На какой недели ребенок считается легкой недоношенности. Недоношенные дети – этапы выхаживания по неделям, правила кормления, набор веса, наблюдение у врачей

Обычно беременность длится 38-42 недели. Детей, родившихся на этом сроке, называют доношенными, а роды - своевременными, или срочными. Однако около 25% родов начинаются раньше положенного срока (до 38 недель гестации).

Таких детишек считают недоношенными, а роды - преждевременными.

За время беременности, которая у человека длится 9 месяцев (видимо, мудрая Природа не зря установила именно такой срок!), малыш успевает настолько сформироваться и развиться, что появляется на свет готовым к физиологически автономной жизни.

По сравнению с доношенными детьми исходный жизненный потенциал в момент рождения у недоношенных детишек гораздо ниже и потому период новорожденное (с момента рождения до 28 суток) у них протекает гораздо труднее. Таким малышам приходится сначала как бы «завершить» внутриутробное развитие, его системы и органы должны достичь уровня, соответствующего нормальному сроку родов.

Чтобы «доразвитие» шло нормально, недоношенным детишкам требуется какое-то время пребывать в условиях, сходных с теми, в которых плод рос в материнском чреве, поэтому всех младенцев сразу после родов помещают в оборудованные отделения интенсивной терапии роддомов и детских медицинских центров, где уход за ними осуществляют опытные неонатологи (педиатры, занимающиеся патологиями новорожденных), врачи и медсестры.

Недоношенный ребенок требует особых условий выхаживания и постоянного наблюдения со стороны врачей, от которых зависит его жизнь.

Рожденный в срок ребенок с малым весом отличается от недоношенного тем, что внутренние органы последнего недоразвиты. Ему потребуется еще два месяца, чтобы все его органы и системы достигли функциональной зрелости. Он еще долго будет отставать в весе и росте от детей, рожденных в срок. Ребенок, рожденный ранее 35-й недели, весит менее 2 кг.

Какой он, недоношенный ребенок?

Появление на свет малыша раньше ожидаемого срока всегда сопровождается переживаниями и тревогой родителей. И это вполне понятно - и для них, и для врачей начинается серьезная борьба за жизнь новорожденного.

Физиологические изменения массы тела после рождения

Практически все новорожденные с момента рождения начинают терять массу тела: доношенные дети примерно на 5-6%, а недоношенные - до 12-14% от массы тела при рождении. Это нормальное, физиологически оправданное явление.

У недоношенного малыша период потери первоначальной массы длится около 4-7 дней, причем «скорость» ее убывания (интенсивность) неодинакова: сначала она растет, затем в течение 2 или 3 суток бывает максимальной, а потом происходит ее постепенное снижение.

Потеря массы объясняется в основном недостаточным питанием недоношенного малыша в первые дни жизни, а также большими потерями жидкости через легкие и кожу. Восстановление же зависит от того, был ли в момент родов плод здоровым или у него наблюдались какие-либо нарушения.

У здорового недоношенного малыша скорость восстановления первоначальной массы зависит от степени недоношенности и тем выше, чем меньшая масса была у ребенка при рождении. Но если малыш развивался внутриутробно с нарушением созревания, то скорость восстановления трудно прогнозировать.

Как Только исходная (при рождении) масса тела набрана, организм недоношенного младенца переходит к следующему этапу: ему нужно приспособиться к внеутробной жизни, и он начинает изо всех сил расти и набирать массу.

Внешний вид

Внешний вид такого ребенка очень характерен. Кожа красноватого цвета, тело сохраняет волосяной покров, каким покрыт плод в утробе матери. Через очень тонкую кожу просвечивают крупные кровеносные сосуды.

Недоношенный новорожденный значительно отличается от доношенного по внешним признакам, которые находятся в прямой зависимости от времени внутриутробного развития малыша. Чем оно меньше, тем сильнее выражены эти признаки.

В первую очередь бросается в глаза непропорциональное телосложение: относительно большие голова и туловище, короткие ноги и шея, низкое расположение пупка. Это объясняется тем, что темп роста конечностей усиливается во второй половине беременности.

У многих детей не совсем обычные черты лица - лоб крутой и высокий, непривычно выпуклые глаза (эти особенности с возрастом детей могут исчезать), иногда может наблюдаться косоглазие.
Грудная клетка и брюшные мышцы недоношенного малыша мягкие. Дыхание поверхностное, его ритм нестабилен. Ребра расположены перпендикулярно грудине. Маленький животик то и дело втягивается и вытягивается. При выдохе западают ребра и грудина. Соски и околососковые кружки грудных желез выражены слабо.

Кости чрезмерно мягкие, гибкие (в них пока еще мало кальция).

Ногти тонкие и часто могут не доходить до края ногтевого ложа; при значительной степени недоношенности наблюдается недоразвитие ногтей.

У мальчиков яички часто не опущены, и мошонка не имеет такого неровного складчатого вида, как у доношенного ребенка; нередко встречаются увеличение размеров мошонки (водянка яичка) и пахово-мошоночные грыжи.

Когда малыш плачет, то в области пупочного кольца появляется набухание мышц.

Важная особенность кожного покрова недоношенных малышей - интенсивное развитие лануго - пушковых волос - не только на плечах и спине, как у доношенного ребенка, но также на щеках и ягодицах.

Кожа сухая и тонкая. Несмотря на сниженную эластичность, ее можно считать нежной. Выглядит морщинистой, поскольку легко образует складки. В норме у кожи красный или ярко-розовый цвет, но очень часто она имеет желтушный или синеватый оттенок. Подкожный жировой слой слабо развит, либо почти совсем отсутствует.

Чтобы правильно оценить соответствие зрелости ребенка сроку его внутриутробного развития (гестационному возрасту), кроме морфологических признаков учитывают и состояние его нейромышечной системы.

Тонус мышц недоношенного малыша заметно снижен, поэтому в покое (в положении лежа на спине) его ручки и ножки «вялые», только чуть-чуть согнуты в суставах и разведены в стороны.

Чем больше срок внутриутробной жизни ребенка, тем лучше сгибаются его ножки в коленном и тазобедренном суставах.

Глубоко недоношенный ребенок в нормальной позе лежит просто с вытянутыми руками и ногами.

Грудина - продолговатая плоская кость, которая располагается в середине груди человека и соединяется с ребрами с помощью хрящей, образуя грудную клетку.

Состояние систем и органов

У недоношенных детей часто фиксируются нарушения сразу по нескольким параметрам, например по состоянию мышечного тонуса и врожденных рефлексов, по цвету кожи, частоте сердечных сокращений, частоте дыхания и др. В этом нет ничего удивительного, так как в организме даже взрослого человека все органы и физиологические системы работают в тесной взаимосвязи. Нарушения в работе одной из них вызывают изменения в функционировании всего организма. Поэтому было бы неразумно ожидать, что у недоношенного малыша какие-то органы или физиологические системы будут работать «идеально».

Отметим, что недоношенных новорожденных без нарушений в деятельности нервной системы практически нет. Различия могут быть только в степени патологии. Наиболее часто наблюдаемыми нарушениями, вызванными незрелостью центральной нервной системы (ЦНС), являются отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, а также медленный рост жевательных мышц. Поэтому на первых порах таких малышей кормят через зонд, постепенно переводя их на грудное вскармливание или на кормление из бутылочки или ложки. Недоношенные малыши обычно плохо глотают пищу - долго держат ее во рту, будто бы припоминая, что с ней делать дальше.

Такие огорчительные для родителей признаки недоношенности хорошо заметны примерно до шести месяцев. Затем, если родители провели тщательную поддерживающую терапию, «опаздывающие» малыши уже к 1-1,5 годам становятся практически неотличимыми от рожденных в срок сверстников. Но в тяжелых запущенных случаях некоторые детки до двух-трех лет едят только жидкую пищу Как правило, они отстают в развитии от своих «доношенных» сверстников и по другим параметрам - позже начинают гулить, переворачиваться, вставать на ножки, брать игрушку.

Нарушение терморегуляции - обычное явление для недоношенных детей, возникающее из-за незрелости организма в целом и определенных нервных регуляторных центров в частности. Это приводит к тому, что организм малыша в начальный период жизни еще достаточно плохо самостоятельно поддерживает нормальную температуру тела. Без специальных внешних условий такой малыш может быстро погибнуть от перегрева или переохлаждения.

Врожденные рефлексы у недоношенных детей, как правило, слишком слабо проявляются или даже отсутствуют. Естественно, что и условные рефлексы у таких малышей будут вырабатываться гораздо позже, чем у доношенных.

В первые дни и недели жизни двигательная активность недоношенного новорожденного ограничена: сонливость или выраженная вялость следуют за изредка возникающими спонтанными движениями.

Дыхательная система

Легкие у малыша развиваются постепенно, готовясь к первому вдоху сразу после рождения. Внутри мамы они еще в полной мере не функционируют.

Если ребенок рождается до этого срока, то количество созревшего сурфактанта столь мало, что его не хватает для самостоятельной работы легких. Дыхание малыша становится затрудненным, он синеет, задыхается. Поэтому первое, что необходимо такому ребенку, - аппарат искусственной вентиляции легких. К сожалению, большие дозы кислорода могут «обжечь» легкие малыша. Такой «ожог» приводит к спазму бронхов, к гипервыработке слизи (бронхолегочной дисплазии).

Но малыш жив! Из двух зол, как говорится...

Родителям таких деток надо помнить, что бронхи малыша после такого «ожога» надолго сохраняют уязвимость и предрасположенность к спазму - даже при обычной простуде может наступить кратковременная остановка дыхания. Поэтому вы должны предупредить участкового врача о том, что ребенок был на аппаратном дыхании. Современная фармацевтика предлагает достаточно средств для профилактики и быстрого снятия легочных спазмов.

Сердечно-сосудистая система

После рождения у малыша происходит перестройка системы кровоооращения - кровоток прекращает свой ход через плаценту, сердце становится четырехкамерным (у плода оно трехкамерное), большой и малый круги кровообращения включаются в работу; сердечно-сосудистая система малыша начинает свою внеутробную жизнь. У ребенка, рожденного раньше срока, такая перестройка происходит гораздо медленнее.

Сердце малыша относительно большое - около 0,8% от массы тела (у взрослых 0,4-0,5%); форма его близка к шарообразной.

Объем сердца ребенка относительно объема его грудной клетки гораздо больше, чем у взрослого человека. В дальнейшем, до подросткового возраста, сердце будет перемещаться и поворачиваться в грудной клетке; масса его начнет возрастать; форма и устройство тоже претерпят изменения.

Сердечная мышца (миокард) недоношенного младенца отличается слишком тонкими мышечными волокнами и недостаточным развитием соединительной ткани.

Пульс слабый, но частый - от 90 до 160 ударов в минуту; при плаче и состояниях беспокойства, тревоги и дискомфорта может достигать 200 ударов в минуту и более.

У недоношенных новорожденных велика вероятность появления шумов в сердце. Они могут возникать по разным причинам: либо в результате преждевременной перестройки физиологии сердечнососудистой системы, чрезмерной нагрузки на нее, либо из-за иных нарушений разной тяжести. Сердечные шумы требуют подробного обследования.

Все без исключения анализы и процедуры должны быть согласованы с наблюдающим малыша кардиологом. Нарушения в деятельности сердечно-сосудистой системы очень коварны и могут «маскироваться>, то есть не проявляться никакими заметными для родителей симптомами.

Родителям недоношенного ребенка необходимо регулярно контролировать состояние его крови: эритроциты, гемоглобин, гематокрит.

Организм недоношенного малыша всеми силами борется за сохранение жизни, поэтому у ребенка лучше всего проходит кровоснабжение мозга и печени, а его ручки, ножки и т.д. обеспечиваются кровью гораздо меньше. По мере дозревания и дальнейшего развития малыша кровоснабжение всех органов и тканей постепенно повышается.

Стенки сосудов мозга недоношенного малыша обладают повышенной проницаемостью, вследствие чего возможны не только нарушения мозгового кровообращения, но и локальные кровоизлияния.

Пищеварительная система

Функциональная зрелость отдельных органов и всей пищеварительной системы в целом очень сильно зависит от степени недоношенности новорожденного. При этом ее работа во многом связана с состоянием и деятельностью других систем организма.

К примеру, незрелость ЦНС ребенка приводит к существенной «неготовности» ее нервных центров «руководить» регуляцией пищеварения и сосательно-глотательных рефлексов. Поэтому несмотря на то, что в состав пищеварительных соков могут входить все необходимые ферменты для переваривания материнского молока, их активность может быть весьма низкой.

Хотя выработка слюны производится уже в первые кормления, слюнные железы развиты слабо, объем слюны невелик. Поэтому в, пищеварении недоношенного младенца роль слюны весьма незначительна.

Пищевод у недоношенных детей короткий. Его сократительная функция может практически отсутствовать, либо быть слабо развитой.

Желудок у недоношенного новорожденного округлый и маленький - от 10 до 30 мл. Разные отделы желудка недостаточно развиты. Выработка желудочного сока и его ферментативная активность снижена. Перистальтика выражена слабо, а моторная деятельность отличается слишком низким ритмом. Все это является причиной обильного срыгивания пищи.

Поджелудочная железа у недоношенных детей функционирует, хотя ферментов в клетках ее тканей находится очень мало.

Печень плода и новорожденного - один из главнейших органов его жизнеобеспечения.

Масса печени при рождении может составлять до 4,4% от массы тела ребенка. У недоношенного ребенка особенно активно проявляются иммунная и кроветворная функции печени; менее зрелыми являются функции «связывания» билирубина (при распаде плодного гемоглобина) и антитоксическая (защитная). Созревание всех остальных функций происходит постепенно с ростом и развитием всего организма малыша.

Общая длина кишечника может составлять 3,3-3,6 м. Обычно у таких малышей мышечная и эластическая ткани в кишечника сформированы недостаточно.

Для новорожденных в первую очередь необходимо полноценное правильное питание, соответствующее степени его недоношенности. Именно оно способно поддержать благоприятное течение всех обменных процессов, «оздоровить» микрофлору кишечника и тем самым создать условия для успешного развития ребенка.

Достаточное и разумно сбалансированное питание, как правило, способствует повышению жизненных сил недоношенного малыша, улучшает состояние его крови, иммунной, костной и других систем. Тем самым обеспечивается постепенный рост и развитие всего его организма.

Выделительная система

У недоношенных детей органы выделительной системы также являются функционально незрелыми.

Почки - основной орган выделительной системы. Они начинают формироваться с третьей недели развития плода и переходят к нормальному функционированию уже на девятой неделе. Установлено, что в первые несколько дней жизни у недоношенных детей почки работают интенсивнее, чем у доношенных. При этом они выводят из организма больший объем жидкости. Отмечается ряд особенностей почек у недоношенных детей: низкая концентрационная способность, малый уровень фильтрации, пониженная фильтрация фосфатов и др. Моча - слабоконцентрированная, а частота мочеиспускания выше, чем у доношенных детей (вследствие высокой скорости обменных процессов в организме).

Костная система и суставы

Одним из тяжелых последствий неправильного ухода за малышом при незрелости его костно-мышечной системы может быть вывих тазобедренных суставов. Консультация ортопеда обязательна для всех новорожденных детей, __но для маловесных недоношенных крох она особенно актуальна.

Особенности иммунной системы

У новорожденных работает в основном врожденный и пассивный приобретенный иммунитет (ребенок частично защищен лишь от тех инфекций, с которыми сталкивалась мама во время беременности).
Недоношенному ребенку в этой ситуации приходится особенно трудно. Самое опасное для него время - это первые 20 дней жизни, когда сопротивляемость инфекциям очень ограниченна.

Уход

Акушерская помощь недоношенным детям - сложное искусство, сопряженное с большим риском. Принимают такого ребенка в подогретые стерильные пеленки, прикрывая одеяльцем. Затем переносят на согретый пеленальный столик, под лучи электрического рефлектора. Ножки малыша (а при очень малом весе -и головку) обертывают ватой. После этого кроху помещают в отдельную, специально оборудованную детскую палату.

Детей с очень низким весом укладывают в кувезы - емкости с автоматической подачей кислорода и поддержанием оптимальной температуры и влажности. Простейшие из них выглядят как ванночка с двойными стенками, открытая сверху. Между стенками циркулирует горячая вода (50-60 °С).

Сроки пребывания в кувезе определяются индивидуально и зависят от массы и общего состояния ребенка. В среднем это от 2-4 до 8-14 дней.

Температура воздуха в палате для недоношенных малышей должна быть достаточно высокой: 22-24 °С, а в кроватке малыша еще выше: 26-30 "С. Для контроля рядом с малышом (поверх одеяльца) кладут термометр.

Поскольку иммунитет недоношенных деток очень слаб, особое внимание в отделении, где они находятся, уделяется профилактике и предупреждению инфекционных заболеваний. Тщательная стерилизация белья, личная гигиена персонала (работа в масках, перчатках и др.) и матери - все это должно соблюдаться неукоснительно.

Недоношенный малыш очень нуждается в ощущении «мама рядом». Во многих роддомах сейчас практикуется «метод кенгуру» - малыша на несколько минут кладут на мамин живот, а затем опять помещают в кувез. При регулярной процедуре общения у малыша улучшаются дыхание и пульс.

За недоношенным ребенком требуется особый уход, так как:

• пушковые волосы препятствуют нормальному потоотделению, поэтому необходимо поддерживать постоянную влажность воздуха;
• воздух должен быть насыщен кислородом, потому что емкость легких недостаточна;
• необходимо поддерживать постоянную температуру воздуха (36° С), так как отсутствует саморегуляция температуры тела;
• мышечная система недоразвита (вялые мышцы);
• стенки кровеносных сосудов слабые, в крови недостаточно красных клеток, к тому же плохое свертывание крови;
• низкая сопротивляемость к инфекционным заболеваниям;
• незрелая нервная система. Для развития головного мозга требуется стимуляция органов чувств. Несмотря на недоношенность, они у него уже заложены. В частности, ребенок реагирует на звуки. Поэтому очень важно относиться к нему как к доношенному ребенку, проявляя при этом повышенное внимание. Чтобы сгладить разрыв между днем рождения и днем выписки ребенка, необходим как можно более ранний контакт ребенка с родителями. Отцу желательно приходить в роддом к ребенку каждый день, а также матери - после выписки.

Недоношенный ребенок находится на искусственном вскармливании с первого дня рождения. Однако его желудок имеет слишком маленькую емкость, от 5 до 6 см3, сосательный и глотательный рефлексы еще слабо развиты. Поэтому его кормят молочными смесями через зонд, проходящий в желудок через носовое отверстие. Кроме этого ребенку вводят глюкозу через головную вену. Когда рефлексы достигают необходимого уровня развития, его переводят на вскармливание материнским молоком через соску. Мать дома сцеживает молоко и приносит его в роддом. Материнское молоко жизненно необходимо недоношенному ребенку. К тому же оно помогает устанавливать своеобразную эмоциональную связь между матерью и ребенком. Если у матери, нет молока, его доставляют из лактария (учреждение, собирающее и консервирующее женское молоко для вскармливания новорожденных).

Как только это становится возможным, ребенка переводят из инкубатора для сильно недоношенных детей в более простое устройство - кувез. Родителям передают ребенка, набравшего вес не менее 2,5 кг.

Большинство недоношенных новорожденных, которые были рождены на сроке от 26 недель и менее, нуждаются в специальном уходе. С целью избежания развития таких тяжелых послеродовых осложнений, как тугоухость, слабоумие и иные, сразу после рождения ребенка помещают в отделение реанимации новорожденных, где он находится в специальном инкубаторе. Инкубатор представляет собой пластиковый бокс из полимерной пластмассы, в котором поддерживается постоянная, наиболее приемлемая для младенца температура воздуха (22-25 °С). Постоянство температуры окружающей среды способствует сохранению жидкости, кроме того, инкубаторы препятствуют проникновению инфекционных агентов к ребенку с абсолютно неокрепшей иммунной системой.

Помимо особого температурного режима, дети, рожденные раньше срока, нуждаются в специальном питании, так как пищеварительная система не созрела, а сосательный и глотательный рефлексы не развились. С этой целью осуществляется чреззондное или внутривенное питание ребенка вплоть до момента развития основных рефлексов новорожденного. Иногда (при сроке рождения ребенка от 28 до 35 недель) можно кормить ребенка через зонд, но грудным молоком, что значительно ускорит рост и развитие малыша, а также предохранит его от инфекционных заболеваний.

Поддержание температурного режима в домашних условиях достигается путем регулярного (каждые 2-3 ч) проветривания детской комнаты, где температура воздуха должна быть не ниже 22 °С. Рядом с ребенком (в его кроватке) температура воздуха должна быть не ниже 28 °С, что достигается путем обкладывая ребенка грелками, наполненными водой (температура воды 60-65 °С), особенно в зимнее время года. Грелки кладут в ногах и по бокам от ребенка, а для регулярного контроля температуры можно положить в кроватку термометр. Грелки необходимо обернуть мягкой на ощупь тканью и положить на расстояние ладони от ребенка. Смену грелок необходимо проводить через каждые 2 часа, по очереди. Личико ребенка ни в коем случае нельзя закрывать одеялом, оно всегда должно быть открыто. Также категорически запрещается подкладывать грелки под ребенка (во избежание ожогов) и класть их сверху, так как это значительно затрудняет дыхание и мешает экскурсиям грудной клетки.

Купание недоношенных детей

В том случае, если ребенок родился с массой тела менее 2 кг, необходимо отказаться от купания хотя бы на полторы недели. Спустя 10-12 дней после рождения ребенка начинают купать в кипяченой воде (температура воды около 38 °С).

Особенности ухода за недоношенным ребенком на дому

Необходимо сократить число контактов ребенка с посторонними людьми, так как при частых посещениях ребенок может заразиться инфекционным заболеванием или ОРВИ, что отрицательно скажется на состоянии его здоровья. Желательно не отдавать недоношенного новорожденного в ясли в течение первого года жизни и воздержаться от прогулок, особенно в зимнее время, до трехмесячного возраста.

Ребенок, рожденный раньше срока, нуждается в более частом кормлении, так как его организм должен расти в несколько раз быстрее, чтобы догнать своих сверстников. Интервал между кормлениями не должен быть более 4 ч, так как в противном случае может развиться обезвоживание организма. Кормить ребенка нужно минимум 8-10 раз в сутки, медленно, контролируя, чтобы он не срыгивал (так как в том случае, если ребенок часто и обильно срыгивает, ему трудно будет набрать необходимую массу тела). Недоношенные дети нуждаются в большем количестве сна, чем дети, рожденные в срок. Ребенок должен спать не на мягком, а на жестком матрасе в положении на спине, так как при положении на животе может наступить внезапная смерть во сне из-за затруднения дыхания.

В домашних условиях уход ребенку обеспечивается в сильно нагретой комнате (25 -30 °С) в зависимости от указаний врача, при влажности 60%. Влажность необходима для того, чтобы слизистые оболочки ребенка не пересыхали и для облегчения дыхания. Необходимая влажность достигается путем развешивания в комнате мокрых полотенец и пеленок. Помогут и специально расставленные на полу в углах комнаты ведра, тазы и большие кастрюли с водой. Испаряясь из них, вода будет в достаточной мере увлажнять воздух.

Теплой кроватку для ребенка в домашних условиях можно сделать, положив сверху и снизу малыша перинки и теплые одеяла, а по бокам и в ногах - грелки с горячей водой. Заверните их в несколько пеленок или большой кусок фланели. Это необходимо для того, чтобы не обжечь малыша. Можно сделать грелки из герметично закрытых бутылок с водой. Температура воды должна быть 50 °С. Воду необходимо менять каждый час круглые сутки, чтобы она не успевала остыть. Бутылки следует также обмотать фланелью и следить, чтобы пробки были плотно закрыты. В противном случае можно ошпарить ребенка. Не следует ставить кроватку ребенка вблизи окна или открывать его, когда малыш находится в комнате. В случае, если в помещении поддерживается необходимая температура и влажность, можно обойтись без грелок и бутылок.

Раньше недоношенных младенцев сразу после рождения, обтерев теплым маслом, окутывали несколькими полосами ваты. В вату заворачивали и каждую конечность малыша во избежание теплопотери. В случае необходимости загрязненную вату можно было сменить, не раскрывая младенца полностью. К анусу и мочеиспускательному каналу прикладывает отдельную полосу ваты, чтобы ее было легко менять. Сверху на ребенка надевали рубашечку и шерстяную кофточку. Головку также обертывают ватой и сверху надевали шерстяной чепчик с подкладкой из хлопчатобумажной ткани. Иногда надевали 2 чепчика, причем нижний - хлопчатобумажный, а не шерстяной, так как шерсть раздражает кожу.

Как правило, при наборе малышом массы в 2000 г вас выпишут домой. Об этом обязательно сообщат в детскую поликлинику для срочного патронажа. Участковый врач и медицинская сестра возьмут малыша под свой контроль и обучат вас уходу за ним.

Недоношенных детей необходимо оберегать от болевых раздражителей, в том числе от инъекций лекарственных препаратов и забора крови - эти процедуры должны быть строго обоснованы.

Для поддержки температуры тела недоношенного ребенка дома можно использовать обычные грелки с температурой воды 60-65 °С. Обернув их пеленками или полотенцами, обложите ими малыша по бокам и у ног, но не вплотную к его телу - расстояние между грелками и телом ребенка должно быть 7-8 см. Сверху накройте малыша одеялом.

Грелки необходимо менять примерно каждые 1,5-2 часа, поддерживая температуру под одеялом в пределах 26-30 "С

Когда вы пеленаете малыша, предварительно прогладьте пеленки, чтобы они согрелись. В комнате следует поддерживать температуру воздуха на уровне 22-24 °С.
При признаках перегрева (частом дыхании, повышении температуры, покраснении кожи) нужно вынуть малыша из кроватки, распеленать, напоить водой или грудным молоком. Можно искупать кроху в ванне в течение 5-7 минут при температуре 37°С.

При охлаждении ребенка (холодной, бледной, даже синеватой коже; вялости) лучше всего согревать его своим телом, Голенького кроху прижимайте к груди, поворачивая разными боками. Говорите ему что-нибудь хорошее. Можно согревать малыша и в ванне при температуре воды 38-39 °С в течение 5-7 минут. Затем запеленайте его в теплые пеленки, положите в кроватку и обложите грелками.

О строгом режиме кормления недоношенных детей говорить не приходится - их нужно кормить столько раз, сколько они того пожелают. Всем прекрасно известно, что лучше всего кормить недоношенных детей молоком мамы. Молоко преждевременно родившей женщины отличается повышенным содержанием белка и сниженным содержанием жира. А это как раз то, что нужно недоношенному малышу: его организм пока что не справляется с полным расщеплением и всасыванием пищевых жиров, зато ему требуется много «строительного материала» - белка. Но если у мамы молока недостаточно, питание вам назначит врач.

Ежедневный туалет недоношенного малыша, в том числе и купание , сильно отличается от туалета и купания доношенного ребенка. Достаточно проводить регулярные протирания и подмывания. Малюток с массой тела при рождении 1500 г и более следует начинать купать через 7-10 дней. Во время купания тщательно оберегайте малыша от охлаждения. Постепенно туалетные процедуры становятся такими же, как и у обычных (доношенных) детей.

К прогулкам недоношенных детишек приучают постепенно.

Зимой прогулки целесообразно начинать, если температура воздуха не ниже минус 8 °С и если масса малыша не меньше 3000 г. Продолжительность прогулки вначале составляет 10-15 минут.

Если во время прогулки ребенок начинает вести себя беспокойно, надо тут же возвращаться домой и выяснить причину. Чаще всего малыш оказывается перегретым.

Медицинский инкубатор (кувез)

Инкубатор - это аппарат, в котором содержатся недоношенные младенцы или дети с низким весом до тех пор, пока они достаточно не подрастут и не наберут вес, чтобы жить с родителями и нормально питаться от груди или бутылочки.

Аппарат имеет вид большой прозрачной коробки из плексигласа, позволяет поддерживать температуру младенца и осуществлять за ним наблюдение. Подогрев воздуха производится в зависимости от потребности новорожденного (в основном температура составляет 30 °С), воздух также увлажняется. Температура младенца измеряется при помощи термического катетера, прикрепленного к его коже.

Если ребенок был рожден недоношенным, он помещается в инкубатор, так как сильно подвержен инфекциям. Его дыхание и пищеварение, так же как и регуляция температуры, еще не могут нормально функционировать. Этим объясняется необходимость принудительного снабжения кислородом, кормления через капельницу, а также применения светолечения (направлять на ребенка синий свет для разрушения билирубина, провоцирующего болезнь Боткина у новорожденного).

Кормление в роддоме

Малышей с первоначальной массой около 1500 г первое время чаще всего приходится кормить из бутылочки или даже через зонд. Детей с массой меньше 1 кг кормят только через зонд.

Те малыши, у которых первоначальная масса 2 кг и больше, обычно хорошо берут материнскую грудь, активно сосут и даже высасывают необходимое количество молока.

Советы для мам:

• как можно раньше начинайте сцеживать молоко, даже если ваш малыш еще не берет грудь. Сцеживайтесь каждые 2-3 часа, желательно даже ночью. Однако специально просыпаться для этого не стоит - вы должны отдыхать и набираться сил;
• если не удается сцедить достаточно молока руками, то постарайтесь подобрать удобный молокоотсос;
• молоко, которое вы сцедили, можно заморозить, чтобы воспользоваться им позже. На бутылочке укажите дату сцеживания.

Массаж и гимнастика для недоношенных детей

Природа заботится о своих детях: она подарила новорожденным огромные потенциальные возможности восстановления поврежденных или задержанных в своем развитии органов и систем. А если вы вдобавок станете стимулировать природные возможности различными развивающими и укрепляющими занятиями, то, несомненно, добьетесь хороших результатов.

Основные требования к массажу и гимнастике

Методика проведения занятий массажем и гимнастикой с недоношенными младенцами проводится с учетом их физиологических особенностей. Лучше, чтобы массаж вашему малышу проводил специалист. Если такой возможности нет, можете обучиться массажным приемам и проводить его самостоятельно, но на начальном этапе обязательно под контролем врача!

Итак, придерживайтесь следующих правил:

• по возможности исключите в комнате для занятий громкую музыку, разговоры посторонних людей и другие отвлекающие моменты;
• сосредоточьте все внимание на ребенке, спокойно беседуя с ним и поощряя правильное выполнение упражнений улыбкой и ласковыми словами;
• продолжительность первых занятий должна составлять не более 5-6 минут, при этом выполняют только дыхательные и простейшие рефлекторные упражнения, чередуя их. Каждое упражнение повторяют 3-4раза;
• занятия начинайте с выполнения дыхательных упражнений (см. ниже), повторяя их несколько раз в течение всей процедуры;
• постепенно (по мере освоения ребенком этих упражнений) вводите поглаживания;
• занятия гимнастикой с детьми, имеющими при рождении массу тела 1700 г и более, проводите с полутора месяцев, а менее 1700 г на месяц позже. Упражнения в этот период в основном состоят из пассивных движений (т.е. их выполняет не сам ребенок, а родитель, сгибая и разгибая конечности малыша);
• каждое гимнастическое упражнение предваряйте массажем соответствующего участка тела;
• на первых занятиях не раздевайте ребенка полностью. При выполнении упражнений для мышц рук нижнюю половину тела малыша прикройте пеленкой, и не снимайте распашонку, проводя гимнастику для ног; если заметите, что ваш малыш быстро устает или охлаждается, проводите комплекс упражнений в два этапа (например, два дыхательных упражнения в начале и в конце и одно рефлекторное между ними; при следующем бодрствовании крохи проведите другие упражнения из комплекса);
• начинайте занятия не раньше чем через 45-60 минут после кормления, а лучше - за полчаса до него; перед ночным сном - думаем, вы согласитесь - массаж и гимнастика просто не рекомендуются: тут бы убаюкать, а не взбадривать!
• чтобы действительно помочь крохе преодолеть отставание в физическом развитии, занимайтесь не просто ежедневно, а повторяйте весь комплекс упражнений 2-3раза в день по 5-6 минут, а в некоторых случаях и чаще (до 4-6 раз).

Наблюдение за недоношенным ребенком

Помните: никто не виноват в том, что ваш малыш родился раньше срока. Ни вы, ни ваши близкие. Поэтому было бы в корне неправильно упрекать друг друга в каких-либо недоработках. Имейте в виду - прошлого уже нет. С этой минуты существуете только вы, семья и ваш ребенок. Ему особенно нужна ваша любовь и помощь. Не поддавайтесь унынию, страхам и сомнениям, верьте в себя и в своего ребенка, тщательно выполняйте предписания врача и внимательно наблюдайте за своим малышом. Помочь ему сейчас могут только ваши любовь и терпение!

Поэтому начинайте общение с ребенком с самого его рождения. Обычно врачи ограничивают посещения, так как недоношенный ребенок нуждается в покое и сне, но вы можете наблюдать за ним через стеклянную стену палаты. Понаблюдайте за мимикой новорожденного. Как только врач разрешит вам, пеленайте и кормите малыша, наденьте на него носочки для сохранения тепла (если они великоваты, прикрепите их пластырем). Даже самые маленькие и слабые малыши видят и слышат гораздо больше, чем мы себе представляем. Они реагируют на звук голоса, интонацию, прикосновение, даже если никак внешне этого не проявляют. Каким бы странным вам это ни казалось, разговаривайте с ребенком (вы это уже делали во время беременности), пойте ему или давайте послушать музыку, поглаживайте его ручки и ножки. До 3-5 недель ребенок может быть внешне безучастным к подобному общению, но не пугайтесь - он просто накапливает впечатления и еще слишком слаб, чтобы активно реагировать физически. Положите рядом с малышом красивую яркую погремушку. Это поможет ему быстрее начать различать цвета, высоту и тембр звука. Яркие впечатления стимулируют активное психоэмоциональное развитие ребенка.

Не стоит, приходя к ребенку, злоупотреблять декоративной косметикой и духами, тем более курить.

При первых же ответных реакциях малыша на ваше общение с ним (оживление, визуальный контакт, улыбка) дайте словами и прикосновениями ему почувствовать, что вам это приятно и вы его любите. Нелишним было бы вести дневник о поведении ребенка (дневник раннего развития). Он интересен и полезен не только в качестве семейной реликвии, по и для того, чтобы заранее познакомить с малышом других членов семьи, подготовить их к особенностям его развития. Более того, этот дневник дает возможность специалистам помочь вам и ребенку, если впоследствии у него возникнут какие-либо сложности со здоровьем или адаптацией. Можно делать фото- и видеозаписи малыша (без вспышки!). Имейте в виду, что процесс развития всегда индивидуален. Прежде чем интересоваться, нормально ли развит ваш ребенок, сопоставьте с этим его состояние здоровья и особенности характера. Для кого-то норма читать в 3 года, кому-то проще быстро бегать и высоко прыгать, а про третьих родители говорят: «Лишь бы был здоров!». И пусть он учится слабовато, зато добр и покладист. Правду говорят, что лишенных таланта детей не бывает. Поэтому наблюдайте за способностями вашего ребенка, открывайте его (и только его!) таланты и развивайте их.

Основные признаки и особенности развития недоношенных детей

Если ребенок родился на сроке беременности от 28 до 37 недель, он считается недоношенным. Как правило, масса тела при этом составляет от 1 до 2,5 кг, а рост - от 34 до 45 см. Однако главным признаком недоношенности является именно срок рождения ребенка, так как дети, родившиеся в срок, также могут иметь маленькую массу тела (например, дети, рожденные из двойни, или при наличии какого-либо внутриутробного заболевания, курении, алкоголизме беременной женщины и пр.) - в этом случае говорят о задержке внутриутробного развития, а не о недоношенности.

Основными признаками недоношенности считаются:

1. плохое развитие подкожной жировой клетчатки (она практически отсутствует как вследствие пониженного питания ребенка, так и вследствие недоразвития);
2. коэффициент отношения массы тела ребенка к его росту снижен до 30-50, в то время как норма составляет 60-80;
3. нарушение пропорциональности тела: ноги, как правило, короткие, а условная линия, делящая тело ребенка пополам, располагается выше пупка (при норме - на уровне пупка);
4. хрящи ушных раковин недостаточно развиты, из-за чего ушки легко заворачиваются и плотно прижаты к головке;
5. у девочек малые половые губы не полностью закрывают вход во влагалище, половая щель открыта, а клитор находится на поверхности (иногда наблюдается его относительная гипертрофия - увеличение), а у мальчиков яички не успевают спуститься в мошонку;
6. в норме пушковые волосы сохраняются лишь на плечиках и спинке, а у детей, родившихся до срока, они покрывают все тело (ручки, лицо, ножки);
7. размер мозгового отдела черепа значительно превышает размер лицевого отдела, из-за чего роднички сильно увеличены, а швы между черепными костями - широкие. Довольно часто наблюдается открытие малого родничка. К третьему месяцу жизни ребенка довольно хорошо становится заметно резкое увеличение теменных бугров.

Особенности развития внутренних органов и функциональных систем недоношенных детей

Наряду с недоразвитием всех жизненно важных органов и систем больше всего обращает на себя внимание неполноценность нервной системы ребенка (как центральной, так и периферической). Нервная система слабая, реакция на действие внешних раздражителей замедлена. Физиологические рефлексы быстро угасают (если ребенок родился на сроке от 28 до 30 недель, то, как правило, сосательный и глотательный рефлекс еще не развиты, что вызывает большие трудности при кормлении ребенка), нарушена регуляция температуры собственного тела (аутотерморегуляция), поэтому недоношенные дети часто быстро замерзают при низких температурах и перегреваются при высоких. Кроме этого, у недоношенных детей нарушено потоотделение (что тоже является компонентом регуляции температуры внутренней среды организма). Наблюдается резкое снижение мышечного тонуса (дети малоподвижны, их движения хаотичны, могут наблюдаться небольшое дрожание кистей и клонические судороги стоп).

Дыхательная система детей, родившихся раньше срока, также развита недостаточно. Незрелость дыхательной системы является очень хорошим фоном для развития различных инфекционных заболеваний, как верхних дыхательных путей, так и пневмоний. Диафрагма расположена выше нормального уровня, грудная клетка довольно податлива, а ребра располагаются под прямым углом к грудине. Из-за анатомических особенностей у таких детей наблюдается поверхностное дыхание с частотой 45-50 вдохов в минуту, дыхание неритмичное, объем вдыхаемого воздуха снижен, наблюдаются периоды остановки дыхания.

В отличие от остальных систем организма сердечно-сосудистая система развита довольно хорошо, так как ее закладка и развитие происходят не в последнем, а в первом триместре беременности. У недоношенных детей отмечаются частый пульс слабого наполнения, приглушенные сердечные тоны, выслушивается третий тон, артериальное давление снижено (до 50-80 и 30-35 мм рт. ст.), частота сердечных сокращений около 120 в минуту. Электрокардиограмма также характеризуется рядом особенностей.

На втором месте после нервной системы в плане недоразвития стоит пищеварительная система, так как наблюдается неразвитость всех ее отделов. Желудок недоношенных детей имеет маленький объем, расположен почти вертикально. Сфинктер (запирательный жом) между пищеводом и желудком развит слабо, из-за чего часто наблюдаются срыгивания. Слизистая оболочка верхних отделов пищеварительного тракта очень хорошо кровоснабжается, она тонкая и податливая (существует большой риск ее травматизации инородными предметами при проглатывании). Все пищеварительные ферменты (как желудка, поджелудочной железы, так и желчные кислоты) вырабатываются в недостаточном количестве, из-за чего значительно замедляются процессы переваривания продуктов и всасывания питательных веществ. Часто развиваются диарея, метеоризм и нарушение микрофлоры кишечника (дисбактериоз).

Недоразвитие эндокринной системы ребенка чаще всего связано с нарушением связи между гипофизом, щитовидной железой и надпочечниками, так как механизмы прямой и обратной связи недостаточно сильны. Довольно часто развивается гипотиреоз, так как незрелая щитовидная железа не способна в полном объеме выполнять свои основные функции. В большинстве случае гипотиреоз проходит, как только ребенок догоняет своих сверстников в развитии. Из-за незрелости надпочечников они очень быстро истощаются (редко этот процесс носит необратимый, злокачественный характер). Наблюдается относительная недостаточность половых желез.

Недоношенные дети обладают склонностью к формированию отеков и небольшой пастозности тканей, так как имеется недоразвитие систем, контролирующих водно-солевой обмен, но это состояние обратимо. Помимо отеков, реже наблюдается противоположное состояние - обезвоживание организма в связи с выведением большого количества жидкости (сочетается с полиурией - частым и обильным мочеиспусканием).

Из-за нарушения обмена веществ довольно часто наблюдаются увеличение количества билирубина в крови и понижение концентрации глюкозы. Из-за недоразвития почек резко снижается их концентрационная способность, в результате чего в крови обнаруживается большое количество остаточного азота, а моча - слабой концентрации.

Наиболее ускоренные темпы роста и развития недоношенных детей наблюдаются в возрасте 3-5 месяцев (у доношенных детей 1-2 месяцев) и к году. Как правило, масса тела ребенка увеличивается в 7-8 раз, а средний рост в возрасте 1 года составляет примерно 75 см.

Начиная с возраста ребенка от 3-х до 4-х недель рекомендуется укладывать его на живот, так как это помогает укреплять мышцы затылка, плечевого пояса и спины (на 2-3 мин 2-3 раза в сутки). Также рекомендуются похлопывания и поглаживания ребенка, элементарные приемы массажа и гимнастики. Начиная с полугодовалого возраста упражнения необходимо усложнять - присаживание на корточки, переворот с животика на спину и наоборот, ползание и пр.

Психическое развитие недоношенных детей также имеет ряд характерных особенностей. Дети немного позже начинают говорить упрощенные слова («дай», «би-би», «гав-гав» и пр.), плохо запоминают новые слова и названия. Однако к одному году психическое развитие ребенка достигает должного уровня.

Как должен родиться недоношенный ребенок?

Если преждевременные роды все равно осложнят вашу беременность, ваш врач должен ответить на следующие вопросы:

Во-первых, где ваш ребенок благополучнее - внутри вас или снаружи?

Во-вторых, если ответ - снаружи, лучше ли вашему ребенку родиться вагинально или кесаревым?

Если ваш случай преждевременных родов окажется простым, то ответить на эти вопросы не составит труда, но он может оказаться и трудным, поэтому ваш врач должен ответить на эти вопросы как можно раньше. Обычно ответом на первый вопрос бывает «снаружи», если причина преждевременных родов известна - разрыв, инфекция и т.д. Это только преждевременные роды, формально происходящие по не установленной причине, хорошо поддаются токолитикам и другим мерам борьбы с ними, потому что все остальные причины, способные по-настоящему помешать продолжению беременности, уже исключены.

Если ваш ребенок благополучнее внутри, тогда - на полной скорости к лечению, чтобы «отразить удар» рождения. Если ребенку лучше снаружи, ваш врач посмотрит, достаточно ли у вас времени, чтобы стероиды подействовали - обычно это происходит в течение 24 часов. Если да, то он будет тянуть столько, сколько требуется для того, чтобы получить максимальную пользу от их применения, все это время пристально наблюдая за ребенком. Если для стероидов не остается времени, а рождение нужно осуществлять немедленно в качестве экстренной меры, тогда нужно выбирать самый быстрый путь. При нестабильной ситуации - перемещение или кесарево сечение, если дела идут все хуже и хуже, как, например, при кровотечении. Если ваше состояние стабильно, можно попытаться родить вагинально, с помощью индукции.

Кормление недоношенных детей

Если женщина рожает раньше срока, ее молоко отличается от обычного. На протяжении нескольких недель подряд в нем содержится больше жиров, кальция, натрия и других питательный веществ, чем у других. Такое молоко специально приспособлено для нужд преждевременно родившегося младенца.

Разумно начать сцеживать молоко спустя несколько часов после родов, как только вы физически сможете это делать. Лучше сцеживать его по нескольку раз в день (от шести до восьми), но меньшими по времени порциями. По прошествии нескольких дней молока у вас скорее всего будет даже слишком много, потому что недоношенные дети сосут очень мало. Лишнее молоко можно заморозить и сохранить на будущее.

Раньше недоношенным детям не давали грудь, пока они не научались спокойно пить из бутылочки. Теперь мы знаем, что это было ошибкой. Сосать грудь гораздо проще, чем бутылочку, и когда недоношенный ребенок кормится грудью, частота его сердечных сокращений, дыхания и уровень содержания кислорода в крови становятся ближе к нормальным, так что начинать давать грудь таким детям лучше как можно раньше. Во многих больницах (надеюсь, однажды так начнут делать повсеместно) практикуется «метод кенгуру»: малыша достают из кувеза и кладут к матери - кожей на кожу. Этот метод успешно применялся даже с детьми, родившимися раньше 26-й недели и весившими менее 600 граммов. Контактируя кожей с матерью, недоношенные дети становятся теплее, они легче дышат, быстрее набирают вес, меньше подвержены инфекциям, и их психомоторика развивается лучше. Матери чувствуют себя гораздо увереннее, и у них становится больше молока.

Если в вашей больнице такое не практикуется, настаивайте на этом и доносите до сотрудников нужную информацию. Ставьте достижимые, краткосрочные цели: «Я не предлагаю вам всех недоношенных начать выхаживать по-новому, просто разрешите мне сегодня подержать моего ребенка пару часиков».

В Германии доктор Зонтхаймер с коллегами умудрялись, кладя недоношенных младенцев кожей на кожу матери, перевозить их на расстояния вплоть до четырехсот километров без использования кувезов - с прекрасными результатами. Одним из плюсов такого метода перевозки является то, что матери могут путешествовать вместе со своими младенцами: иначе слишком часто им приходилось оставаться одним где-нибудь в сельской больнице и волноваться, как доедет ее больной малютка до больницы в крупном городе.

Какие последствия ждут недоношенных детей в будущем

Недоношенные дети – к чему готовиться родителям, что нужно знать? Особенности таких детей. Какие последствия ждут в будущем? Выхаживание экстремально недоношенных детей.

Список статей на тему:

Недоношенные дети – последствия в будущем преждевременных родов, какие осложнения ожидают этих деток, к чему готовится родителям — мы расскажем в этой статье. С каждым годом увеличивается рождаемость недоношенных детей, которые появились на свет в 5, 6, 7, 8 месяцев.Чем дольше ребенок развивается в утробе матери, тем выше шанс на его выживание. В условиях современной медицины удается сохранить жизнь даже самым маленьким детишкам, рожденным в 23-24 недели. Были зафиксированы случаи, когда спасали жизнь и 22-х недельным новорожденным.

Недоношенные дети: сопровождающие нарушения

Никто с уверенностью не может предсказать, какие последствия ждут недоношенных детей в будущем. Некоторые детки, рожденные раньше, срока развиваются как доношенные, другие немного или значительно отстают от своих сверстников. Прогноз развития во многом зависит от того, насколько рано малыш появился на свет.

В результате преждевременных родов, ребенок лишается возможности достичь полного развития в материнской утробе. Помимо проблем при рождении, недоношенных детей в будущем могут поджидать последствия недоношенности. Такие малыши нередко растут слабые и болезненные.

В зависимости от степени недоношенности, у детей, рожденных раньше срока, наблюдается ряд нарушений, которые ограничивают возможность ребенка выжить без современной медицинской помощи:

низкая масса тела;

недоразвитие легких (легочная недостаточность);

нарушение зрения (ретинопатия) и слуха;

длительная желтуха новорожденных;

неврологические расстройства;

нарушение развития.

Эти нарушения могут вызвать такие осложнения, как: открытый артериальный проток, (который после рождения у ребенка должен закрыться), некротический энтероколит, внутричерепное кровоизлияние, бронхолегочная дисплазия, запаздывающее умственное развитие. Все эти осложнения требуют скорейшего диагностирования, чтобы помочь маленькому пациенту.

У детей, которые родились от 24 до 26 недель, возрастает риск задержки умственного и двигательного развития. Наиболее распространенным двигательным расстройством у недоношенных малышей является церебральный паралич. Чем в более поздние сроки рождается ребенок, тем эта вероятность снижается.

Еще одним последствием недоношенности может стать ретинопатия — заболевание, при котором поражено зрение. Обычно оно возникает у деток, рожденных до 28 недель.

Новорожденный, который родился преждевременно, должен до 3 лет регулярно наблюдаться у врача. Желательно это делать на протяжении младшего школьного возраста. Это позволит контролировать развитие ребенка и во время реагировать на возможные осложнения.

Выхаживание экстремально недоношенных детей

Эти крохи называются экстремально недоношенные, с очень низкой массой тела до 1500 г. Они слишком слабы, их организм не в состоянии выполнять свои жизненные функции без медицинской помощи. Практически не имея иммунитета, организм этих детей не может защититься от инфекции. Любая инфекция может привести к тяжелым заболеваниям поэтому, глубоко недоношенным деткам сразу после рождения назначаются антибиотики.

Первое время экстремально недоношенные дети находятся в специальном медицинском инкубаторе, в котором создаются искусственные внутриутробные условия. В кувезе (так называют этот инкубатор) кроху подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. Там же поддерживается нужная температура, обеспечивается кормление, выполняется много других манипуляций, необходимых для выхаживания экстремально недоношенных детей.

Родителям нужно быть готовыми к длительному выхаживанию такого ребенка. Часто эти детишки в дальнейшем имеют отклонения в физическом и умственном развитии и нуждаются в медицинском наблюдении многих специалистов.

Недоношенный ребенок 7 месяцев – последствия

Дети, месяцев, весят обычно менее 2000 г. Они еще слабы и выхаживаются часто в отделении интенсивной терапии. Если кроха не способен к самостоятельному дыханию, то сначала его помещают в реанимацию, где подключается к аппарату искусственной вентиляции легких.

В таком возрасте зачастую у ребенка отсутствует сосательный рефлекс, соответственно он не может принимать материнское молоко природным способом или получать питание через соску. В таких случаях кормление осуществляется внутривенно или через зонд.

Семимесячные недоношенные дети, последствия в будущем для них неоднозначно. Их иммунная система, как правило, ослаблена. Это способствует частым бактериальным инфекциям. Инфекции являются одной из основных причин высокой смертности среди недоношенных детей.

Организм преждевременно рожденного малыша сформирован не полностью, поэтому уязвим к развитию многих заболеваний и расстройств. Из-за своей незрелости он не способен выполнять свои функции, как организм доношенного ребенка. В связи с этим, проблемы дыхательной системы, пороки сердца, интеллектуальные расстройства могут позже появиться в жизни ребенка.

Если малыш рождается раньше срока – до 37 недели беременности – он считается недоношенным.

Существует несколько степеней недоношенности новорожденных. Легкая, как правило, не представляет опасности для здоровья малыша, тяжелая – требует серьезного медицинского ухода.

Легкая степень недоношенности

Если малыш появляется на свет между 32 и 36 неделями беременности, современная медицинская помощь позволяет ему избежать проблем со здоровьем.

Грудное молоко для недоношенных

Полноценное кормление грудью доступно не всегда. Так, недоношенные дети, как правило, не имеют сосательного рефлекса – их кормят через зонд. Не обязательно переводит младенца на искусственное вскармливание. Сцеживание – это выход .

В отдельных случаях у детей с легкой степенью недоношенности не успевают окончательно созреть легкие. Им требуется дополнительная помощь при дыхании: искусственная вентиляция легких или дополнительная подача кислорода в первые дни жизни.

У многих малышей с легкой степенью недоношенности возникают проблемы с питанием. Родившиеся до 34-35 недели, дети не способны сосать самостоятельно – их приходится кормить при помощи зонда.

Поэтому малыши, появившиеся на свет в это время, вынуждены оставаться в детском отделении больницы или роддома еще несколько недель, пока не смогут начать самостоятельное питание.

Кроме того, в течение нескольких недель все недоношенные дети могут испытывать проблемы с подержанием температуры тела. В этом случае их оставляют в кувезе – специальном боксе для новорожденных – для поддержания оптимальной температуры и наблюдения за сердечной деятельностью и дыханием.

В дальнейшем, после выписки, родители должны тщательно следить за температурой тела ребенка . Недоношенных детей легко перегреть или простудить.

Средняя степень недоношенности

Ребенок рождается на свет на 28-31 неделях беременности. У детей, появившихся на свет на этом сроке, легкие еще не полностью созрели для дыхания. Как правило, им требуется помощь в виде искусственной вентиляции легких или подачи постоянного потока воздуха, обогащенного кислородом, для поддержания положительного давления в дыхательных путях.

Большинству детей со средней степенью недоношенности такая помощь требуется в течение достаточно короткого времени.

Если ребенок находится на искусственной вентиляции легких, его питание производят через внутривенный катетер. Дети, которые дышат самостоятельно, могут питаться материнским молоком через зонд до тех пор, пока не научатся самостоятельно сосать.

Сильная степень недоношенности

Малыш появляется на свет раньше 28 недели беременности. Раньше такие дети выживали крайне редко, но современная медицина позволяет выхаживать и таких малышей.

Практически у всех детей, появившихся на этом сроке, легкие еще не развиты – большинству из них требуется искусственная вентиляция легких или подача потока воздуха, обогащенного кислородом.

Легкие могут поддерживать функции дыхания с 22-24 недели внутриутробного развития, но альвеолы, необходимые для нормального усвоения кислорода, развиваются только на 28-30 неделях беременности.

Кроме того, сильно недоношенные дети не могут самостоятельно питаться и поддерживать температуру тела. Родителям таких малышей надо понимать, что ребенок задержится в детском отделении надолго.

Чем опасно для детей появление на свет до срока?

У малышей, которые родились раньше 37 недели беременности, могут возникать проблемы, связанные не только с отсутствием сосательного рефлекса.

Чем меньше срок, на котором родился ребенок, тем выше у него риск развития различных заболеваний, характерных для недоношенных детей.

Неразвитые легкие

Набольшую опасность представляют легочные нарушения. Например, синдром затрудненного дыхания новорожденных , при котором незрелые легкие малыша не могут полноценно расправиться. Для вдоха ребенку приходится прикладывать значительные усилия.

Такие дети нуждаются в искусственном поддержании дыхания.

Остановка дыхания

У недоношенных детей еще не до конца сформирован дыхательный центр головного мозга. Если человек дышит недостаточно часто, команда из ствола мозга компенсирует это более глубоким дыханием.

Новорожденные дети, напротив, дышат неглубоко и неравномерно, у них бывают периоды слишком медленного дыхания. Если они возникают слишком часто, врачи говорят о развитии остановки дыхания, или апноэ .

Малыш с таким нарушением нуждается в постоянном наблюдении в первые недели жизни. По мере роста ребенка риск апноэ уменьшается.

Особенности сердца

Во время внутриутробного развития кровь ребенка практически не проходит через его легкие ввиду особенностей строения сердца. Сердце эмбриона выталкивает кровь из правого желудочка не в легочную артерию, а в аорту – через отверстие, которое называется артериальный проток.

Вскоре после рождения у доношенных малышей он зарастает, а у недоношенных – может оставаться открытым. Это приводит к повышенной нагрузке на легкие и сердце. Такое состояние требует медикаментозного или даже хирургического лечения.

Инфекции, проблемы обмена и слепота

Инфекции поражают недоношенных детей чаще, чем малышей, родившихся в срок. Одна из причин такой уязвимости – незрелость иммунной системы , при которой антитела в крови ребенка вырабатываются в недостаточном количестве.

Также опасны для недоношенных малышей и вирусные инфекции, которые у других младенцев вызывают лишь легкие симптомы простуды.

Кроме того, у детей, появившихся на свет раньше срока, могут возникнуть проблемы с усвоением питательных веществ, а также недостаток гемоглобина, связанный с низкой скоростью образования красных кровяных телец – эритроцитов.

У недоношенных детей может развиваться и поражение сетчатки глаза – ретинопатия недоношенных , без раннего лечения приводящая к слепоте .

Именно поэтому недоношенные малыши должны оставаться под наблюдением врачей-неонатологов с самого рождения и до момента, когда их организм будет готов к самостоятельной жизни.

Самое важное

Ребенок, появившийся на свет даже до 28 недели беременности, может не только выжить, но и со временем догнать в развитии доношенных детей.

Все недоношенные малыши требуют тщательного ухода и наблюдения врачей, чтобы избежать заболеваний, вызванных незрелостью их организма.

– это дети, родившиеся ранее срока родов, функционально незрелые, с массой ниже 2500 г и длиной тела менее 45 см. Клинические признаки недоношенности включают непропорциональное телосложение, открытые швы черепа и малый родничок, невыраженность подкожно-жирового слоя, гиперемию кожных покровов, недоразвитие половых органов, слабость или отсутствие рефлексов, слабый крик, интенсивную и длительную желтуху и др. Выхаживание недоношенных детей подразумевает организацию специального ухода - температурного режима, влажности, уровня оксигенации, вскармливания, при необходимости – проведение интенсивной терапии.

К третьей группе причин, нарушающих нормальное созревание плода и обуславливающих повышенную вероятность рождения недоношенных детей, относятся различные экстрагенитальные заболевания матери: сахарный диабет , гипертоническая болезнь , пороки сердца , пиелонефрит , ревматизм и др. Часто преждевременные роды провоцируются острыми инфекционными заболеваниями, перенесенными женщиной на поздних сроках гестации.

Наконец, рождение недоношенных детей может быть связано с патологией и аномальным развитием самого плода: хромосомными и генетическими болезнями, внутриутробными инфекциями, тяжелыми пороками развития.

Классификация недоношенности

С учетом обозначенных критериев (срока гестации, массы и длины тела) выделяют 4 степени недоношенности:

I степень недоношенности – родоразрешение происходит на сроке 36-37 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2500-2001 г, длина – 45-41 см.

II степень недоношенности - родоразрешение происходит на сроке 32-35 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 2001-2500 г, длина – 40-36 см.

III степень недоношен ности - родоразрешение происходит на сроке 31-28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет 1500-1001 г, длина – 35-30 см.

IV степень недоношенности - родоразрешение происходит ранее 28 недель гестации; масса тела ребенка при рождении составляет менее 1000 г, длина – менее 30 см. В отношении таких детей используется термин «недоношенные с экстремально низкой массой тела».

Внешние признаки недоношенности

Для недоношенных детей характерен ряд клинических признаков, выраженность которых коррелирует со степенью недоношенности.

Глубоко недоношенные дети, имеющие массу тела гипотрофия II-II степени), телосложение ребенка непропорциональное (голова большая и составляет примерно 1/3 от длины тела, конечности относительно короткие). Живот большой, распластанный с явно заметным расхождением прямых мышц, пупок расположен в нижней части живота.

У глубоко недоношенных детей все роднички и швы черепа открыты, черепные кости податливые, мозговой череп преобладает над лицевым. Характерно недоразвитие ушных раковин, слабое развитие ногтей (ногтевые пластинки не доходят до кончиков пальцев), слабая пигментация сосков и околососковых кружков. Половые органы у недоношенных детей недоразвиты: у девочек отмечается зияние половой щели, у мальчиков – неопущение яичек в мошонку (крипторхизм).

Недоношенные дети, рожденные на сроке 33-34 недели гестации и позже, характеризуются большей зрелостью. Их внешний облик отличается розовым цветом кожных покровов, отсутствием пушка на лице и туловище, более пропорциональным телосложением (меньшей головой, более высоким расположением пупка и пр.). У недоношенных детей I-II степени сформированы изгибы ушных раковин, выражена пигментация сосков и околососковых кружков. У девочек большие половые губы практически полностью прикрывают половую щель; у мальчиков яички расположены у входа в мошонку.

Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей

Недоношенность определяется не столько антропометрическими показателями, сколько морфофункциональной незрелостью жизненно важных органов и систем организма.

Характерными особенностями органов дыхания у недоношенных детей являются узость верхних дыхательных путей, высокое стояние диафрагмы, податливость грудной клетки, перпендикулярное расположение ребер относительно грудины. Данные морфологические особенности недоношенных детей обусловливают поверхностное, частое, ослабленное дыхание (40-70 в мин.), склонность к апноэ длительностью 5-10 секунд (апноэ недоношенных). Вследствие недоразвития эластической ткани легких, незрелости альвеол, сниженного содержания сурфактанта у недоношенных детей легко возникает синдром дыхательных расстройств (застойные пневмонии , респираторный дистресс-синдром).

Незрелость сердечно-сосудистой системы характеризуется лабильностью пульса, тахикардией 120-180 в мин., приглушенностью сердечных тонов, артериальной гипотонией (55-65/20-30 мм рт. ст.). При наличии врожденных пороков сердца (открытого Боталлова протока , открытого овального окна) могут выслушиваться шумы. Вследствие повышенной ломкости и проницаемости сосудистых стенок легко возникают кровоизлияния (подкожные, во внутренние органы, в мозг).

Морфологическими признаками незрелости ЦНС у недоношенных детей служат слабая дифференцировка серого и белого вещества, сглаженность борозд мозга, неполная миелинизация нервных волокон, обедненная васкуляризация подкорковых зон. Мышечный тонус у недоношенных детей слабый, физиологические рефлексы и двигательная активность снижены, реакция на раздражители замедлена, терморегуляция нарушена, имеется склонность как к гипо-, так и гипертермии. В первые 2-3 недели у недоношенного ребенка могут возникать преходящий нистагм и косоглазие , тремор, вздрагивания, клонус стоп.

У недоношенных детей отмечается функциональная незрелость всех отделов желудочно-кишечного тракта и низкая ферментовыделительная активность. В связи с этим недоношенные дети предрасположены к срыгиваниям, развитию метеоризма, дисбактериоза . Желтуха у недоношенных детей выражена интенсивнее и сохраняется дольше, чем у доношенных новорожденных. Вследствие незрелости ферментных систем печени, повышенной проницаемости гематоэнцефалического барьера и бурного распада эритроцитов у недоношенных детей может легко развиваться билирубиновая энцефалопатия.

Функциональная незрелость почек у недоношенных детей приводит к изменению электролитного баланса (гипокальциемии, гипомагниемии, гипернатриемии, гиперкалиемии), декомпенсированному метаболическому ацидозу, склонности к возникновению отеков и быстрому обезвоживанию при неадекватном уходе.

Деятельность эндокринной системы характеризуется задержкой становления циркадного ритма выделения гормонов, быстрым истощением желез. У недоношенных детей отмечается низкий синтез катехоламинов, часто развивается транзиторный гипотиреоз , в первые дни жизни редко проявляется половой криз (физиологический мастит , физиологический вульвовагинит у девочек).

У недоношенных детей более быстрыми темпами, чем у доношенных, развивается ранняя анемия , имеется повышенный риск развития септицемии (сепсиса) и септикопиемии (гнойного менингита , остеомиелита , язвенно-некротического энтероколита).

В течение первого года жизни нарастание массы и длины тела у недоношенных детей происходит очень интенсивно. Однако по антропометрическим показателям недоношенные дети догоняют рожденных в срок сверстников только к 2-3 годам (иногда к 5-6 годам). Отставание в психомоторном и речевом развитии у недоношенных детей зависит от степени недоношенности и сопутствующей патологии. При благоприятном сценарии развития недоношенного ребенка выравнивание происходит на 2-ом году жизни.

Дальнейшее физическое и психомоторное развитие недоношенных детей может идти наравне со сверстниками или запаздывать.

Среди недоношенных детей чаще, чем среди доношенных сверстников встречаются неврологические нарушения: астено-вегетативный синдром, гидроцефалия , судорожный синдром, вегето-сосудистая дистония , детский церебральный паралич , гиперактивность , функциональная дислалия либо дизартрия . Почти у трети недоношенных детей обнаруживается патология органа зрения – близорукость и астигматизм различной степени выраженности, глаукома , косоглазие, отслойка сетчатки , атрофия зрительного нерва . Недоношенные дети склонны к частым повторным ОРВИ , отитам , на фоне чего может развиваться тугоухость .

Женщины, родившиеся недоношенными, во взрослой жизни часто страдают нарушениями менструального цикла , признаками полового инфантилизма; у них может отмечаться угроза самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов.

Особенности ухода за недоношенными детьми

Дети, рожденные недоношенными, нуждаются в организации особого ухода. Их поэтапное выхаживание осуществляется специалистами неонатологами и педиатрами сначала в родильном доме, затем в детской больнице и поликлинике. Основными составляющими ухода за недоношенными детьми являются: обеспечение оптимального температурно-влажностного режима, рациональной кислородотерапии и дозированного вскармливания. У недоношенных детей осуществляется постоянный контроль электролитного состава и КОС крови, мониторирование газового состава крови, пульса и АД.

Глубоко недоношенные дети сразу после рождения помещаются в кувезы, где с учетом состояния ребенка поддерживается постоянная температура (32-35°С), влажность (в первые дни около 90%, затем 60-50%), уровень оксигенации (около 30%). Недоношенные дети I-II степени обычно размещаются в кроватках с обогревом или в обычных кроватках в специальных боксах, где поддерживается температура воздуха 24-25°С.

Недоношенные дети, способные самостоятельно поддерживать нормальную температуру тела, достигшие массы тела 2000 г, имеющие хорошую эпителизацию пупочной ранки, могут быть выписаны домой. Второй этап выхаживания в специализированных отделениях детских стационаров показан недоношенным, не достигшим в первые 2 недели массы тела 2000 г, и детям с перинатальной патологией.

Кормление недоношенных детей следует начинать уже в первые часы жизни. Дети с отсутствующим сосательным и глотательным рефлексами получают питание через желудочный зонд; если сосательный рефлекс выражен достаточно, но масса тела менее 1800 г – ребенка вскармливают через соску; дети с массой тела свыше 1800 г могут быть приложены к груди. Кратность кормлений недоношенных детей I-II степени 7-8 раз в сутки; III и IV степени - 10 раз в сутки. Расчет питания производится по специальным формулам.

Недоношенные дети с физиологической желтухой, должны получать фототерапию (общее УФО). В рамках реабилитации недоношенных детей на втором этапе полезно общение ребенка с матерью, контакт «кожа к коже».

Диспансеризация недоношенных детей

После выписки дети, рожденные недоношенными, нуждаются в постоянном наблюдении педиатра в течение первого года жизни. Осмотры и антропометрия проводятся еженедельно в первый месяц, 1 раз в две недели – в первом полугодии, 1 раз в месяц - во втором полугодии. На первом месяце жизни недоношенные дети должны быть осмотрены детским хирургом , детским неврологом , детским травматологом-ортопедом , детским кардиологом , детским офтальмологом . В возрасте 1 года детям необходима консультация логопеда и детского психиатра .

С 2-недельного возраста недоношенные дети нуждаются в профилактике железодефицитной анемии и рахита . Профилактические прививки недоношенным детям выполняются по индивидуальному графику. На первом году жизни рекомендуются повторные курсы детского массажа , гимнастики, индивидуальных оздоровительных и закаливающих процедур.

Понятие недоношенности.

Недоношенным является ребе-нок, родившийся до окончания нормального срока беремен-ности.

Обычно к недоношенным принято относить детей, масса тела которых при рождении меньше 2500 г. Однако определе-ние недоношенности только по массе при рождении не всегда соответствует действительности. У многих детей, родившихся преждевременно, масса тела бывает и больше 2500 г. Чаще это наблюдается у новорожденных, матери которых больны сахар-ным диабетом.

Вместе с тем среди доношенных, родившихся при сроке беременности 38-40 нед, встречаются дети, масса тела кото-рых при рождении меньше 2000 г и даже 1500 г. Это в первую очередь дети с врожденными пороками развития и внутри-утробными заболеваниями, а также от многоплодной бере-менности и больных матерей. Поэтому более правильно в ка-честве основного критерия для определения недоношенности считать продолжительность беременности. В среднем, как из-вестно, нормальная беременность длится 270-280 дней, или 38-40 нед. Длительность ее принято исчислять от первого дня после последней менструации до наступления родов.

Недоношенным считается ребенок, родившийся на сроке беременности до 38 нед. Детям с массой тела при рождении больше 2500 г диагноз недоношенности, согласно Междуна-родной номенклатуре (Женева, 1957), ставится, если они ро-дились раньше 37 нед.

Дети, родившиеся на сроке беременности 38 нед и больше, независимо от массы при рождении (больше или меньше 2500 г), являются доношенными. В спорных случаях вопрос о доношенности решается по совокупности признаков: срок беременности, масса тела и рост ребенка при рождении.

Роды ранее 28 нед беременности считаются выкидышем, а новорожденный с массой при рождении меньше 1000 г (от 500 до 999 г) - плодом. Понятие «плод» сохраняется до 7-го дня жизни.

Степень недоношенности детей (внутриутробная гипотрофия)

Степень внутриутробной гипотрофии определяем по дефи-циту массы тела. За нормальную массу тела условно принима-ем нижнюю границу предела, соответствующего данному гес-тационному возрасту, указанного выше. Отношение дефицита массы тела к минимальной для этого гестационного срока массе тела в процентах показывает степень внутри-утробной гипотрофии.

Выделяем 4 степени внутриутробной гипотрофии: при I де-фицит массы тела составляет 10 % и меньше; при II - от 10,1 до 20 %; при III - от 20,1 до 30 % и при IV - свыше 30 %. Приведем примеры:

1. Ребенок с массой тела 1850 г родился на сроке 35 нед. Дефицит массы составляет (2000-1850) :2000 X 100=7,5 %. Диагноз: недоно-шенность I степени, внутриутробная гипотрофия I степени.
2. Ребенок с массой 1200 г родился на сроке 31 нед. Дефицит массы составляет (1400-1200): 1400 X 100 = 14,3 %. Диагноз: недо-ношенность III степени, внутриутробная гипотрофия II степени.
3. Ребенок с массой 1700 г родился на сроке 37 нед. Дефицит массы составляет (2300-1700):2300 Х 100= 26 %. Диагноз: недо-ношенность I степени, внутриутробная гипотрофия III степени.
4. Ребенок с массой 1250 г родился на сроке 34 нед. Дефицит массы составляет (1800-1250): 1800 X 100 = 30,5 %. Диагноз: недо-ношенность II степени, внутриутробная гипотрофия IV степени.

Особенности недоношенных детей

Внешний вид недоношенных детей имеет отличительные признаки, которые находятся в прямой зависимости от срока беременности. Чем меньше гестационный возраст, тем больше таких признаков и в большей степени они выраже-ны. Некоторые из них могут быть использованы в качестве дополнительных тестов для примерного определения геста-ционного возраста.

1. Малые размеры. Низкий рост и пониженное питание свойственны всем недоношенным, за исключением детей, родившихся с массой тела свыше 2500 г. Несмотря на по-ниженное питание, недоношенные, даже самые маловес-ные, не производят впечатления истощенных, дистрофич-ных детей, так как их масса соответствует длине тела, они просто выглядят миниатюрными. Наличие при рождении морщинистой, дряблой кожи характерно для детей с внут-риутробной гипотрофией, а в дальнейшем наблюдается у больных недоношенных, которые по разным причинам да-ли большую потерю массы или имеют плоскую весовую кривую.
2. Непропорциональное телосложение. У недоношенного ребенка относительно большие голова и туловище, короткие шея и ноги, низкое расположение пупка. Эти особенности отчасти обусловлены тем, что темп роста нижних конечностей увеличивается во второй половине беременности.
3. Выраженная гиперемия кожных покровов. В большей степени свойственна плодам.
4. Выраженное лануго. У маловесных недоношенных мяг-кие пушковые волосы имеются не только на плечах и спине, но обильно покрывают лоб, щеки, бедра и ягодицы.
5. Зияние половой щели. У девочек вследствие недоразви-тия больших половых губ зияет половая щель и хорошо виден клитор.
6. Пустая мошонка. Процесс опускания яичек в мошонку происходит на 7-м месяце утробной жизни. Однако по разным причинам он может быть задержан. У глубоко недоношенных мальчиков яички часто не спущены в мошонку и находятся в паховых каналах или в брюшной полости. Присутствие их в мошонке свидетельствует, что гестационный возраст ребенка превышает 28 нед.
7. Недоразвитие ногтей на руках. К моменту рождения ногти, даже у самых маловесных детей, достаточно хорошо сформированы и полностью покрывают ногтевое ложе, однако часто не доходят до кончиков пальцев. Последнее используют в качестве теста для оценки степени развития ногтей. По дан-ным зарубежных авторов, ногти достигают кончиков пальцев на сроке беременности 32-35 нед, а на сроке свыше 35 нед выступают за их края. По нашим наблюдениям, ногти могут достигать кончиков пальцев уже на 28-й неделе. Оценка прово-дится в первые 5 дней жизни.
8. Мягкие ушные раковины. Вследствие недоразвития хрящевой ткани у маловесных детей ушные раковины нередко подворачиваются внутрь и слипаются.
9. Преобладание мозгового черепа над лицевым.
10. Малый родничок всегда открыт.
11. Недоразвитие грудных желез. У недоношенных детей отсутствует физиологическое нагрубание грудных желез. Ис-ключение составляют дети, гестационный возраст которых превышает 35-36 нед. Нагрубание грудных желез у детей с массой тела ниже 1800 г свидетельствует о внутриутробной гипотрофии.

Характеристика недоношенных детей.

При оценке любого недоношенного ребенка необходимо отметить, в какой степени он соответствует своему гестационному возрасту, что можно отнести только за счет самой недоношенности, а что является проявлением различных патологических состояний.

Общее состояние оценивается по общепринятой шкале от удовлетворительного до крайне тяжелого. Крите-рием тяжести в первую очередь является выраженность патологических состояний (инфекционный токсикоз, пора-жение ЦНС, дыхательные расстройства). Сама недоношен-ность в «чистом» виде, даже у детей с массой тела 900- 1000 г, в первые дни жизни не является синонимом тяже-лого состояния.

Исключение составляют плоды с массой тела от 600 до 800 г, которые в 1-2-й день жизни могут производить вполне благоприятное впечатление: активные движения, неплохой тонус конечностей, довольно громкий крик, нормальная окрас-ка кожных покровов. Однако спустя некоторое время их состо-яние резко ухудшается за счет угнетения дыхания, и они до-вольно быстро погибают.

Сравнительная характеристика проводится только с недо-ношенными данной весовой категории и гестационного возра-ста. При отсутствии у недоношенных IV-III степени синдро-ма угнетения, выраженной неврологической симптоматики и значительных дыхательных расстройств их состояние можно расценивать как средней тяжести или употреблять более обте-каемую формулировку: «состояние соответствует степени не-доношенности», «состояние в основном соответствует степени недоношенности».

Последнее означает, что у ребенка, помимо недоно-шенности, имеются умеренные проявления ателектаза или легкая форма энцефалопатии.

Недоношенным детям свойственно по мере клинического проявления патологических синдромов спустя несколько часов или дней после рождения ухудшать свое состояние. Некоторые врачи, чтобы избежать упрека в недооценке ребенка, огульно почти всех недоношенных детей расценивают как тяжелых, что отражается трафаретной записью: «Состояние ребенка при рождении тяжелое. Тяжесть состояния обусловлена сте-пенью недоношенности и его незрелостью». Такая запись, с одной стороны, не способствует клиническому мышлению, а с другой - не дает достаточной информации для объектив-ной оценки ребенка на последующих этапах выхаживания.

Под зрелостью новорожденного подразумевают морфологическое и функциональное соответствие ЦНС геста-ционному возрасту ребенка. Эталоном зрелости является здо-ровый доношенный ребенок. По сравнению с ним все недоно-шенные считаются незрелыми. Однако каждому гестационно-му возрасту недоношенного соответствует своя степень зрелости (гестационная зрелость). При воздействии на разви-вающийся плод различных повреждающих факторов (инфек-ционные и соматические заболевания матери, токсикоз бере-менной, криминальное вмешательство и т. д.) зрелость ре-бенка при рождении и в последующие дни может не соответствовать его возрасту. В этих случаях следует говорить о гестационной незрелости.

Понятия «зрелый» и «здоровый» новорожденный нетождественны. Ребенок может быть болен, но его зре-лость - соответствовать истинному возрасту. Это относится к патологическим состояниям, не сопровождающимся угнете-нием ЦНС. При тяжелой патологии определять зрелость ре-бенка не имеет смысла.

Определение зрелости проводится не только при рождении ребенка, но и в последующие дни, на протяжении 1-3-й неде-ли жизни. Однако в этот период функциональное угнетение ЦНС часто обусловлено постнатальной патологией (инфекци-онный токсикоз), поэтому в нашем изложении понятие «геста-ционная незрелость» трактуется более широко. Оно отражает морфологическое недоразвитие головного мозга, а также функ-циональное поражение ЦНС внутриутробного и постнаталь-ного генеза. Точнее, мы определяем не столько гестационную зрелость, сколько соответствие данного ребенка недоношен-ным детям аналогичной массы тела и возраста.

Для сравнительной характеристики можно использовать двигательную активность, состояние мышечного тонуса и реф-лексов новорожденного, способность удерживать температуру тела, выраженность сосательного рефлекса. При равных условиях также могут начинать раньше и ак-тивнее сосать.

Помимо незрелости, угнетающее действие на сосательный рефлекс оказывают выраженная гипоксия, различные пораже-ния ЦНС, инфекционный токсикоз. Совокупность этих факто-ров приводит к тому, что многие недоношенные дети длитель-ное время не способны сосать из рожка. Длительность этого периода у детей с массой тела 1800 г и больше обычно не превышает 2,5-3 нед, у детей с массой 1250-1700 г - 1 мес и у детей с массой 800-1200 г- 1‘/ 2 мес.

Более продолжительное отсутствие сосания, которое нель-зя объяснить генерализованной или вяло текущей инфекцией, выходит за рамки просто гестационной незрелости и должна настораживать в отношении органического поражения цент-ральной нервной системы, даже если в этот момент нет невро-логической симптоматики.

Угнетение сосания у детей, которые до этого активно соса-ли, почти всегда связано с появлением очага инфекции.

По нашим данным, дети с массой до 1200 г в первые 2 мес жизни увеличивают свой рост за месяц на 1-2 см, дети с боль-шей массой - на 1-4 см.

Увеличение окружности головы у недоношенных детей всех весовых категорий в первом полугодии в среднем за месяц составляет 3,2-1 см, а во втором полугодии - 1-0,5 см. За первый год жизни окружность головы увеличивается на 15- 19 см и в возрасте 1 года в среднем равняется 44,5-46,5 см [Ладыгина В. Е., 1972].

Физическое развитие недоношенных детей

Средняя прибавка массы за 2-й год жизни у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, состав-ляет 2700 г, и в 2 года их масса в среднем равняется 11000 г при наиболее частых колебаниях от 10 000 до 12 000 г.

Средняя масса тела у мальчиков в возрасте 2 лет состав-ляет 11 200, а у девочек- 10 850 г.

Темпы увеличения роста у детей с массой при рождении от 800 до 1200 г также достаточно высоки. По нашим данным, дети этой весовой категории к году увеличивают свой первона-чальный рост в 2-2,2 раза, достигая в среднем 71 см при колебаниях от 64 до 76 см. За первый год жизни они в среднем вырастают на 38 см при колебаниях от 29 до 44 см.

В отличие от весовых показателей средний рост мальчиков с массой тела при рождении до 1200 г в годовалом возрасте был выше, чем у девочек,- соответственно 73 и 69,5 см.

За 2-й год жизни дети с массой тела при рождении от 800 до 1200 г, по нашим данным, увеличивают свой рост в среднем на 11 см и в 2 года достигают 81 см при колебаниях от 77 до 87 см.

Интересные данные получены Р. А. Малышевой и К. И. Козьминой (1971) при изучении физического разви-тия недоношенных в более старшем возрасте. Исследуя детей в возрасте от 4 до 15 лет, они обнаружили, что после того как к 3-4 годам жизни недоношенные дети по массе тела и росту сравниваются с доношенными сверстниками, в 5-6 летнем возрасте, т. е. в период первого «вытягивания», они вновь по этим показателям, особенно по массе тела, начинают отста-вать от доношенных детей. К 8-10 годам показатели роста снова выравниваются, но разница в массе тела между доно-шенными и недоношенными мальчиками сохраняется.

С приближением пубертатного периода повторяется та же закономерность: второе «вытягивание» у недоношенных детей наступает на 1-2 года позднее. У доношенных мальчиков рост между 11 и 14 годами в среднем увеличивается на 20 см, у де-вочек- на 15 см, у недоношенных детей эти показатели со-ответственно меньше- 16 и 14,5 см. Доношенные мальчики увеличивают массу тела за этот период в среднем на 19 кг, девочки-15,4 кг, недоношенные соответственно-на 12,7 и 11,2 кг.

Прорезывание зубов у недоношенных детей начинается в более поздние сроки. Имеется зависимость между массой тела при рождении и временем появления первых зубов. По некоторым данным, у детей с массой при рождении от 2000 до 2500 г прорезывание первых зубов начинается в 6-7 мес, у детей с массой от 1501 до 2000 г - в 7-9 мес и у детей с массой от 1000 до 1500 г - в 10-11 мес. По нашим данным, у детей с массой тела при рождении от 800 до 1200 г первые зубы появляются в возрасте 8-12 мес, в среднем - в 10 мес.

В заключение коснемся вопроса, который часто возникает у врачей детских поликлиник: следует ли всех недоношенных рассматривать как детей с гипотрофией на первом году жизни.

Физическое развитие недоношенных детей имеет свои осо-бенности и зависит от массы тела при рождении, перенесенных заболеваний и конституциональных особенностей ребенка. Оценка показателей массы тела должна проводиться только в сравнении с таковыми у здоровых недоношенных детей дан-ной весовой категории. Поэтому совершенно неправильно ре-бенка, родившегося с массой 950 г, у которого в возрасте года она равняется восьми кг, расценивать как больного гипотро-фией. Диагноз: недоношенность у такого ребенка объясняет временное отставание в физическом и психомоторном раз-витии.

Психомоторное развитие недоношенных детей: последствия

Основные психомоторные навыки у большинства недоно-шенных детей появляются в более поздние сроки, чем у доно-шенных. Отставание в психомоторном развитии зависит от степени недоношенности и больше выражено у детей с массой тела при рождении до 1500 г. У детей этой весовой категории появление психомоторных навыков на 1-2-м году обычно задерживается на 2-3 мес, а у детей с массой тела от 1501 до 2000 г - на 1 - 1 1 / 2 мес.

К концу первого года большинство детей с массой при рождении от 2001 до 2500 г по психомоторному развитию догоняют своих доношенных сверстников, а к 2 годам с ними сравниваются и глубоко недоношенные.

Данные о психомоторном развитии недоношенных детей по месяцам представлены в табл. 1.

Таблица 1 Некоторые показатели психомоторного развития у недоношенных детей на 1-м году жизни в зависимости от массы тела при рождении (данные Л. 3. Кунькиной)

Таким образом, по психомоторному развитию недоношен-ные дети сравниваются со своими доношенными сверстниками раньше, чем по показателям роста и массы тела.

Однако, чтобы ребенок хорошо развивался, с ним нужно много индивидуально заниматься (массаж, гимнастика, показ игрушек, разговорная речь).

У длительно болеющих недоношенных и у детей, которые были лишены нужного индивидуального ухода, отставание в психомоторном развитии выражено в большей степени.

Последствия недоношенности, прогноз (катамнез)

Перспектива выхаживания недоношенных детей во многом зависит от их дальнейшего психомоторного развития. В этом плане ранний и отдаленный прогноз приобретает большое значение.

Литература, посвященная данному вопросу, противоречи-ва. Это прежде всего объясняется неодинаковым континген-том обследуемых детей, различием тестов, используемых для определения полноценности ребенка, а также количеством специалистов (невропатолог, психиатр, окулист, логопед), участвующих в осмотре.

Некоторые авторы весьма пессимистично оценивают нерв-но-психическое развитие недоношенных детей. В качестве при-мера приведем высказывание видного финского ученого Ильппё: «Психическое развитие недоношенных детей в первые годы жизни заметно отстает от нормы. К сожалению, значительная часть этих дефектов интеллекта сохраняется на всю жизнь. Недоношенные дети гораздо чаще обнаруживают более или менее выраженную психическую неполноценность. Интеллек-туальные нарушения часто сочетаются с гемиплегией, пара-плегией, болезнью Литтля» (Фанкони Г, Вальгрен А, 1960). В исследованиях многих авторов отмечается большой процент тяжелых поражений ЦНС у не-доношенных.

Р. А. Малышева и соавт., обследуя 255 недоношенных детей в возрасте 3-4 лет, у 32 из них (12,6 %) наблюдали тяжелые органические поражения ЦНС и у 50 % отмечали небольшие отклонения в нервно-психическом развитии.

По данным С. Drillien, почти у 30 % недоношенных детей, родившихся с массой до 2 кг, обнаруживаются умеренные или серьезные нарушения в психомоторном и физическом развитии.

А. Янус-Кукульска и С. Лис при исследовании 67 детей с массой при рождении до 1250 г в возрасте от 3 до 12 лет у половины из них установили отставание в физическом и ум-ственном развитии, у 20,9 % обнаружили тяжелые поражения ЦНС.

Обращает на себя внимание частота различных пораже-ний органа зрения. В исследованиях А. Янус-Кукульской и С. Лис у 39 % детей с массой при рождении до 1250 г были выявлены различные дефекты зрения: близорукость, косогла-зие, астигматизм, атрофия зрительного нерва, отслоение сет-чатки. На высокий процент врожденной близорукости (30 %) у недоношенных детей указывают и другие исследователи [Григорьева В. И. и др., 1973].

К. Раре и соавт. (1978), изучая катамнез 43 детей, ро-дившихся с массой до 1000 г, у 12 из них обнаружили тяжелые поражения глаз, в том числе у 7 - ретролентальную фибро- плазию (РЛФ) и у 2 - полную потерю зрения.

S. Saigal и соавт. (1982) при исследовании 161 ребенка с массой при рождении до 1500 г у 42 детей обнаружили РЛФ, у 12 из них она протекала в тяжелой форме.

Вместе с тем другие авторы при катамнестическом обсле-довании недоношенных детей отмечают более благоприятный исход. В наблюдениях Н. Р. Ботерашвили частота поражений ЦНС колебалась в зависимости от степени недоношенности от 3,8 до 8,5 %. Л. 3. Кунькина, исследуя совместно с невропа-тологом 112 недоношенных детей в возрасте 3 лет, у 4 из них (3,6 %) обнаружила задержку нервно-психического развития, у 7 (6,2 %) -невротические реакции в виде беспокойства, нарушения сна, логоневроза и у 2 (1,7 %) - эпилептиформ-ные припадки [Кунькина Л. 3., 1970].

J. Hatt и соавт. (1972), наблюдая 26 детей с массой при рождении 1250 г и меньше в возрасте от 2 до 12 лет, у 77,8 % из них отмечали нормальное психическое развитие.

S. Saigal и соавт. (1982) исследовали в течение 3 лет катамнез у 184 детей, родившихся с массой до 1500 г. У 16,8 % были неврологические нарушения, в том числе у 13 % - детский церебральный паралич.

По данным A. Teberg и соавт. (1977) и К. Раре и соавт. (1978), среди детей с массой при рождении 1000 г и меньше у 67,5-70 % отсутствовали отклонения в неврологическом статусе.

Анализируя литературные данные и собственный матери-ал, можно отметить следующее:

1. у недоношенных детей значительно чаще по сравнению с доношенными наблюдаются органические поражения ЦНС.

Они обусловлены патологией внутриутробного периода, ос-ложнениями в родах и повреждающими факторами в раннем постнатальном периоде (гипероксемия, гипербилирубинемия, гипогликемия);

1. у недоношенных с гестационным возрастом меньше 29 нед и массой тела ниже 1200 г вследствие недоразвития сетчатки глаза имеется большая предрасположенность к раз-витию РЛФ. Именно у этого контингента детей в основном и наблюдается эта патология;
2. за последние годы у недоношенных детей отмечается склонность к учащению заболеваний детским церебральным параличом. Кстати, это характерно и для доношенных детей. Такую тенденцию можно объяснить двумя причинами: во- первых, в настоящее время имеется больше возможностей для сохранения беременности, протекающей с угрозой прерыва-ния: во-вторых, прогресс в организации специализированной помощи новорожденным и создание реанимационной службы в родильных домах способствуют выживанию детей с асфик-сией и внутричерепными кровоизлияниями;
3. перспективность психофизического развития недоно-шенных детей во многом зависит от того, насколько патогене-тически обоснованной и щадящей (ятрогенные факторы) была терапия на 1-2-й неделе жизни и как рано и последовательно на последующих этапах проводилась реабилитационная по-мощь.

В связи с тем, что легкие формы детского церебрального паралича выявляются не сразу, а нередко только во втором полугодии первого года жизни, а некоторая патология зрения педиатрами не диагностируется вообще, после выписки из отделения недоношенных дети с отягощенным анамнезом и массой тела до 1500 г должны наблюдаться невропатологом, а также пройти осмотр окулиста.

Исходя из вышеуказанного, недоношенные дети должны оставаться под систематическим наблюдением врачей-неонатологов с момента рождения и до периода, когда их здоровье будет вне угрозы, а организм станет готовым к самостоятельной жизни.

Доктор медицинских наук, Александр Ильич Хазанов (Санкт-Петербург)