Феномен ноцебо: мысли порождают болезнь.

Эффект ноцебо – это проявление не-га-тив-ной реакции в ответ на не-га-тив-ные ожи-да-ния . То есть, это эф-фект об-рат-ный эффекту плацебо. Когда че-ло-век думает, что он чем-то бо-ле-ет или не верит в эф-фек-тив-ность ле-карст-ва, в ре-зуль-та-те чего, его не-га-тив-ные ожи-да-ния и сбы-ва-ют-ся. И если эффект плацебо может в не-ко-то-рых случаях даже обус-лав-ли-вать эф-фек-тив-ность гомео-па-ти-чес-ких пре-па-ра-тов , то эффект ноцебо может в не-ко-то-рых случаях про-яв-лять-ся совсем уж при-чуд-ли-вым об-ра-зом. В част-нос-ти, недавно про-во-ди-лось ис-сле-до-ва-ние влияния знаний че-ло-ве-ка соб-с-т-вен-ных ге-не-ти-чес-ких осо-бен-нос-тей на ощу-ще-ния и гор-мо-наль-ный фон . В ре-зуль-та-те чего ока-за-лось, что знания влияет на ощу-ще-ния и гор-мо-наль-ный фон в боль-шей степени, чем са-ми му-та-ции.

В последнее время, вообще, очень по-пу-ляр-ны ге-не-ти-чес-кие тесты . Что стало воз-мож-но бла-го-да-ря раз-ви-тию технологий сек-ве-ни-ро-ва-ния ДНК . И такие тесты про-во-дят-ся не только на эм-бри-о-нах, но и на взрос-лых людях. Хотя прак-ти-чес-кую пользу пока могут при-но-сить только тесты эм-бри-о-нов. Что при ис-кус-ст-вен-ном оп-ло-дот-во-ре-нии поз-во-ля-ет отбирать эм-б-ри-о-ны с по-тен-ци-аль-но самым высоким IQ . И это может быть амо-раль-но, но хотя бы полезно. А вот ге-не-ти-чес-кие тесты взрос-лых людей не просто бес-по-лез-ны, они прямо при-но-сят вред. Хотя, ка-за-лось бы, что знание о пред-рас-по-ло-жен-нос-ти к тому или иному за-бо-ле-ва-нию может помочь человеку скор-рек-ти-ро-вать своё по-ве-де-ние .

Влияние ДНК тестов

Вся проблема в том, что люди ир-ра-ци-о-наль-ны и эмо-ци-о-наль-ны. Поэтому, когда че-ло-век узнаёт, что у него есть какие-то ге-не-ти-чес-кие не-дос-тат-ки, то вместо того, чтобы ком-пен-си-ро-вать их своим по-ве-де-ни-ем, он, на-о-бо-рот, махает на всё рукой, «оби-жа-ет-ся» и счи-та-ет, что «пусть тогда всё горит си-ним пла-ме-нем». Ко-неч-но, так пос-ту-па-ют не все! Но в сред-нем наб-лю-да-ет-ся именно такая ре-ак-ция. Нап-ри-мер, когда людям со-об-ща-ли, что у них есть пред-рас-по-ло-жен-ность к диабету, то вместо того, чтобы са-дить-ся на ди-е-ту при ди-а-бе-те и уделять время со-от-вет-с-т-ву-ю-щей фи-зи-чес-кой ак-тив-нос-ти , они или не меняли своего образа жизни , или, на-о-бо-рот, его даже усу-губ-ля-ли .

И такой своеобразный эффект ноцебо могли наб-лю-дать и Вы сами. Нап-ри-мер, в тре-на-жёр-ном зале. Когда люди счи-та-ют, что у них «плохая ге-не-ти-ка», и по-э-то-му вместо того, чтобы прик-ла-ды-вать больше уси-лий, они, нап-ро-тив, на-чи-на-ют меньше ста-рать-ся. И, ес-тест-вен-но, что ре-зуль-та-ты сни-жа-ют-ся ещё сильнее. Причём эта их вера в соб-с-т-вен-ные не-дос-тат-ки может ока-зы-вать на их ре-зуль-та-ты более мощное воз-дей-с-т-вие, чем сам факт наличия по-доб-ных не-дос-тат-ков. И даже в том случае, если фак-ти-чес-ки таких не-дос-тат-ков нет. Потому что ор-га-низм человека, ве-ря-ще-го в то, что у него есть не-дос-тат-ки, ре-а-ги-ру-ет на эту веру мощ-нее ор-га-низ-ма человека, фак-ти-чес-ки ими об-ла-да-ю-ще-го.

Генетический эффект ноцебо

10 декабря 2018 года в журнале Nature было опуб-ли-ко-ва-но ис-сле-до-ва-ние влияния знаний о на-ли-чии мутации в генах на ощу-ще-ния и гор-мо-наль-ный фон че-ло-ве-ка . Оно было сле-пым. То есть ни ис-пы-ту-е-мые, ни ис-сле-до-ва-те-ли не знали фак-ти-чес-кие ре-зуль-та-ты своих ДНК тестов. Но ис-сле-до-ва-те-ли со-об-ща-ли ис-пы-ту-е-мым, что у них при-сут-с-т-ву-ют или от-сут-с-т-ву-ют оп-ре-де-лён-ные мутации. В ре-зуль-та-те чего сле-ди-ли за ре-ак-цией ис-пы-ту-е-мых. Всего про-во-ди-ли 2 экс-пе-ри-мен-та. В первом ис-пы-ту-е-мых тес-ти-ро-ва-ли на беговой до-рож-ке, а во втором – тес-ти-ро-ва-ли за столом. После чего в пер-вом экс-пе-ри-мен-те про-си-ли оценить чувство ус-та-лос-ти, а во вто-ром – чувство го-ло-да. Кроме того, во вто-ром случае ещё и за-ме-ря-ли гор-мо-наль-ный фон.

Естественно, перед тем, как со-об-щить ис-пы-ту-е-мым ре-зуль-та-ты их ге-не-ти-чес-ких тестов, они про-хо-ди-ли первые этапы экс-пе-ри-мен-тов. После чего и оце-ни-ва-ли чувство ус-та-лос-ти и голода. А так же им за-ме-ря-ли гор-мо-наль-ный фон. Потом они от-ды-ха-ли, им со-об-ща-ли ре-зуль-та-ты ДНК тестов и просили прой-ти экс-пе-ри-мен-ты ещё раз. Как ока-за-лось, люди, ко-то-рым со-об-щи-ли, что у них есть ге-не-ти-чес-кая пред-рас-по-ло-жен-ность к по-вы-шен-ной утом-ля-е-мос-ти, на-чи-на-ли быстрее уставать на бе-го-вой дорожке. Причём вли-я-ние их зна-ния было более мощ-ным, чем наличие фак-ти-чес-кой мутации. То есть люди, ко-то-рые просто ве-ри-ли, что у них есть такая му-та-ция, ус-та-ва-ли быстрее людей, у ко-то-рых она бы-ла.

А вот во втором эксперименте по-доб-но-го эффекта ноцебо не наб-лю-да-лось. Зато наб-лю-дал-ся эф-фект плацебо. Таким образом, люди, ко-то-рым со-об-ща-ли, что у них нет пред-рас-по-ло-жен-нос-ти к пе-ре-е-да-нию, на-сы-ща-лись быст-рее людей, счи-тав-ших, что у них такая му-та-ция есть. При этом эта вера влияла даже на гор-мо-наль-ный фон ис-пы-ту-е-мых. То есть они не просто субъ-ек-тив-но оце-ни-ва-ли своё чувство голода, но и их ор-га-низм дей-с-т-ви-тель-но меньше про-во-ци-ро-вал их хотеть есть. И, опять-таки, вли-я-ние веры в на-ли-чие или от-сут-с-т-вие мутаций ока-зы-ва-ло боль-шее влияние, чем фак-ти-чес-кие дан-ные.

Никто не знает, как оно действует, но им все пользуются. На нем основываются научные выводы об эффективности лекарств. Оно и само иногда может выступать в роли медикаментов и с успехом их заменять. Непостижимое, как сама природа человека, загадочное и противоречивое, как все в медицине, — плацебо.

С древних времен врачи лечили пациентов не только лекарствами, но и «добрым словом и ласковым взглядом». Однако первое письменное упоминание плацебо в медицинском контексте относится к XVIII веку — в одном из трудов 1785 года плацебо описано как «обычный метод лечения», а в Quincy’s Lexicon-Medicum (1811) содержится первое определение: «Эпитет, применяемый к любому лечению, которое направлено больше к угоде пациента, нежели к его пользе».

Современная история плацебо ведет свой отчет с 1946 года, когда Корнеллский университет, один из крупнейших и известнейших университетов США, входящий в элитную «Лигу плюща», провел первый симпозиум по влиянию плацебо на больного. А в 1955 году бостонский врач Генри Бичер опубликовал в Journal of the American Medical Association статью «Всесильное плацебо» о результатах клинических испытаний, в которых обнаружилось, что примерно трети пациентов пустышки приносили заметное улучшение. Бичер назвал этот феномен «эффектом плацебо». Так в медицине произошло окончательное разделение понятий. Термин «плацебо» стал относиться непосредственно к препарату-пустышке. В этой роли обычно выступает физиологически инертное вещество, например молочный сахар лактоза. А эффектом плацебо (или плацебо-эффектом) стали называть последствия применения плацебо у пациентов. В роли триггера может выступать не только пустышка, а, например, облучение (иногда используют разные «мигающие» аппараты с «неонками»), инъекция физраствора и даже банальное измерение температуры тела. Впрочем, в особо запущенных случаях приходится прибегать и к совсем неплацебному плацебо. Такому, как хирургические операции, которые проводятся по принципу «разрезали и зашили».

Трудности перевода

У термина «плацебо» очень интересная судьба. Споры о нем не утихают среди лингвистов и историков. Наиболее распространённая версия — ошибка переводчика. Когда Блаженный Иероним (342−420) переводил Библию на латынь, он пользовался переводом с древнееврейского на древнегреческий, знаменитой Септуагинтой, или «переводом семидесяти двух старцев». Так в псалме 116:9 появилась фраза «Placebo Domino in regione vivorum» («Возблагодарю Господа в стране живых») Исследователи считают, что эта фраза — прямой перевод с древнегреческого, без учета разночтений в древнееврейском оригинале. И разночтение это касалось именно того слова, которое Иероним перевел глаголом placebo. По смыслу и контексту фраза должна была звучать как «я последую», в буквальном смысле — как бы ступая след в след. Во второй и третьей редакциях Вульгаты (латинский текст Библии, в составлении которого принимал активное участие Иероним) фраза звучала уже иначе. Однако церковь признала каноническим только первый перевод Псалтыри, и ошибочный глагол закрепился. С этого псалма начиналась заупокойная служба, фраза часто повторялась рефреном. Нищие и попрошайки, завидев похоронную процессию, начинали петь именно его, надеясь, что им перепадет что-нибудь от щедрот родственников усопшего. Так появилось выражение «петь плацебо», то есть попрошайничать, пытаться заработать на чужом горе. Чуть позже слово «плацебо» стало синонимом лицемерия и лести. И лишь значительно позднее термин стал употребляться в медицине.

Ждем-с

С чем же связан эффект плацебо? С позитивным бессознательным психологическим ожиданием пациента, утверждают ученые. Психология играет огромную роль в нашей жизни, в работе всех органов и систем. В первую очередь, конечно, головного мозга, а оттуда уже, опосредованно через различные биологические вещества, — и организма в целом. В знаменитой врачебной шутке «Все болезни от нервов, и только сифилис — от удовольствия» истины намного больше, чем иронии. Ипохондрия, масса психосоматических заболеваний, когда человек просто «накручивает» себя до органической патологии, — лучшее тому доказательство. Ну а раз от внушения можно заболеть, внушением можно и вылечиться. И это широко применяется в медицине.

Во-первых, как способ избавления от «профессиональных» больных. Эта группа не столь мала, чтобы ее игнорировать. Такие пациенты отнимают время и у врача, и у других, действительно больных людей. По‑хорошему, им нужна помощь психотерапевта или психоаналитика, но этот институт у нас еще не настолько развит. Да и признавать у себя наличие психологических (или даже психических) проблем захочет не каждый.

На помощь может прийти «вот это редкое, патентованное средство, только вчера доставлено пароходом из Рио-де-Житомир». С одной стороны, в организм пациента не попадают никакие реально действующие вещества. То есть вреда никакого. С другой — человек успокоился, ему уделили внимание, даже выдали уникальный препарат. Терапевтический эффект достигнут.

Во-вторых, плацебо применяется при лечении некоторых заболеваний, например хронического алкоголизма. Это тяжелая болезнь патологической зависимости, неизлечимая, если возникает физическое привыкание к этанолу. Но можно вывести ее в длительную ремиссию, которая будет длиться столько, сколько человек сможет воздерживаться от спиртного. Без желания пациента врач не сможет заставить его отказаться от алкоголя. Нужна мотивация. Некоторые люди осознают свою слабость перед выпивкой и просят «закодировать» их.

Действительно, существуют препараты, например дисульфирам, которые в сочетании с алкоголем вызывают тяжелейшее отравление, возможен даже летальный исход. Понятно, что в подавляющем большинстве случаев никто не будет понапрасну рисковать жизнью пациента. Одно дело, если он находится в стационаре под наблюдением врача, и совсем другое — если он «на вольных хлебах». В этом случае наркологи иногда используют плацебо — пациенту вводится якобы «кодирующий» препарат, затем проводится провокационная проба с этанолом (при этом медикаментозно имитируется негативная реакция организма, чаще всего — тошнота и рвота). Иногда этого достаточно, особенно если сам человек этого хочет. Если же «закодированный» немедленно бежит к ларьку еще раз проверять крепость «кода», то тут медицина уже бессильна. В-третьих, плацебо-эффект широко используется в методиках «комплементарной» или даже откровенно альтернативной медицины. Достаточно вспомнить гомеопатию или «чудо-препараты», которые активно рекламируются и продаются чуть ли не на каждом углу.

Масштабный обман

55% докторов отметили, что назначают своим пациентам как минимум один плацебо-препарат. Причем используют и активное, и пассивное плацебо. 41% назначают дополнительные анальгетики, 38% — витамины, 13% — антибиотики, еще 13% — седативные средства. Настоящее плацебо — в физиологическом понятии этого слова — назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% — на солевые таблетки. Среди тех, кто назначает пациентам плацебо, 68% врачей дают своим пациентам объяснения типа «Я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством. 9% называют его «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо своим настоящим именем. Правда, непонятно, зачем они это делают, вряд ли в этом случае можно рассчитывать на нужную реакцию со стороны пациента.

Какие ваши доказательства?

Но, пожалуй, самое широкое применение для плацебо нашлось в клинических исследованиях. Именно на сравнении действия изучаемого препарата с плацебо и выросло то, что мы сейчас называем доказательной медициной. Идея проста: берем две одинаковые по цвету и форме таблетки, но в одной из них содержится действующее вещество, а другая представляет собой пустышку. И сравниваем, как на них реагируют люди с одним и тем же заболеванием. Если одинаково — значит, лекарство никуда не годится. В идеале исследование, отвечающее принципам доказательной медицины, должно быть двойным слепым, рандомизированным, плацебо-контролируемым имультицентровым. Что это означает?

Плацебо-контроль — это использование пассивного или активного плацебо в контрольной группе. Активное плацебо в данном случае предпочтительнее, поскольку в этом случае более вероятно, что подвох с пустышкой даже заподозрен не будет.

Рандомизация — это случайное распределение пациентов по экспериментальной и контрольной группам, так что они имеют одинаковую возможность получить либо исследуемый препарат, либо плацебо.

«Слепота» в данном случае означает, что все пациенты остаются в неведении — что именно они пьют, лекарственный препарат или нет. Плацебо-эффект от лечения все равно будет проявляться в обеих группах, зато при сравнении результатов им можно будет пренебречь.

Двойная «слепота» исключает и врачебную осведомленность. Только тот, кто заказал исследование, в курсе, в какой группе что используется. Медсестры, врачи и даже руководство клиники ничего не знают о дизайне исследования. И делается это не просто так. Известен случай, когда в одном медицинском журнале были опубликованы результаты двух исследований, в которых под видом стимуляторов-амфетаминов испытуемым предлагалось плацебо. В одном исследовании эффекта не было, а в другом были не только субъективные, но и объективные данные: у участников изменялась частота сердечных сокращений, дыхания, артериального давления, регистрировались изменения на энцефалограмме. Когда стали разбираться, выяснилось, что участников для второго исследования автор набирал среди своих студентов и им очень хотелось, чтобы у профессора все получилось как следует.

Мультицентровое исследование проводится в нескольких клиниках, не знающих об участии друг друга. Лучше, если это будут клиники в разных городах, идеально — в разных странах.

Таким образом исключается влияние на результаты как психологических, так и еще не известных факторов. Впрочем, возвращаясь к проблеме прав пациента, следует сказать, что в настоящее время людей все-таки ставят в известность, что они участвуют в испытаниях, где часть испытуемых получает вместо лекарства плацебо и никому не известно, в какую именно группу он попал. Кроме того, пациент имеет право в любой момент отказаться от участия в исследованиях. Ученые уверены, что это сказывается на достоверности, но не настолько, чтобы пренебрегать нормами современной врачебной этики. Когда через подобные исследования стали «прогонять» известные лекарства и методики, обнаружилось множество сюрпризов, в основном неприятных. Многие популярные средства, которые и пациенты, и врачи считали действенными, работали на чистой психологии. И целые группы медикаментов стали терять свой статус. Так, в США в разряд биологически активных добавок к пище были переведены… ноотропы. Те самые препараты, бум популярности которых пришелся на 1980−1990-е. Вслед за ними отправились считавшиеся чрезвычайно эффективными и жутко дефицитными во времена СССР препараты из группы гепатопротекторов («защитников печени»). И с хондропротекторами, препаратами, якобы восстанавливающими хрящевую ткань суставов, а потому уменьшавшими боль при артрозах и артритах, как-то неудобно получилось. В ходе исследований выяснилось, что плацебо в итоге оказалось эффективнее всех глюкозаминов и хондроитинов вместе взятых. Магнитотерапия — популярный физиотерапевтический метод — также не показала отличную от плацебо эффективность. И список этот постоянно пополняется.

Реверс медали

Как известно, на всякого доктора Джекила найдется свой мистер Хайд. Есть он и у плацебо. Если существуют позитивные психологические ожидания, почему бы не быть негативным? Термин «ноцебо» появился в 1961 году благодаря Уолтеру Кеннеди. Ноцебо происходит от латинского noceo — «вредить» и является неотъемлемой частью феномена плацебо, его близнецом и антитезой.

Вполне логично: если в лечение верить, его эффективность увеличится. Если не верить — не сработает даже проверенное методами доказательной медицины средство. А если ждать побочных эффектов — они обязательно проявятся.

Как произошло, например, при исследовании малых доз ацетилсалициловой кислоты в качестве профилактики повторных инфарктов. Часть пациентов предупредили о возможной «побочке» в виде болей в области желудка, часть — нет. Те, кого предупредили, жаловались именно на такие боли в три раза чаще, чем непредупрежденные. Между тем при объективном исследовании частота эрозивных и язвенных осложнений и у тех, и у других была одинаковой.

Киноинструкция по применению

Классический случай ноцебо показан в фильме Бориса Рыцарева «Ученик лекаря» (1983). Молодой человек, притворившийся глухонемым, поступил в ученики к придворному врачу. Обман раскрылся, но юноша к тому времени уже многому научился у своего наставника. Он предложил королю повременить со своей казнью, на которой настаивал старый лекарь, и устроить своеобразный тест на профпригодность: ученик и учитель готовят свой лучший яд, затем дают его друг другу и спасают сами себя, подбирая антидот соответственно своим знаниям. Юноша выжил после дозы яда, а вот старый лекарь упал замертво, отпив из кубка, который поднес ему ученик. Разгневанному королю юноша объяснил, что дал придворному врачу лишь родниковую воду, в доказательство допив содержимое кубка. Это чистое ноцебо: старый врач ждал яда, но не смог его распознать, а его организм прореагировал соответствующим образом.

Известно также, что у людей, настроенных против прививок, даже введение безобидного физиологического раствора вызывает зуд и покраснение в месте инъекции, у некоторых даже температура повышается до субфебрильной (37,1−37,5°С).

Бывают и совсем печальные случаи. Они происходят, когда пациенты утрачивают веру в излечение, в благополучный исход операции. И тогда человек «уходит» с не очень серьезным заболеванием в анамнезе, несмотря на все усилия медиков. «Встречаются пациенты, которые почти мечтают о смерти, чтобы воссоединиться с ранее умершими близкими. Практически все они действительно умирают», — делится своим печальным опытом профессор Герберт Бенсон из Бостона.

Но почему?

Наука пока не знает, почему проявляется эффект плацебо или ноцебо и как его предсказать у конкретного пациента. Лучше всего изучено анальгезирующее плацебо. В нашем головном мозгу есть собственные наркотики — эндорфины. Их предназначение — устранение боли, а действие, как можно догадаться из названия, аналогично действию морфина.

Если в исследовании плацебо дают вместо анальгетика, оно становится сигналом к увеличению синтеза эндорфинов. Если человеку ввести препарат налоксон, блокирующий специфические рецепторы головного мозга, с которыми связываются эндорфины, плацебо-обезболивание становится намного менее эффективным. Но все же не исчезает вообще.

Почему это происходит, объяснили немецкие ученые из медицинского центра Гамбургского университета. Их работу опубликовал один из самых авторитетных научных журналов мира — Science. Исследователи наносили совершенно нейтральный крем на обе руки 15 здоровым добровольцам. Участникам эксперимента при этом сообщали, что на одной руке у них фармакологически неактивная субстанция, а на другой- содержащая экспериментальный обезболивающий препарат. После этого добровольцы получали «уколы» лазером в обработанную кожу руки. Активность структур спинного мозга, проводящих болевые сигналы, оценивалась с помощью функциональной магнитно-резонансной томографии (фМРТ).

Когда участники эксперимента верили, что рука обезболена, их болевые ощущения снижались примерно на четверть. При этом активность проводящих болевые ощущения путей спинного мозга существенно снижалась. Это исследование показало, что плацебо действует и на более низком уровне, как самые настоящие наркотические анальгетики. И лишний раз подчеркнуло, что мы еще практически ничего не знаем о таком распространенном и широко применяемом в медицине методе. И плацебо, и ноцебо ученым предстоит еще изучать и изучать.

ФОТО Getty Images

Александра чувствовала себя хорошо, пока не услышала от врачей страшный вердикт: «У вас рак, вам осталось жить несколько месяцев». После смерти девушки оказалось, что врачи ошибались: опухоль была доброкачественной и не развивалась. Налицо был ноцебо-эффект (от латинского «приносящий вред»). «Женщина умерла оттого, что находилась в негативном эмоциональном состоянии, ‒ считает гипнопсихолог Владимир Кучеренко. ‒ На развитие практически любого недуга влияет эмоциональная сфера человека. Так, например, первопричиной язвенной болезни являются Helicobacter pylori, которые есть у 90% людей. Но заболевают те, у кого в результате душевных переживаний в организме возникают условия для успешного размножения бактерий».

Мнимый больной

«Мнительность некоторых пациентов сама подводит их к ухудшению самочувствия, ‒ констатирует невролог Зинаида Колесникова. ‒ Недавно ко мне обратилась пацинетка, которая просто покашливала, но накрутила себя настолько, что буквально уверовала, что у нее смертельная болезнь. Женщина пошла на то, чтобы сделать дорогие анализы, и только тогда поверила в отсутствие у нее онкологии».

По своему врачебному опыту Колесникова знает: некоторые из нас чувствуют себя хуже, только прочитав аннотацию к лекарственному препарату, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема лекарств нам зачастую кажется, что мы чувствуем себя хуже.

А те, кто считает себя подверженным высокому риску какого-либо заболевания, гораздо чаще заболевают им, чем те, кто, будучи подвержен такому же риску, не знает о нем.

Сильное воображение порождает событие

По мнению Зинаиды Колесниковой, ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио». «Стоит человеку, не имеющему отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него, ‒ замечает невролог. ‒ Хотя зачастую лечились им многие годы и были довольны результатом.

Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение. Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа».

Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum ‒ «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.

Все материально, даже тревога

Эффекты плацебо и ноцебо имеют вполне реальные проявления в мозгу человека и объясняются материальными причинами. Их выявил Джон-Кар Зубьета (Jon-Kar Zubieta) 1 из Мичиганского университета, используя позитронно-эмиссионную томографию (PET). Ученый продемонстрировал, что эффект ноцебо связан со снижением выработки гормона дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием. Это объясняет, почему ноцебо усиливает боль. Одновременно с этим Фабрицио Бенедетти (Fabrizio Benedetti) 2 с медицинского факультета Туринского университета в Италии обнаружил, что боль, вызываемую эффектом ноцебо, можно подавить с помощью проглюмида, препарата, блокирующего рецепторы гормона под названием холецистокинин (ХЦК). Ведь ожидание боли вызывает тревогу, а она активирует рецепторы ХЦК, усиливая боль.

Ноцебо-эффект у мужчин и женщин

Кто больше восприимчив к эффекту ноцебо ‒ представители сильного или слабого пола? «Тревожность в виде ноцебо-эффекта у женщин проявляется чаще, чем у мужчин. Но мужчины тоже бывают тревожными, и их проблема в том, что свою тревожность они загоняют внутрь себя, не обсуждают подозрения с врачом», ‒ констатирует Зинаида Колесникова.

У мужчин на развитие ноцебо-эффекта сильнее влияет ожидание болезни, чем жизненный опыт и информация о недуге. Для женщин справедливо обратное. «Женщины больше опираются на прошлый опыт, тогда как мужчины при анализе конкретной ситуации весьма неохотно принимают в расчет прошлое», ‒ говорит Пауль Энк (Paul Enck), психолог университетского госпиталя Тюбингенского университета (Германия) 3 .

Заразный психоз

Самым, пожалуй, ярким примером ноцебо-эффекта, описанным в художественной литературе, является реакция главного героя книги Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки» на медицинский справочник в библиотеке Британского музея. «Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной», ‒ описывает автор переживания своего героя, мастера негативного самовнушения.

Против ноцебо-эффекта помогает гипноз

К сожалению, в жизни ноцебо-эффект не так безобиден. Порой он принимает характер массового психоза. Так, в декабре 2005 года одна за другой ученицы нескольких школ Шелковского района Чечни стали жаловаться на головные боли и удушье, некоторых мучили припадки и мышечные спазмы. Химических веществ, способных вызвать отравление с подобной симптоматикой, выявлено не было. И такие вспышки случались не раз. В 90-е годы Иордании у 800 детей проявились побочные эффекты после вакцинации. При этом в самой вакцине не было обнаружено ничего, что могло бы вызвать подобный эффект.

Против ноцебо-эффекта помогает гипноз. «Это самый мощный метод вывода человека из негативного психоэмоционального состояния, ‒ считает Владимир Кучеренко. ‒ Препараты имеют временный эффект, дают возможность взять себя в руки. Но потом человек возвращается в прежнее состояние. Сеансы гипноза дают системное избавление, поскольку гипноз влияет не только на психику, но на различные биохимические процессы, происходящие в организме».

Любовь к жизни. «Мой совет ‒ во избежание ноцебо-эффекта поменьше доверять статьям в непрофессиональной прессе, ‒ предлагает Зинаида Колесникова. ‒ Думайте, что наступает новый погожий день, вас окружают родные и близкие, есть интересная работа, в выходные ждет встреча с друзьями».

Изменение мировоззрения. «У человека всегда есть выбор ‒ как поступить, что думать и чувствовать. Он может «утонуть» в отрицательных эмоциях и в результате ноцебо-эффекта втянуться в болезнь, которой у него могло бы вовсе не быть. В таком случае нужно кардинально менять мировоззрение и образ жизни», ‒ утверждает Владимир Кучеренко.

1 20 Symposium on Mechanisms of Placebo/Nocebo Responses, November 2007, Tutzing (Germany).

2 «Placebo and nocebo effects», The Point, 2007.

3 «Understanding the Mechanism of Placebo Responses: the Role of Expectation and Conditioning across diseases and treatments», placebo-vw.unito.it

Большинство из нас знает, что такое эффект плацебо, выпиваешь таблетку без лекарственного средства, но чувствуешь себя лучше. Увы, у эффекта плацебо есть менее известный антипод, - эффект ноцебо. Это значит, если мы ждем болезни, то можем заболеть без объективных на то причин.

Плацебо - лечение, которое помогает при любом заболевании, но далеко не всем. Эффект плацебо в медицине является общепризнанным. Сущность его в том, что если человек уверен в эффективности того или иного препарата либо процедуры, то он может получить ожидаемый эффект. Более того положительный результат может быть даже в случае фиктивного лечения. Если вы считаете, что три таблетки помогут вам лучше чем две, или уверены, что капсулы эффективней таблеток, то велика вероятность найти этому подтверждение на собственном опыте. И если вы полагаете, что дорогие оригинальные препараты лучше дешевых дженериков, то скорей всего деньги ваши будут потрачены не зря.

Но у плацебо есть антипод - ноцебо. Ноцебо - явление гораздо менее изученное чем плацебо и значительно реже встречается в клинической практике. Термин ноцебо произошел от латинского noceo - вредить. Эти термином обозначают нечто не обладающее реальным действием, но вызывающее какие либо негативные реакции у человека, вплоть до его гибели.

Существует много примеров действия ноцебо. Сообщается о случаях смерти людей, которым был неправильно установлен смертельный диагноз. К сожалению ошибка обнаруживалась только на вскрытии. Сложности в изучении эффекта ноцебо возникают из-за этических требований, запрещающих проводить вмешательства, которые могут принести вред испытуемым. Но все-таки ученые изучают это явление. Так в одном исследовании на волонтерах изучали связь между использованием мобильного телефона и головной болью. Некоторые из исследуемых жаловались на головную боль даже тогда, когда вместо телефона (без их ведома) им давали его имитацию.

Мы вполне можем убедить себя, что больны. И заболеть на самом деле. В этом и заключается эффект-ноцебо

Лекарственные препараты тоже могут играть роль ноцебо. Так пациенты иногда сообщают о неожиданных и нехарактерных для данного лекарства побочных эффектах, которые не могут быть объяснены механизмом действием препарата. Можно выделить несколько факторов, связанных с увеличением числа побочных эффектов. К ним относятся: ожидание пациента определенных побочных реакций еще в начале лечения, предыдущий опыт лечения этими препаратами и, особенно, личностные особенности пациента.

Несмотря на недостаточность знаний о физиологической основе действия ноцебо, некоторые данные все же имеются. Было показано, что у пациентов, ожидающих усиления боли, усиливается тревога. Это приводит к активации холецистокиниа и усиливает боль. Такая реакция создает порочный круг тревоги и боли, что может быть объяснением эффекта ноцебо. Дофаминергическая и опиодная системы так же играют роль в развитии эффекта плацебо или ноцебо.

Эффект ноцебо имеет важное значение для клинической практики. Следует определить, кто из пациентов подвержен риску развития ноцебо эффекта. В общении с такими пациентами следует особенно тщательно выбирать слова и термины, чтобы не ухудшшить их состояние. А при развитии неспецифических побочных эффектов, следует иметь в виду, возможный ноцебо эффект и учитвать это при дальнейшем лечении.

Плацебо и ноцебо - это две стороны одной медали. Какая из них проявится в каждом конкретном случае, зависит от ожиданий человека, т.е. от того какой прогноз он сам себе сделает. А характер этого прогноза во многом зависит от грамотности врача.
К ухудшению состояния людей может привести прочтение аннотаций лекарственных препаратов, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема препарата человек зачастую жалуется на плохое самочувствие.

Ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио». «Стоит кому-то, не имеющему никакого отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него. Хотя зачастую лечились им многие годы и были вполне довольны результатом. Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение. Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа».

Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum - «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.

Все материально, даже тревога
Эффекты плацебо и ноцебо имеют вполне реальные проявления в мозгу человека и объясняются материальными причинами. Их выявил Джон-Кар Зубьета (Jon-Kar Zubieta)* из Мичиганского университета, используя позитронно-эмиссионную томографию (PET). Ученый продемонстрировал, что эффект ноцебо связан со снижением выработки гормона дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием. Это объясняет, почему ноцебо усиливает боль. Одновременно с этим Фабрицио Бенедетти (Fabrizio Benedetti)** с медицинского факультета Туринского университета в Италии обнаружил, что боль, вызываемую эффектом ноцебо, можно подавить с помощью проглюмида, препарата, блокирующего рецепторы гормона под названием холецистокинин (ХЦК). Ведь ожидание боли вызывает тревогу, а она активирует рецепторы ХЦК, усиливая боль.

Ноцебо-эффект у мужчин и женщин
Тревожность в виде ноцебо-эффекта у женщин проявляется чаще, чем у мужчин. Но мужчины тоже бывают тревожными, и их проблема в том, что свою тревожность они загоняют внутрь себя, не обсуждают подозрения с врачом.
Пауль Энк (Paul Enck), психолог университетского госпиталя Тюбингенского университета (Германия), в результате многолетней клинической практики пришел к выводу, что у мужчин на развитие ноцебо-эффекта сильнее влияет ожидание болезни, чем жизненный опыт и информация о недуге. Для женщин справедливо обратное. Женщины больше опираются на прошлый опыт, тогда как мужчины при анализе конкретной ситуации весьма неохотно принимают в расчет прошлое.

Заразный психоз
Самым, пожалуй, ярким примером ноцебо-эффекта, описанным в художественной литературе, является реакция главного героя книги Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки» на медицинский справочник в библиотеке Британского музея. «Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной», описывает автор переживания своего героя, мастера негативного самовнушения.

Масштабный обман
55% докторов отметили, что назначают своим пациентам как минимум один плацебо-препарат. Причем используют и активное, и пассивное плацебо. 41% назначают дополнительные анальгетики, 38% Р витамины, 13% Р антибиотики, еще 13% Р седативные средства. Настоящее плацебо — в физиологическом понятии этого слова — назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% - на солевые таблетки.
Среди тех, кто назначает пациентам плацебо, 68% врачей дают своим пациентам объяснения типа «Я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством. 9% называют его «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо своим настоящим именем. Правда, непонятно, зачем они это делают, вряд ли в этом случае можно рассчитывать на нужную реакцию со стороны пациента.

Киноинструкция по применению
Классический случай ноцебо показан в фильме Бориса Рыцарева «Ученик лекаря» (1983). Молодой человек, притворившийся глухонемым, поступил в ученики к придворному врачу. Обман раскрылся, но юноша к тому времени уже многому научился у своего наставника. Он предложил королю повременить со своей казнью, на которой настаивал старый лекарь, и устроить своеобразный тест на профпригодность: ученик и учитель готовят свой лучший яд, затем дают его друг другу и спасают сами себя, подбирая антидот соответственно своим знаниям. Юноша выжил после дозы яда, а вот старый лекарь упал замертво, отпив из кубка, который поднес ему ученик. Разгневанному королю юноша объяснил, что дал придворному врачу лишь родниковую воду, в доказательство допив содержимое кубка. Это чистое ноцебо: старый врач ждал яда, но не смог его распознать, а его организм прореагировал соответствующим образом.

Полезные советы
Любовь к жизни. Мой совет во избежание ноцебо-эффекта поменьше доверять статьям в непрофессиональной прессе и больше любить жизнь. Думайте, что наступает новый погожий день, вас окружают родные и близкие, есть интересная работа, в выходные ждет вечеринка с друзьями.
Изменение мировоззрения. У человека всегда есть выбор как поступить, что думать и чувствовать. Он может «утонуть» в отрицательных эмоциях и в результате ноцебо-эффекта втянуться в болезнь, которой у него могло бы вовсе не быть. В таком случае нужно кардинально менять мировоззрение и образ жизни.

Ноцебо-эффект или ответ - это ухудшение состояния пациента, возникающее вследствие назначения ему инертного вещества (но- цебо, или негативного плацебо) и одновременного убеждения, что его состояние после этого ухудшится.

Однако, в настоящее время описаны подобные ноцебо-эффекты и без назначения инертных веществ. C ноцебо и/или ноцебо-подобными эффектами мы постоянно сталкиваемся как жизни, так и в клинической практике. Например, при постановке диагноза тяжелого заболевания состояние пациента может ухудшиться из-за его негативных ожиданий о неутешительности дальнейшего прогноза. Также эти эффекты могут возникнуть при потере доверия к лечащему доктору, медицинскому персоналу. Другим примером может быть повышенное беспокойство западного общества о своем здоровье, в этом случае настойчивые предупреждения средств массовой информации оказывают существенное влияние на возникновение симптомов того или иного заболевания у многих людей. Так, результаты недавно проведенного исследования головной боли, возникающей при пользовании мобильными телефонами, показали, что электромагнитное излучение от мобильных телефонов не оказывает никакого влияния на появление этого симптома. И авторы заключили, что эта головная боль возникала исключительно вследствие ноцебо-эффекта (Oftedal G., Straume A., Johnsson A., Stovner L. J., 2007). Было показано, что при заболеваниях, в патогенезе которых большое значение имеет психологический компонент, например синдром раздраженного кишечника, ноцебо- эффекты представлены довольно часто (Price D. D., Craggs J., Nicholas Verne G. et al., 2007). И наконец, такая модель поведения, как избегание боли, может рассматриваться в качестве ноцебо-подобного эффекта, т.к. страх боли может сам по себе вести к ее возникновению или ухудшению CVlaeyen J. W., Linton S. J., 2000; Leeuw M., Goossens M. E., Linton S. J., 2007).

Изучение нейробиологических механизмов ноцебо-эффекта затруднено по этическим причинам, т.к. убеждение пациента в том, что ему станет хуже, приводит к реальному ухудшению его состояния. Используя экспериментальный подход, ученые провели нейровизуа- лизационное исследование, результаты которого позволили сделать вывод о том, что негативные ожидания потенцируют болевые ощущения посредством активирования специфических зон головного мозга (префронтальная кора, островок, передняя поясная кора) (Ploghaus A., Tracey I., Gati J. S. et al., 1999; Sawamoto N., Honda M., Okada T. et al., 2000; Porro С. A., Baraldi P., Pagnoni G., et al., 2002; Koyama T., McHaffie J. G., Laurienti P. J., Coghill R. S., 2005; Lorenz J., Hauck M., Paur R. С. et al., 2005; KeltnerJ. R., Furst A., Fan С. et al., 2006). B другом недавнем исследовании было показано, что ожидание определенного уровня интенсивности боли способно изменять степень интенсивности воспринимаемой боли через активацию различных зон в головном мозге. Ученые, использовав 2 визуальных стимула, каждый из которых сопутствовал одному из двух наносимых термальных раздражителей (48C и 47C), выявили, что участники отмечали более сильные болевые ощущения, когда термическому раздражителю предшествовал визуальный стимул высокой интенсивности. При сканировании мозга участников также были идентифицированы статистически значимые различия в активации нейронов ипсилатеральной каудальной передней поясной коры, головки хвостатого ядра, мозжечка и контралатерального клиновидного ядра. Таким образом, эти нейровизуали- зационные исследования показали, что ожидание болевых стимулов как низкой, так и высокой интенсивности сильно влияли на интенсивность воспринимаемой боли и на активацию специфических зон мозга. Эти исследования касались только негативных ожиданий (не было назначено никаких нейтральных веществ), и полученные эффекты следует отнести к ноцебо-подобным.

Как было замечено выше, исход лечения может меняться в зависимости от ожиданий пациента. Например, в анестезиологической практике было показано, что вербальное убеждение способно реверсировать эффект оксида азота, т.е. из обезболивающего он может превратиться в средство, вызывающее боль. Здесь мы сталкиваемся с феноменом ноцебо-гиперальгезии, который по своей сути противоположен плацебо-анальгезии и при котором ожидание усиления боли играет ключевую роль. Чтобы получить эффект ноцебо-гипе- ральгезии, нужно назначить нейтральное лечение, сопровождающееся вербальным убеждением об усилении боли. B одном исследовании (Benedetti F., Amanzio M., 1997) для купирования симптомов ноцебо-гиперальгезии после оперативных манипуляций пациентам был назначен проглумид, неселективный антагонист рецепторов холецистокинина. Было показано, что проглумид способен предотвращать появление симптомов ноцебо-гиперальгезии посредством воздействия на рецепторы холецистокинина, и этот эффект дозозависим. B то время как низкая доза вещества (0.05 мг) оказалась неэффективной, повышение ее до 0.5 и 5 мг вызывало обезболивающий эффект. Поскольку рецепторы холецистокинина участвуют в механизме возникновения тревожности, было сделано предположение, что проглумид может влиять на тревожные мысли по поводу наступления боли (Benedetti F., Amanzio M., 1997; Benedetti F., Amanzio M., Casadio С. et al., 1997). Этот эффект не устранялся с помощью на- локсона, т.е. не был связан с воздействием на опиоидные рецепторы. B другом экспериментальном исследовании ученые обнаружили, что назначение нейтрального лекарства с одновременным вербальным убеждением об усилении боли вызывало гиперальгезию и гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.

Как ноце- бо-индуцированная гиперальгезия, так и гипоталамо-гипофизарно- надпочечниковая активность купировались введением диазепама, агониста бензодиазепиновых рецепторов, что предполагает вовлечение в данный механизм тревожности. Напротив, назначение неселективного антагониста рецепторов холецистокинина - проглумида позволяло купировать симптомы ноцебо-гиперальгезии полностью, но никак не влияло на активность гипоталамо-гипофизарно-над- почечниковой оси. Это позволило сделать вывод о специфичности холецистокинина в механизме возникновения компонента гипе- ральгезии при ноцебо-ответе. И диазепам, и проглумид не влияли на исходный уровень боли вследствие их действия исключительно на ноцебо-индуцированную гиперальгезию. Этиданные обнаруживают тесное взаимодействие между компонентами ноцебо-гиперальгезии и тревожности, а также показывают, что проглумид не влияет на тревожность в процессе ожидания предстоящей боли, как постулировалось прежде (Benedetti F., Amanzio M., 1997; Benedetti F., Amanzio M., CasadioC. etal., 1997),алишь прерываетхолецистокининергическую связь между тревожностью и болью (Colloca L., Benedetti F., 2007).

Сегодня ученые уже пришли к заключению, что феномен плацебо- анальгезии опосредуется выделением эндогенных опиоидов при не- которыхусловиях (Amanzio M., Benedetti F., 1999; Zubieta J. K., Bueller J. A., Jackson L. R. et al., 2005). Полученные данные о вовлечении холецистокинина в механизм возникновения ноцебо-гиперальгезии позволяют предположить, что рпиоидоергическая и холецистокини- нергическая системы могут активироваться за счет противоположных ожиданий, анальгезии и гиперальгезии соответственно. Такой взгляд на нейрохимию феноменов плацебо и ноцебо, при котором две противоположные медиаторные системы активируются противоположными ожиданиями о боли, также является подтвержденным и другими исследованиями (Hebb A. L. 0., Poulin J-F., Roach S. P. et al., 2005; Benedetti F., 1997).

Интересно, что проноцицептивное и антиопиоидное действие холецистокининергической системы было обнаружено и в стволе головного мозга. Например, было показано, что холецистокинин способен блокировать эффект опиоидной анальгезии, действуя на уровне ростральных вентромедиальных отделов продолговатого мозга - зоны, играющей ключевую роль в модуляции боли (Mitchell J. M., Lowe D., Fields H. L., 1998; Heinricher M. M., McGaraughty S., Tortorici V., 2001). Было также обнаружено, что холецистокинин может активировать нейроны, облегчающие передачу болевых сигналов в этой же зоне продолговатого мозга (Heinricher M. M., Neubert M. J., 2004). Эти данные могут служить руководством к дальнейшему изучению механизмов, лежащих в основе ноцебоиндуцированной и тревожноиндуцированной гиперальгезии.

Результаты одного из исследований показали, что ноцебо-убеж- дение об усилении боли способно вызывать в ответ как гиперальге- зию, так и аллодинию. Используя уже накопленные знания об эффекте плацебо, группа ученых (Colloca L., Sigaudo M., Benedetti F., 2008) провела исследование роли обучения в формировании ноце- бо-эффекта при помощи выработки условных рефлексов. Чтобы это осуществить, здоровые испытуемые перед нанесением тактильных и низко-интенсивных болевых стимулов подвергались вербальному убеждению об усилении боли. Эта ноцебопроцедура проводилась также после предварительной выработки условных рефлексов, во время которой два разных условных визуальных стимула ассоциировались либо с наличием, либо с отсутствием боли. Восприятие боли оценивалось с помощью шкалы от 0 до 10, где 0 означал отсутствие боли, а 10 - невыносимую боль. Результаты исследования показали, что при использовании вербального убеждения без предварительной выработки условных рефлексов тактильные стимулы воспринимались как болевые, а болевые стимулы низкой интенсивности - как такие же более высокой интенсивности. После выработки условных рефлексов наблюдали такой же эффект.

Таким образом, в отличие от плацебо-анальгезии, при которой после выработки условных рефлексов наблюдается более выраженный эффект по сравнению с таковым при вербальном убеждении, при ноцебо-гиперальгезии обучение оказывается менее значимым. Обобщив полученные результаты, ученые сделали вывод, что ноце- бо-ответ может вызывать как гиперальгезию (повышение чувствительности к боли), так и аллодинию (ощущение боли в ответ на неболевую стимуляцию). Обучение при ноцебо-гиперальгезии является менее значимым по сравнению с его ролью в эффекте плацебо-аналь- гезии (Colloca L., Sigaudo M., Benedetti F., 2008).