к учебе и приступах депрессии. Его работа над диссертацией задерживалась этими симптомами, и несколько раз он был на грани отчисления. У него были приятели-мужчины, разделявшие его интеллектуальные и музыкальные интересы; вел он довольно изолированный образ жизни. Его сексуальная жизнь ограничивалась связями с четырьмя или пятью женщинами, с которыми ему удавалось устанавливать не более чем удовлетворительные сексуальные отношения, без настоящей близости. Он потерял надежду найти женщину, которая захотела бы выйти за него замуж, так как сознавал, что его тревога и недоверчивость могут вызывать отчуждение.
Как и следовало ожидать, ему стоило большого труда прийти на лечение. Его тревога, имевшая оттенок настороженности и недоверия, являлась непосредственным препятствием для психотерапии, а также главной, давней проблемой. Иногда он мрачно шутил по ее поводу, и это убедило психоаналитика в том, что эта его черта не достигла степени параноидальных расстройств. Учитывая сенситивность и сдержанность пациента, психоаналитик пришел к выводу, что наибольшую пользу ему принесет интенсивная, долговременная психотерапия, которая даст ему возможность понять и преодолеть свой страх, что его поймают в ловушку или унизят. Психоаналитик предложил, кроме того, испытательный срок, по истечении которого пациент, если увидит, что не доверяет врачу, вправе прекратить лечение. Этот «запасной выход» создавал у пациента некоторое ощущение безопасности, тогда как рекомендация психоаналитика относительно интенсивной психотерапии убедила его в том, что он нуждается в помощи.
Работа началась по расписанию. Два раза в неделю пациент и психоаналитик сидели лицом к лицу, исследуя как ежедневные переживания больного, так и его реакции на психоаналитика и психотерапию. Первые несколько месяцев были явно испытательным периодом, в течение которого пациент искал, а иногда и находил подтверждение своим сомнениям относительно намерений психоаналитика или способности помочь ему; врач же особенно старался следить за своими внутренними ощущениями и реакциями, сознавая чувствительность пациента. Ошибки психоаналитика и неверное понимание подвергались честному обсуждению не только для того, чтобы прояснить их, но и для того, чтобы понять их восприятие пациентом. Психоаналитик отвечал на вопросы пациента о своем отпуске, декоре офиса, автомобиле и т. д., но если считал вопросы слишком личными или если ответ на них мог бы помешать психотерапии, то говорил пациенту об этом. Тот обычно улыбался и соглашался.
Эффект после первых шести месяцев такой работы выразился в постепенном ослаблении настороженности пациента. Он чувствовал большую уверенность в том, что психоаналитик не позволит себе выпадов против него, не попытается использовать его слова против него и доминировать над ним. Теперь он мог раскрывать перед психоаналитиком некоторые свои секреты, фантазии и болезненные воспоминания детства. Возросшее доверие к психоаналитику, основанное на опыте отношений с ним в процессе открытого исследования и понимания происходящих в рамках этого опыта событий, еще больше усилилось благодаря тому, что теперь пациент связывал свою недоверчивость с травмами и обидами, которые он вспомнил. Поскольку психотерапевтический подход не продуцировал материал, который выявил бы проекции и трансформации его травматических переживаний, психоаналитик довольствовался созданием связной картины его жизни вплоть до настоящего времени. Симптоматическое улучшение, возросшая уверенность в своих силах - все это дало возможность пациенту завершить диссертацию. Его отношения с женщинами стали свободнее и более близкими, и он, по всей видимости, намеревался жениться, когда психоаналитик говорил с ним в последний раз.
Эта терапия продолжалась три года и состояла из двух главных элементов. Первый - это то, что Бибринг (Bibring Е., 1954) называл «эмпирической манипуляцией», при которой пациенту предоставляется возможность в рамках лечения и вне его получить новый опыт, способный оказать мутационный эффект. Это осуществимо при разрешающей, поощряющей атмосфере терапии и с помощью переноса. В данном случае перенос не анализировался, как при психоанализе, хотя опыт переноса обсуждался и использовался для того, чтобы прояснить способы, с помощью которых пациент может строить свои отношения с психотерапевтом и другими людьми.
Второй технически важный элемент - выяснение стереотипов поведения пациента и их происхождения от прошлых влияний, обусловленных развитием. Такая реконструкция отличается от проводимой при психоанализе тем, что в ней отсутствует параметр бессознательного конфликта и фантазии, явно интегрированной в этот конфликт. Тем не менее реконструкция может обеспечить ощущение постоянства и устойчивости и понимание себя, что оказывает стабилизирующий эффект.
На основании рассмотренных психоаналитических принципов и концепций психического функционирования и представленных клинических примеров Куртис дал некоторые основополагающие технические рекомендации для П. п.:
1) определи решающие динамические вопросы с целью локализации и ограничений предпринимаемых терапевтических действий;
2) не касайся аспектов личности, не имеющих близкого отношения к центральной проблеме;
3) фокусируй внимание на текущих взаимоотношениях пациента и защитных механизмах личности;
4) поддерживай адаптивные навыки и ресурсы пациента;
5) создай устойчивую, восприимчивую атмосферу поддержки и уважения;
6) поощряй более адаптивные способы устранения болезненных симптомов посредством новых перемещений и идентификаций.
На этапе, когда пациент проявит стойкое улучшение, должен быть рассмотрен вопрос об окончании лечения. Ограниченные цели психотерапии требуют, чтобы регрессия к зависимости от психотерапевта контролировалась с помощью поддержки и поощрения у пациента стремления к самостоятельному поведению. Доказательства возросшей способности независимо функционировать должны быть признаны в качестве достижения, заслуживающего уважения, желание больного прекратить лечение обычно сопровождается тревогой, которая может быть снижена признанием и верой психотерапевта в способность пациента сохранять достигнутое улучшение.
См. также ДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ В ПСИХОТЕРАПИИ , КЛАССИЧЕСКИЙ ПСИХОАНАЛИЗ .

Психотерапевтическая энциклопедия. - С.-Пб.: Питер . Б. Д. Карвасарский . 2000 .