Диагностика внутриутробного состояния плода. Современные методы исследования плода

Методы оценки состояния плода1. Оценка особенностей
анатомического развития плода.
2. Изучение его функционального
состояния.
Для оценки состояния плода во время
беременности и в родах используются
клинические,
биохимические и биофизические
методы исследования

Клинические методы

Амниоскопия

Амниоцентез

Биохимические методы

Биофизические методы

Эхография (УЗИ)

Кардиотокография (КТГ)

Кардиотокограмма

Параметры КТГ

По амплитуде выделяют следующие типы осцилляции

Критерии нормальной КТГ

Шкала Фишера

Укрепление межцивилизационного согласия и, в том числе, налаживание конструктивного взаимодействия представителей всех религиозных конфессий входит в число приоритетов внешней политики России.

Важной задачей российской дипломатии на ооновском направлении является работа по отстаиванию российских интересов в межправительственных и экспертных органах ООН и других международных организациях, определяющих их политику в вопросах управления, кадров, программно-бюджетного планирования, закупочной деятельности.

При рассмотрении административно-бюджетных вопросов функционирования международных организаций Россия последовательно добивается повышения эффективности работы Секретариата ООН (равно как и секретариатов других международных организаций) по исполнению решений государств-членов, укрепления подотчетности и транспарентности в его деятельности, усиления ответственности секретариатских чиновников за принимаемые решения и результаты работы, а также обеспечения эффективности и транспарентности закупок и добросовестной международной конкуренции на ооновском рынке.

Полагаем, что площадка ООН представляет все возможности для развития широкого диалога в этой области с участием представителей государств и гражданского общества. Готовы принять в нем самое активное участие.

Россия является членом Группы друзей Альянса цивилизаций (АЦ) и поддерживает деятельность высокого представителя Генсекретаря ООН по Альянсу цивилизаций Ж.Сампайю. Уверены в том, что АЦ может стать реальной структурой для укрепления сотрудничества на этом направлении современных международных отношений. Об этом, в частности, свидетельствует проведенный в январе 2008 г. в Мадриде Первый форум Альянса, в котором приняли участие делегации из более чем 80 государств, включая Россию, и свыше 300 представителей НПО, религиозных структур, деловых кругов и СМИ.

В общем плане мы понимаем назревшую необходимость адаптации ООН и всех ее органов к меняющимся условиям в мире и твердо выступаем за реформу международных институтов при укреплении центральной роли всемирной Организации. Эта позиция для нас остается неизменной. Мы всегда исходили и исходим из того, что ничего более эффективного, кроме ООН, человечество за последнее столетие для поддержания режима глобальной безопасности не придумало.

Ультразвуковое сканирование является высокоинформативным безвредным

методом исследования и позволяет проводить динамическое наблюдение за состоянием

Наблюдение за развитием беременности возможно с самых ранних сроков. Уже в 3 недели

беременности в полости матки визуализируется плодное яйцо диаметром 5-6 мм. В 4-5

недель возможно выявление эмбриона в виде эхопозитивной полоски размером 6-7 мм.

Головка эмбриона идентифицируется с 8-9 недель в виде отдельного анатомического

образования округлой формы диаметром 10-11 мм. Рост эмбриона происходит

неравномерно. Наибольшие темпы роста отмечаются в конце I триместра. Наиболее

точным показателем срока беременности в I триместре является величина копчико-

теменного размера.

Оценка жизнедеятельности эмбриона в ранние сроки основывается на регистрации его

сердечной деятельности и двигательной активности. Использование внутриматочного

режима работы позволяет осуществлять регистрацию сердечной деятельности с 4-5

недель беременности. Частота сердечных сокращений увеличивается от 150-160 в 1 мин в

5-6 недель до 175-185 в 1 минуту в 7-8 недель с последующим снижением до 150 в 1

минуту к 12 неделе.

Двигательная активность выявляется с 7-8 недели беременности. Отсутствие седечной

деятельности и двигательной активности указывает на гибель эмбриона.

Наиболее важное место занимает ультразвуковое обследование при осложнённом течении

беременности, так как другие дополнительные методы исследования трудоёмки и не

всегда позволяют получить достаточную информацию о развитии эмбриона.

Диагностика неразвивающейся беременности возможна при выявлении пустого плодногогипоксии плода и патологии пуповины.

3. Кардиотокография плода.

Кардиотокографическое исследование плода является одним из ведущих методов оценки

состояния плода. Современные кардиомониторы основаны на принципе Допплера, их

использование позволяет регистрировать изменение интервалов между отдельными

циклами сердечной деятельности плода, которые преобразуются в изменения частоты

сердечных сокращений и отражаются в сиде светового,звукового, цифрового и

графического изображения. Приборы оснащены также датчиками, позволяющими

ркгистрировать одновременно сократительную деятельность матки и движения плода.

Сердечная деятельность плода оценивается в баллах. Сумма баллов указывает на наличие

или отсутствие признаков нарушения сердечной деятельности плода: 8-10 баллов

расценивается как норма, 5-7 баллов, как предпатологическое состояние, указывающее на

необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом; 4 балла и меньше - как

патологическое.

4. Биофизический профиль плода (БФП).

Оценка биофизического профиля включает 6 параметров:

а) нестрессовый тест (НСТ)

б) дыхательные движения плода (ДДП)

в) двигательная активность (ДА)

г) тонус плода (Т)

д) обьём околоплодных вод (ООВ)

е) степень зрелости плаценты (СЗП)

Максимальная оценка составляет 10-12 баллов.Нестрессовый тест оценивается при

кардиомониторном исследовании.Сущность его заключается в изучении реакции

сердечно-сосудистой системы плода в ответ на движения. В норме движения плода

сопровождаются ускорением ритма сердечных сокращений. При отсутствии реакции

сердечной деятельности плода в ответ на движения тест считается отрицательным,что

свидетельствует о напряжённости и истощении компесаторных реакций плода.

Остальные параметры БФП определяются при ультразвуковом сканировании.

Дыхательные движения плода становятся регулярными с 32-33 недели беременности и

происходит с частотой 40-70 в 1 минуту. При осложнённом течении беременности

наблюдается увеличение числа дыхательных движений до 100-150 в минуту, либо

отмечается их уменьшение до 10-15 в 1 минуту,с появлением отдельных судорожных

движений, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии.

Показателем состояния плода является его двигательная активность и тонус. У здоровых

беременных женщин движения плода достигают максимума к 32-й неделе беременности,

после чего количество их уменьшается к 40-й неделе. Тонкс плода характеризуется

разгибательно-сгибательными движениями конечностей и позвоночного столба с

возвратом к исходной сгибательной позиции. Если конечности разогнуты или движения

плода не заканчиваются возвратом к сгибательной позиции,то это свидетельствует о

прогрессирующей гипоксии. Показателем хорошего состояния плода является не менее 3

активных движений плода за 30 минут.

Обьём околоплодных вод в отличие от других параметров не отражает функционального

состояния ЦНС внутриутробного плода, однако этот показатель непосредственно связан с

исходом беременности. Уменьшение количества околоплодных вод свидетельствует о

патологическом исходе беременности.

Ультразвуковая плацентография позволяет определить соответствие степени зрелости

плаценты сроку беременности. При неосложнённом течении беременности 0 степеньзрелости плаценты отмечается при сроке беременности 27-30 недель, 1 степень - в 30-32

недели, II степень - в 34-36 недель, III степень - в 38 недель. При осложнениях

беременности или экстрагенитальной патологии матери наблюдается преждевременное

созревание и старение плаценты.

5. Амниоскопия.

Для изучения состояния околоплодных вод и плода во время беременности применяют

амниоскопию - трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря. При

неосложнённом течении беременности выделяется достаточное количество светлых,

прозрачных, опалесцирующих околоплодных вод с наличием белой сыровидной смазки.

Недостаточное количество вод, обнаружение мекония и зеленоватая их окраска

указывают на гипоксию плода и перенашивание беременности.

6. Амниоцентез.

С целью получения околоплодных вод для исследования проводят пункцию

амниотической полости - амниоцентез. Для этого используют несколько способов забора

околоплодных вод: трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный.

Амниоцентез производят начиная с 16 недели беременности. Его применяют для оценки

зрелости лёгких плода, латентной внутриутробной инфекции при подозрении на

врождённые аномалии развития плода, гемолитическую болезнь, перенашивание

беременности, хроническую гипоксию плода.

С помощью амниоцентеза изучают биохимический и бактериологический состав,

кислотно-основное состояние околоплодных вод, а также производят диагностику

генетических заболеваний.

При заболеваниях, связанных с Х-хромосомой, определяют пол плода.Для этого

производят цитологическое исследование нативных клеток(определение Х- и У-

хроматина) или ставят культуру клеток амниотической жидкости и определяют кариотип.

При установлении мужского пола плода показано прерывание беременности в связи с

высоким риском рождения больного мальчика(50%).

Пренатальная диагностика открытых пороков развития ЦНС проводится с помощью

определения содержания альфа-фетопротеина в сыворотке крови матери и амниотической

жидкости радиоиммунологическим методом. Увеличение альфа-фетопротеина свыше 200

нг/мл в сыворотке крови и 10 000 нг/мл в амниотической жидкости свидетельствует о

пороке развития у плода.

Для диагностики наследственной патологии в первом триместре беременности применяют

метод трансцервикальной биопсии хориона.Хорион может быть использован для

пренатальной диагностики пола плода, определения кариотина и выявления хромосомной

патологии.

7. Фетоскопия - непосредственный осмотр плода специальным фиброоптическим

эндоскопом, введённым в амниотическую полость через брюшную стенку и матку. Метод

позволяет осмотреть отдельные части плода, плаценту, пуповину, обнаружить некоторые

пороки развития плода, произвести биопсию кожи плода или получить образец крови из

сосудов пуповины для диагностики гемофилии или гемоглобинопатий.

8. Кислотно-основное состояние крови плода отражает степень выраженностиметаболических сдвигов при гипоксии. В норме рН равен 7,24 и выше. Сдвиг рН от 7,24

до 7,2 расценивается как субкомпенсированный ацидоз.рН ниже 7,2 указывает на наличие

декомпенсированного ацидоза. Крайним критерием жизнеспособности плода считается

рН крови = 6,7.

9. Гормональные методы исследования.

В оценке гормонального статуса женщины следует учитывать, что в ранние сроки

беременности повышается функция всех желез внутренней секреции. Уже в

предимплантационный период на стадии бластоцисты зародышевые клетки секретируют

прогестерон, экстрадиол и хорионический гонадотропин, имеющие большое значение для

имплантации плодного яйца. В процессе органогенеза плода гормональная функция

плаценты возрастает и в течение всей беременности она секретирует большое количество

гормонов.

В зависимости от содержания плацентарных гормонов(плацентарного лактогена и

прогестерона) можно судить о функции плаценты, в то время как изменение фетальных

гормонов(эстрадиола, эстриола) в большей степени отражают состояние плода.

В последнюю неделю перед родами экскреция эстрогенов в моче составляет 23-24 мг/сут.

При наличии гипоксии плода уровень эстрогенов с суточной мочой уменьшается до 10

мг/сут, а снижение до 5 мг/сут свидетельствует о необходимости срочного

родоразрешения.

Резкое снижение эстрогенов(менее 2 мг/сут) наблюдается при аненцефалии, патологии

надпочечников плода, синдроме Дауна, внутриутробной инфекции.

О состоянии плода можно судить по содержанию в крови беременных некоторых

ферментов, продуцируемых плацентарной тканью. Особое внимание среди них отводится

термостабильной щелочной фосфатазе, которая увеличивается при гипоксии плода

В течение последних тридцати лет предложен ряд различных тестов для оценки состояния плода, которые пользуются широкой популярностью в акушерской практике. Как биохимические исследования (для наблюдения за эндокринной функцией плаценты или фетоплацентарной системы), так и биофизические методы мониторинга (предоставляющие информацию относительно развития плода и его физиологических функций) теоретически способны выявлять признаки таких изменений в состоянии плода, которые, возможно, наступят только через несколько часов, дней или даже недель. Однако ни один из известных методов не может предсказать внезапно возникающее событие, например, выпадение пуповины или отслойку плаценты, которые могут быть причиной тяжелого нарушения состояния или даже гибели плода.

В основе клинической значимости антенатального мониторинга лежат два главных утверждения. Первое состоит в том, что применяемые при этом методы способны выявлять или прогнозировать угрожающие состояния у плода, и второе, - при правильной интерпретации получаемых данных и адекватных последующих действиях можно снизить частоту или тяжесть осложнений в перинатальном периоде или предотвратить ненужные вмешательства.

Оценка развития и размера плода

Тесты оценки состояния плода используются либо как скрининговые в целях предупреждения тех, порой непредсказуемых, опасных нарушений состояния плода, которые время от времени могут иметь место в течение беременности, либо по показаниям, при особых клинических ситуациях, если степень риска для плода существенно увеличивается. Осложнениями течения беременности, существенно повышающими риск в отношении плода, являются: сахарный диабет у матери, преэклампсия, многоплодие, переношенная беременность, и наиболее часто - подозрение на наличие задержки развития плода. Поскольку существуют разногласия относительно самого понятия «задержка развития плода», и поскольку подозрение на ее наличие очень часто является показанием для антенатального мониторинга, имеет смысл пересмотреть определение и патофизиологическую концепцию «задержки развития» плода.

В клинической практике термины «размеры плода» и «развитие плода» часто не различают. Общепринято оценивать стандарты «массы тела новорожденного для данного срока беременности как «шкалу развития плода», а массу тела ниже относительно некоторых, нередко произвольнно выбранных, процентилей относить к «внутриутробной задержке развития». Имеются две главные причины, из-за которых эта путаница может вести к ложным заключениям. Первая заключается в том, что масса тела новорожденного на данном сроке беременности не является достаточно адекватным отражением массы тела плода при том же сроке беременности. Второе, - некоторые авторы проводят оценку развития плода путем сравнения со средними значениями или медианами массы тела детей при рождении при соответствующих сроках беременности. Такой подход чреват серьезными ошибками, так как не учитывает различий между «размерами» и «развитием». Новорожденные, имеющие массу ниже определенного уровня, часто в действительности являются «маловесными для данного срока беременности» и необоснованно причисляются к имеющим «задержку развития». Развитие плода нельзя оценить без определения двух или более его размеров. Клиницист действительно хотел бы знать, имеются ли отклонения развития плода от его динамики при неосложненной беременности.

Термин «внутриутробная задержка развития» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики его развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маловесными для данного срока беременности». Плод, относительная масса тела которого за короткий промежуток времени в динамике беременности отклоняется от 90-й до 30-й процентили, почти наверняка находится в большей опасности, чем плод, масса которого по мере прогрессирования беременности постоянно находится на уровне 5-й процентили.

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением питательных веществ к нему вследствие нарушений функции плаценты (или, точнее, в связи с нарушением маточноплацентарной гемодинамики). В ответ на это неблагоприятное обстоятельство у плода включаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание. Происходит перераспределение плодовоплацентарного кровотока (кровь преимущественно направляется к мозгу и к сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам) на фоне ограничения двигательной активности плода. Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода.

Наружная оценка размеров и развития плода

Самый простой клинический способ оценки размеров плода - пальпация живота - является весьма неточным и немногим лучше, чем оценка «на глазок»: 20% определений массы плода непосредственно перед родами не укладывается в интервал ошибки 450 граммов от действительной массы тела новорожденного. При этом на более ранних сроках беременности, когда информация о массе плода наиболее важна, относительная ошибка ее определения еще больше. Более точный количественный метод определения массы плода состоит в оценке динамики увеличения размеров живота матери, что должно до известной степени отражать динамику увеличения размеров матки. В клинической практике наиболее широко применяются два метода - измерение высоты стояния дна матки (расстояние между верхним краем симфиза и дном матки) и измерение окружности живота на уровне пупка.

Было проведено несколько исследований в целях изучения информативности определения высоты стояния дна матки, как показателя размеров плода. При этом практически нет исследований по определению значения данного измерения для оценки развития плода. Это объясняется значительной вариабельностью результатов повторных измерений высоты стояния дна матки у одной и той же пациентки, как у одного и того же, так и у разных исследователей. Тем не менее в ряде исследований показана вполне удовлетворительная чувствительность и специфичность метода определения высоты стояния дна матки для диагностики массы плода как низкой для данного гестационного срока. Способность прогнозировать низкую массу плода не означает соответствующую возможность выявлять задержку его развития. Однако измерение высоты стояния дна матки, вероятно, может оказаться применимым в качестве скринингового теста, и может быть подтверждено при последующих исследованиях, что оценивалось лишь в единичных работах. Значение измерения окружности живота беременной пациентки до сих пор вообще не оценивалось соответствующим образом.

Оценка характера шевелений плода

До сих пор причина внезапной гибели плода на поздних сроках беременности остается неизвестной, и, следовательно, в настоящее время возможность предсказать и предупредить подобное осложнение представляется весьма ограниченной. Скрининг учета шевелении плода матерью имеет преимущество перед другими способами оценки состояния плода, так как производится ежедневно, что из-за практических соображений трудно или невозможно осуществить при использовании других методов оценки состояния плода.

Имеются данные двух рандомизированных контролируемых исследовании, включивших в себя данные обследования 68000 женщин в целях выяснения, улучшаются ли исходы беременности вследствие клинических вмешательств, предпринимаемых на основе результатов оценки двигательной активности плода. На основании данных этих исследований не получено достоверных доказательств того, что рутинный формализованный подсчет шевелений плода снижает частоту случаев гибели плода в конце беременности. Рутинный подсчет частоты шевелений при снижении двигательной активности плода приводил к более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и увеличению числа индуцированных родов и, как следствие всего этого, к увеличению расходов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Практические наблюдения не свидетельствуют в пользу увеличения или снижения чувства беспокойства и тревоги у пациенток, рутинно ведущих подсчет шевелений плода.

Имеется определенная вероятность того, что оценка частоты шевелений плода позволяет предупредить гибель плода на поздних сроках беременности. Однако, перед тем как рекомендовать матерям самостоятельную оценку двигательной активности плода, должны приниматься во внимание социальные, психологические и экономические особенности пациенток.

Биофизические тесты

Ультразвуковая фетометрия

Ультразвуковое исследование помогает в оценке развития и состояния плода, используя различные возможности метода: однократное определение фетометричиских показателей в целях подтверждения или исключения клинических данных о наличии меньших размеров плода для его гестационного возраста; определение относительного объема амниотической жидкости (косвенно отражающего интенсивность мочепродукции плода); плацентографию; и, кроме того, оценку двигательной активности и поведенческие реакции плода.

Использование ультразвуковой фетометрии для оценки развития плода необходимо рассмотреть с общих позиций на основании критериев, применяемых к любым диагностическим методам, отражающим эффективность, - определить ее чувствительность, специфичность и прогностическую значимость. Однако не совсем четко определяется, что именно является целью применения данного метода. Не существует абсолютных постнатальных критериев задержки развития, которые можно было бы использовать для оценки значимости данного «теста». В условиях отсутствия адекватных постнатальных показателей оценки результатов пренатального ультразвукового исследования часто используют такие оценочные критерии, как «относительно малая» масса тела при рождении или масса менее 10-го процентиля для данного гестационного срока.

Необходимо признать, что для создания нормативных кривых фетометрических показателей, основанных на их измерениях в динамике у одного и того же плода по мере прогрессирования беременности, проведено совершенно недостаточное количество исследований. Информация подобного рода позволила бы выявить более глубокие критерии оценки характера развития плода и убедительную аргументацию для эффективной диагностики задержки его развития. Подобный подход к применению ультразвуковой фетометрии особенно ценен при неизвестном или не точно определенном сроке беременности. В этом случае динамическая фетометрия могла бы более обосновано, чем оценка соответствия веса гестационному сроку, рассматриваться в качестве «золотого стандарта» определения темпов роста плода. А в настоящее время вместо этого данные контролируемых исследований показывают, что рутинная ультразвуковая фетометрия на поздних сроках беременности ведет к повышению частоты антенатальной госпитализации и, возможно, индуцированных родов без каких-либо существенных улучшений перинатальных исходов. В доступной литературе отсутствуют сведения об адекватных контролируемых исследованиях относительно значения ультразвуковой фетометрии при беременности высокого риска.

Так называемые «маловесные для срока» плоды формируют разнородную группу, внутри которой различия в индивидуальном риске перинатальных осложнений чрезвычайно велики. Были сделаны попытки анализа показателей развития плодов в надежде на выявление патогенеза, лежащего в основе этой особенности развития плодов, и определения методик расчета у них индивидуальных рисков. «Маловесные для срока» плоды могут быть разделены на две группы: в первой происходит резкое замедление ранее нормальной динамики развития, а во второй изначально небольшие размеры плода остаются таковыми на всем протяжении беременности вплоть да родоразрешения. Появление первой группы обусловлено «маточноплацентарной недостаточностью», а второй - снижением потенциала развития плода. Последняя группа включает плоды с наследственными отклонениями от нормы (особенно с хромосомными нарушениями), в некоторых случаях - пострадавших от серьезного патологического воздействия, например краснухи, в критический период органогенеза, а в других случаях - имеющих свои генетические особенности. Сравнительная оценка размеров головки и живота плода предложена как способ для дальнейшего разграничения в этих двух группах. В то время как более высокая частота развития дистресса плода и оперативных родоразрешений во время родов встречается в группе с асимметричным развитием, перинатальная смертность и случаи низкой оценки по шкале Апгар одинаково высоки в обеих группах.

Значение ультразвуковой фетометрии в целях оценки характера развития плода требует дальнейшего изучения, а выявление корреляции фетометрических и допплерометрических показателей было бы особенно интересным. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о большей прогностической значимости определения окружности живота по сравнению с окружностью головки в качестве критерия прогноза «маловесных для срока» плодов, однако еще мало данных относительно серийных измерений, и особенно их связи с неонатальными исходами.

Единственное исследование, проведенное в 1987 году, посвящено оценке значимости ультразвуковой плацентографии. Информация об эхоструктуре плаценты давала возможность клиницистам корректировать тактику ведения беременности. По сравнению с пациентками, у которых информации об эхоструктуре плаценты не было, ее наличие сочеталось с уменьшением частоты случаев появления в родах примеси мекония в амниотической жидкости, с уменьшением частоты рождения новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и, что особенно важно, с уменьшением частоты случаев гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Можно предполагать, что предварительная информация о состоянии плаценты может вести к соответствующим клиническим мероприятиям, которые могут улучшить исход беременности. В настоящее время представляется целесообразным использовать ультразвуковое исследование в целях получения информации об эхоструктуре плаценты в третьем триместре беременности.

На основании данных рандомизированных исследований оценка объема околоплодных вод при помощи ультразвукового сканирования имеет клиническое значение при ведении переношенной беременности или при оценке биофизического профиля плода (смотри выше).

Допплерография

Вышеизложенное подтверждается данными клинических исследований. Доказательства, суммированные на основании результатов нескольких клинических исследований при беременности высокого риска (в основном при задержке развития плода или артериальной гипертензии у матери), свидетельствуют о том, что, если результаты антенатальной допплерометрии кровотока доступны для клиницистов, это приводит к снижению частоты мертворождений и случаев неонатальной гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Большая частота гибели плодов и новорожденных в контрольной группе в этих исследованиях, очевидно, была обусловлена наличием маточноплацентарной недостаточности, признаки которой эффективно могут быть выявлены при помощи допплерометрии и явиться основанием для применения соответствующих клинических вмешательств. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют, что использование допплерометрии при беременности высокого риска ведет к снижению частоты госпитализаций и к снижению частоты родовозбуждения. Не выявлено влияние применения допплерометрии на частоту родоразрешений путем операции кесарева сечения и на состояние новорожденных, за исключением повышения вероятности для них быть рожденными живыми.

При высокой эффективности допплерометрии в отношении снижения перинатальной смертности при беременности высокого риска она имеет ограниченное значение, если таковое вообще имеется, при использовании в качестве скринингового метода. Это и неудивительно: в популяции с низким уровнем риска прогностическая значимость любого теста невысока, а выгода от соответствующих мероприятий на основании немногочисленных истинно положительных заключений может оказаться нивелирована вредом от ненужных вмешательств в ответ на неизбежно высокую долю ложно-положительных ответов.

Нестрессовый тест

В 1969 году впервые было предложено проводить оценку сердечной деятельности плода безотносительно к сокращениям матки. В настоящее время эта методика нашла широкое распространение в антенатальном ведении, как в целях скрининга, так и диагностики нарушений состояния плода.

Не существует универсально признаваемой методики выполнения нестрессовой антенатальной кардиотокографии. Используются различные варианты продолжительности и частоты мониторинга сердечных сокращений плода, что может иметь существенное значение для прогностической ценности способа. При подозрении на нарушения состояния плода предлагались или даже использовались дополнительные воздействия, такие, как трансабдоминальная и звуковая стимуляция плода, введение глюкозы, повторные послеобеденные тесты и последующий окситоциновый тест. Однако ни одно из этих воздействий не повысило прогностическую значимость кардиотокографии.

Многие факторы могут затруднять интерпретацию нестрессового теста. Подобно стрессовому тесту, проведение нестрессового теста требует наличия сложной медицинской аппаратуры, использование которой требует достаточных навыков во избежание технических сбоев в работе. Поскольку ультразвуковой датчик кардиомонитора является очень чувствительным, движения плода и матери могут приводить к появлению артефактов при записи сердечных сокращений плода. В период спокойного состояния плода, который нередко продолжается более 30 минут, физиологическое снижение вариабельности сердечного ритма может быть ошибочно принято за патологические нарушения состояния плода. Лекарства, принимаемые матерью, особенно обладающие седативным эффектом на центральную нервную систему, могут вызывать такие изменения кривой частоты сердечных сокращений плода на кардиотокограмме, которые возможно интерпретировать как патологические. При интерпретации кардиотокограммы необходимо помнить о влиянии срока беременности на вариабельность частоты сердечных сокращений плода, поскольку у плодов до наступления доношенного срока беременности часто имеет место ложноположительная ареактивная кривая, Если принять во внимание все эти факты, то окажется, что 10-15% всех кардиотокограмм могут оказаться не полностью пригодными для интерпретации.

Предложены различные методы интерпретации нестрессовых кардиотокограмм. Они обычно включают оценку всех или некоторых из следующих признаков: базальный уровень частоты сердечных сокращений плода, оценка вариабельности сердечного ритма, ускорение (акцелерация) частоты сердечных сокращений плода в связи со спонтанными и/или стимулированными движениями плода, замедление (децелерация) в связи со спонтанными сокращениями матки. Более сложные методы интерпретации предполагают подсчет суммы баллов всех или некоторых из этих параметров кардиотокограммы. Часто используется разграничение кривых частоты сердечных сокращений плода на реактивные (нормальные) и ареактивные (патологические); это деление основывается на наличии или отсутствии адекватной величины вариабельности и ацелераций частоты сердечных сокращений в связи с двигательной активностью плода. Однако достоверно показано, что даже при использовании формализованной методики интерпретация кардиотокограмм может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной кардиотокограммы разными исследователями.

В дополнение к сложностям при интерпретации, использование кардиотокографии как скринингового метода представляет определенную опасность, присущую любой форме скрининга в популяции, в которой вероятность того, что плод находится в угрожаемом состоянии, невелика, что, в свою очередь, ведет к значительному числу ложноположительных результатов. Вмешательства в течение беременности, основанные на ложноположительных результатах нестрессового теста, при низкой степени риска чаще будут вредными, чем полезными, для пациенток и их плодов.

Этот вред является вполне реальным, а не только теоретическим. В каждом из четырех опубликованных клинических исследований нестрессового теста наблюдалась более высокая перинатальная смертность от причин, не связанных с врожденными пороками, в группе пациенток, результаты тестирования которых были доступны клиницистам. В целом повышение перинатальной смертности оказалось существенным (более чем в три раза) и статистически значимым среди женщин, подвергшихся нестрессовому тесту. При этом не было выявлено значимого влияния антенатальной кардиотокографии на частоту кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар, Патологических неврологических отклонений или госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных. Анализ данных этих исследований вообще не дает никаких оснований для использования антенатальной нестрессовой кардиотокографии в том виде, как она применялась в этих исследованиях, то есть в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. Можно только удивляться тому, почему кардиотокографии при отсутствии осложнений течения беременности продолжает применяться так широко и почему результаты опубликованных четырех рандомизированных исследований так упорно игнорируются многими врачами-акушерами.

Антенатальная кардиотокография является весьма ценной при необходимости незамедлительной оценки состояния плода. Если не возникает дополнительных показаний, клиническое применение метода, по-видимому, лучше всего ограничить ситуациями, когда можно предполагать наличие острой гипоксии плода, например при внезапном уменьшении шевелений плода или дородовом кровотечении.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода определяется на основании данных нескольких последовательных ультразвуковых исследований и антенатальной кардиотокографии (нестрессовый тест) при беременности высокого риска. Сумма балльной оценки пяти биофизических показателей (двигательная активность, дыхательные движения и тонус плода, реактивность - нестрессовый тест и объем амниотической жидкости) рассматривается как прогностически значимая, и при сравнении с одним нестрессовым тестом позволяет снизить частоту ложноположительных или ложноотрицательных результатов при исследовании состояния плода. Дополнительным преимуществом биофизического профиля по сравнению с нестрессовым тестом является то, что при нем проводится ультразвуковое исследование, позволяющее исключить наличие грубых пороков развития у плода, поскольку эта информация может иметь значение для выбора метода родоразрешения.

Известны только два контролируемых исследования значения биофизического профиля. Оба этих исследования были проведены в клиниках, специализировавшихся в области биофизической оценки состояния плода. Проведено сравнение двух групп пациенток: ведение одной группы было основано на результатах определения биофизического профиля плода, а в другой группе пациенток - на результатах одного нестрессового теста. В обоих исследованиях определение биофизического профиля было более прогностически значимым в отношении снижения величины оценки новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте. Кроме того, биофизический профиль был как более чувствительным, так и более специфичным по критерию прогнозирования частоты возможных осложнений в отношении плода по сравнению с одним нестрессовым тестом.

Несмотря на лучшие прогностические возможности, определение биофизического профиля не сопровождалось улучшением исходов беременности для новорожденного по сравнению с одним нестрессовым тестом. Исходы оценивались по частоте следующих показателей: перинатальной смертности, дистресса плода в родах, низкой оценки по шкале Апгар и низкой массы тела новорожденного для срока беременности. По сравнению с одной кардиотокографией определение биофизического профиля плода не имело заметного влияния на эти показатели (ни благоприятного, ни отрицательного). Данные контролируемых исследований не дают достаточных оснований для использования биофизического профиля в качестве способа оценки состояния плода при беременности высокого риска. Однако число женщин, включенных в эти исследования, было так мало, что какие-либо расчеты эффективности данного метода представляются не совсем корректными.

Оценка состояния плода на основании биохимических исследований в третьем триместре беременности в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Энтузиазм в отношении исследования концентрации эстрогенов, имевший место в 60-70-е годы прошлого столетия, основывался на том, что уровень перинатальной смертности был в два раза выше у женщин с низкой экскрецией эстриола по сравнению с общей популяцией. Однако практическое использование теста было связано с его низкой чувствительностью в отношении выявления большинства беременностей, заканчивающихся неблагоприятным исходом, и высоким уровнем ложноположительных результатов среди пациенток при неосложненной беременности, необоснованно относимых к группе высокого риска.

Среди большого количества опубликованных исследований имеется лишь одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование. В этом исследовании определение уровня эстриола не оказывало совершенно никакого влияния ни на уровень перинатальной смертности, ни на частоту планового родоразрешения. Были получены абсолютно одинаковые результаты в отношении исходов беременностей в том же самом учреждении в течение двух последующих периодов времени, при определении уровня эстриола у беременных и без использования подобного обследования. Таким образом, не имеется доказательств какой-либо клинической пользы от применения биохимического теста по определению концентрации эстриола.

Подобно вышеизложенному, было проведено только одно рандомизированное исследование по выявлению клинической значимости определения концентрации человеческого плацентарного лактогена. Результаты этого исследования, на первый взгляд, свидетельствуют о том, что вмешательство в течение беременности на основании результатов определения концентрации плацентарного лактогена статистически значимо уменьшает частоту как антенатальной, так и перинатальной смертности. Хотя результаты этого исследования часто цитируют с целью показать, что определение концентрации человеческого плацентарного лактогена является благоприятным в отношении улучшения исходов при беременности высокого риска, это заключение относится только к 8% (по 4% в каждой группе) пациенток, вошедших в исследование, имевших отклонения уровня человеческого плацентарного лактогена от нормы. Данные относительно исходов беременности у подавляющего большинства пациенток (92%), у которых уровень человеческого плацентарного лактогена находился в пределах нормы, в этой работе не опубликованы и недоступны для анализа. Это не позволяет исключить возможность того, что очевидная выгода в небольшой выборке пациенток, имевших отклонения концентрации человеческого плацентарного лактогена от нормы, была бы сведена «на нет» негативными последствиями ведения беременности на основании нормальных значений концентрации плацентарного лактогена, что имело место у абсолютного большинства пациенток в данном исследовании.

В настоящее время биофизические тесты используются с тем же самым воодушевлением, которое было характерно в отношении биохимических тестов в недавнем прошлом. Эти тесты чрезвычайно способствовали нашему пониманию поведения и развития плода, однако за исключением допплеровского исследования кровотока в артерии пуповины при беременности высокого риска и, возможно, плацентографии, использование биофизических тестов не привело к улучшению акушерской помощи конкретным женщинам и детям. По этой причине, несмотря на их широкое повсеместное клиническое использование, большинство биофизических методов оценки состояния плода должно рассматриваться как имеющее только экспериментальное значение, но не как средство с доказанной клинической эффективностью. Они должны признаваться именно такими, и, по крайней мере, их дальнейшее клиническое использование должно быть ограничено до тех пор, пока не будут представлены доказательства их положительного влияния на исходы для матери или новорожденного.

Значение нестрессовой кардиотокографии как для скрининга, так и для диагностики кажется сомнительным в связи с относительно высокой стоимостью исследования и незначительной прогностической значимостью. Биофизический профиль имеет, возможно, большие возможности в качестве диагностического теста у женщин с высокой степенью риска для плода, но польза такого подхода еще полностью не установлена.

Значение и эффективность допплерометрии оценены наиболее широко и строго по сравнению с другими способами оценки состояния плода и функционального состояния фетоплацентарной системы. Обнадеживающие результаты применения допплерографии свидетельствуют о возможности более рационально оказывать антенатальную помощь посредством данного метода при беременности высокого риска, однако нет доказательств, что можно получить какую-либо пользу от рутинного скрининга с применением допплеровского исследования в общей популяции.

Ультразвуковой скрининг

Основным методом контроля состояния малыша является УЗИ. Благодаря его использованию можно обнаружить сам эмбрион, начиная с самых ранних сроков – со 2-3 недели. Уже в этот период при помощи УЗИ определяют сердцебиение плода, что подтверждает его правильное развитие.

УЗИ проводится несколько раз за беременность. На 10-14 неделе выполняется первый скрининг, направленный на выявление хромосомных аномалий у плода. При этом оцениваются:

1. толщина воротникового пространства (ТВП); это область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью его мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника, в которой может скапливаться жидкость; в норме в сроки 11-14 недель составляет 2-2,8 мм; ТВП является маркером хромосомных нарушений плода, в первую очередь синдрома Дауна;

2. наличие и длина носовой кости (НК); в норме на сроке 12-13 недель составляет 3 мм; ее отсутствие подозрительно в отношении синдрома Дауна.

Совместно с первым УЗ-скринингом определяются материнские сывороточные маркеры («двойной тест»): свободный хорионический гонадотропин человека (b-ХГЧ) и ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А), уровень которых меняется при хромосомных аномалиях плода: синдроме Дауна (трисомии 21 хромосомы), синдроме Эдвардса (18) и синдроме Патау (13).

Второй УЗ-скрининг проводится на 20-22 неделе, чтобы в случае выявления генетической патологии женщина имела возможность прервать беременность до 24 недели, то есть до того времени, когда плод считается жизнеспособным. Биохимический скрининг второго триместра («тройной тест») в настоящее время отменен из-за большого количества ложных результатов.

При пролонгации беременности следующее УЗИ рекомендуется выполнять на сроках 32-34 недели и перед родами. При необходимости количество исследований увеличивают.

Фето- и плацентометрия

Во время УЗИ производится фетометрия – измерение размеров плода. При этом определяются и сравниваются с нормой для соответствующего срока такие параметры плода, как:

Бипариетальный размер (БПР),
-окружность головки (ОГ),
-окружность живота (ОЖ),
-длина бедра (ДБ),
-размеры печени и селезенки,
-предполагаемая масса (ПМП).

При УЗИ имеется возможность оценить размеры плаценты, ее состояние, степень зрелости и количество околоплодных вод, параметры которых могут меняться при некоторой патологии плода.

Также УЗИ позволяет определить мышечный тонус плода в реальном времени, выявить повышенный («поза боксера») или пониженный тонус (симптом «открытой ручки» – разжатая кисть и вытянутые пальцы), изучить дыхательные движения плода (ДДП), являющиеся сокращениями дыхательной мускулатуры и диафрагмы.

В норме на 35-40 неделе беременности частота дыхательных движений у плода может доходить до 50 в минуту, сочетаясь с периодами апноэ (отсутствие дыхания). Изменение дыхательных движений плода в конце беременности, особенно по типу одышки, считается неблагоприятным прогностическим признаком и требует назначения специального лечения.

Допплерометрия

Сегодня данные УЗИ позволяют не только оценить размеры частей тела, органов и самого плода. При помощи современной модификации УЗИ – допплерометрии, которая изучает кровоток в различных сосудах, можно оценивать состав крови плода неинвазивно, то есть, не применяя операционные методы забора пуповинной крови малыша.

Так, по скорости кровотока в средней мозговой артерии плода можно судить об уровне его гемоглобина (переносчика кислорода), а также наличии и выраженности анемии (снижения эритроцитов и гемоглобина) и гипоксии (недостатка кислорода).

Оценка параметров кровотока в средней мозговой артерии позволяет определить тактику ведения при многоплодии и гемолитической болезни плода. При выявлении признаков анемии проводится вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови (до 32-33 недель гестации) или родоразрешение (после 32-33 недель).

Кардиотокография

Для оценки состояния малыша всем беременным осуществляется кардиотокография – регистрации частоты сердцебиений плода в зависимости от его активности (шевелений), сокращений матки и различных внешних факторов.

КТГ проводится с 32 недели беременности. Исследование выполняется в положении беременной на спине, на левом боку или сидя в удобном положении. При этом датчик располагают в области стабильной регистрации сердечного ритма плода. Исследование осуществляют в течение 50-60 минут.

Плодовые кардиограммы интерпретируют, учитывая 5 показателей сердечной деятельности: частоту сердечных сокращений (ЧСС), амплитуду и частоту осцилляций (колебаний), наличие акцелераций (замедления ЧСС) и децелераций (ускорения ЧСС).

Каждый из этих параметров оценивают в баллах (от 0 до 2), состояние плода – по общей сумме баллов. При 8-10 баллах состояние плода считается хорошим, при 6-7 баллах – требует проведения интенсивной терапии, меньше 5 – экстренного родоразрешения.

КТГ не имеет противопоказаний и является абсолютно безопасным. Использование метода позволяет наблюдать за состоянием плода на протяжении длительного времени, при необходимости – ежедневно. Однако следует понимать, что заключение КТГ не является диагнозом, а лишь представляет собой некоторую информацию наряду с результатами других методов исследования.

Амниоцентез

Нередко для обследования плода требуется проведение инвазивных (с внедрением в организм) процедур, к числу которых относится амниоцентез – получение околоплодных вод через прокол в плодовых оболочках.

Процедуру проводят амбулаторно во II и III триместрах под ультразвуковым контролем. Для пункции выбирают наиболее удобное место в зависимости от расположения плаценты и мелких частей плода. Для вмешательства применяют специальную пункционную иглу, которая после прокола передней брюшной стенки, матки и плодовых оболочек попадает в амниотический пузырь. Из него забирают 10-15 мл околоплодных вод.

В дальнейшем проводится лабораторное изучение полученных вод. При этом могут быть определены следующие показатели:

Признаки внутриутробной инфекции;
-группа крови плода;
-оптическая плотность билирубина (ОПБ) – признак гемолитической болезни плода;
-кариотип плода (генетическое тестирование образца); применяется с целью диагностики хромосомных аномалий (синдрома Дауна и пр.) и наследственных заболеваний (муковисцидоза и пр.);
-степень зрелости легких по специальному пенному тесту.

Также посредством амниоцентеза выполняется ряд лечебных манипуляций во время беременности: введение в амниотическую полость лекарственных средств, лечение осложнений многоплодной беременности.

Следует знать, что амниоцентез выполняется лишь при наличии определенных показаний, так как в послеоперационном периоде возможны осложнения. Вот основные из них:

Подтекание вод;
-инфицирование;
-преждевременные роды.

Кордоцентез

В некоторых критических ситуациях требуется более углубленное обследование плода – изучение пуповинной крови. Это возможно благодаря использованию кордоцентеза – прокола (пункции) вены пуповины.

Кордоцентез проводится при подозрении на наличие хромосомных аномалий плода, тяжелых формах гемолитической болезни плода, анемии плода при многоплодии и пр. Противопоказаниями к проведению кордоцентеза являются: угроза прерывания беременности и выраженные нарушения свертывающей системы крови у матери.

Исследование осуществляется под УЗ-контролем. На первом этапе выполняется амниоцентез. Затем через просвет первой иглы в амниотическую полость вводят вторую иглу, подводят ее к вене пуповины и пунктируют. Далее подсоединяют шприц и извлекают 2 мл крови плода, после чего иглы медленно удаляют из полости матки.

Работу хирурга при этом можно сравнить с ювелирной, ведь размер вены пуповины крайне мал, что обусловливает риск возникновения осложнений (тромбоза пупочной вены, присоединения бактериальной инфекции, гибели плода). В полученной пробе крови из вены пуповины оцениваются следующие показатели:

Группа крови, резус-принадлежность,
-величины гематокрита, гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов;
-уровни ферментов печени, билирубина;
-показатели обмена железа;
-газовый состав крови;
-кислотно-щелочное состояние.

Кордоцентез проводится не только с диагностической, но и лечебной целью. Если по данным обследования у плода выявлена анемия (снижение гемоглобина), то осуществляется вмешательство – внутриутробное переливание крови (ВПК) плоду для восполнения объема циркулирующей крови, что полностью оправдывает риск проведения вмешательства. Ведь без ВПК плод мог погибнуть.

Современные диагностические технологии позволяют выявить любое отклонение в развитии плода уже с самых ранних сроков беременности. Главное, своевременно проходить все необходимые обследования и выполнять рекомендации специалистов.

Всегда с вами,

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременности 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании результатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной деятельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам подсчета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здоровых беременных женщин двигательная активность плода возрастает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных околоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеленоватого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром задержки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутробную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб выполняют с целью своевременного выявления компенсаторных возможностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термической пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрессовых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать кровоток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном течении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрессивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При плацентарной недостаточности имеют место истончение или утолщение плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полученной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни обмена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО2, рО2, содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипоксии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), ферментов (щелочная фосфатаза, ?-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выраженности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II и III триместров беременности дают возможность выявить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО2 и рО2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при беременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клинических и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объективно установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, проводят во II и III триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При плацентарной недостаточности имеет место снижение уровня прогестерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточности с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концентрации всех гормонов.

Еще по теме МЕТОДЫ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПЛОДА:

1. Оценка состояния плода до начала регионарной аналгезии.
2. Методы изучения и оценки морально-психологического состояния
3. МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯУЧАЩЕЙСЯ МОЛОДЕЖИ
4. ФИЗИЧЕСКОЕ И НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКОЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА. КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ. ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ