Вирусный гепатит и беременность. Оценка эффективности лечения

Вирусный гепатит С (HCV) является одной из самых актуальных и неразрешенных проблем, что определяется особой тяжестью течения и широкой распространенностью заболевания. Актуальность проблемы становится еще более значимой в акушерстве и педиатрии в связи с неуклонным нарастанием удельного веса заболевания, высоким риском внутриутробного заражения и возможностью инфицирования новорожденного в родах и послеродовом периоде.

Возбудитель гепатита С является однонитевым РНК-вирусом, который принадлежит к отдельному роду семейства флавивирусов. Различная последовательность нуклеотидов образует по меньшей мере шесть генотипов. Хотя вирус гепатита С встречается во всех странах мира, его распространенность, а также структура генотипов варьирует. Например, в Европе и США наличие антител к вирусу гепатита С обнаружено у 1-2% населения, в то время как в Египте примерно 15% имеют положительную реакцию на эти антитела. Помимо сексуальных контактов и вертикальной передачи (от инфицированной матери к ее ребенку), гепатит С передается также через кровь. Раньше его главным источником были донорская кровь и препараты крови, но теперь он практически ликвидирован благодаря введению проверок донорской крови. Большая часть новых инфицирований происходит у наркоманов, использующих нестерильные шприцы. При сексуальных контактах возможная передача вируса варьирует, например, у индивидуумов, поддерживающих стабильные моногамные отношения с инфицированным партнером, риск заражения меньше, чем у лиц с несколькими сексуальными парт-нерами. Исследование, проведенное в Испании, показало, что факторами риска наличия положительной реакции на антитела к вирусу гепатита С являются незащищенные внебрачные половые контакты. Считается, что риск приобретения инфекции гепатита С возрастает с ростом числа сексуальных партнеров. Проявления острого инфекционного гепатита С не являются клинически ярко выраженными, и только у незначительного числа пациентов возникает желтуха. Однако инфекция приобретает хронический характер примерно в 85% случаев, и тогда практически у всех пациентов развиваются гистологические признаки хронического гепатита. Кроме этого, примерно у 20% больных спустя 10-20 лет после первичного инфицирования развивается цирроз печени. К числу осложнений этого заболевания также относятся злокачественная гепатома и экстрагепатические симптомы.

Поскольку в тканевой культуре размножение вируса происходит медленно и не существует систем обнаружения антигена, клиническая диагностика сводится либо к определению серологической реакции на гепатит (антитела к вирусу гепатита С (анти-HCV)), либо к обнаружению вирусного генома (РНК вируса гепатита С). Первое поколение серологических проб тестировалось на антитела с использованием неструктурного белка С100. Хотя эти анализы не были достаточно чувствительны и специфичны, благодаря им в ходе проверки донорской крови была значительно снижена распространенность посттрансфузионного гепатита ни-А и ни-В. Включение во второе и последующие поколения анализов различных видов антигенов (структурных и неструктурных) улучшило их чувствительность и специфичность. Несмотря на это, по-прежнему значительной проблемой остается получение ложноположительных результатов, особенно у населения из группы невысокого риска заражения, например у доноров крови. Специфичность серологической реактивности иммуноферментного анализа (точнее, иммуносорбентного анализа с ферментной меткой) обычно подтверждается дополнительными анализами, например, исследованиями методом рекомбинантного иммуноблота. Обнаружение анти-HCV применяется для диагностики инфекции у пациентов с хроническим гепатитом, циррозом печени, злокачественной гепатомой, а также для проверки донорской крови и органов. Однако развитие антител, достаточное для их выявления, иногда происходит спустя несколько месяцев после острой инфекции гепатита С, поэтому одним из недостатков существующих серологических анализов является их неспособность обнаружить острую инфекцию гепатита этого типа.

Острый гепатит С диагностируется путем выявления вирусного генома с использованием полимеразной цепной реакции. РНК вируса гепатита С можно обнаружить в сыворотке крови пациента до начала сероконверсии. Поскольку гепатит С вызывается РНК-вирусом, вирусный геном должен быть транскриптирован в ДНК (обратная транскрипция — реакция полимеризации), пока он не размножится путем единичной или двойной цепной реакции полимеризации. Совсем недавно были разработаны анализы на определение числа вирусных геномов. Исчисление вирусных геномов имеет важное значение для наблюдения за реакцией на антивирусную терапию и оценки инфективности индивида. Последнее напрямую связано с передачей вируса гепатита С от матери к ребенку.

Скрининг на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. В настоящее время широко применяются антенатальные программы скрининга на гепатит В и ВИЧ-инфекции. Внедрение аналогичной программы для гепатита С заслуживает дополнительного обсуждения. Здесь необходимо учитывать распространенность данной инфекции и профилактические меры, направленные на охрану здоровья новорожденных. В США и Европе распространенность у населения антител к вирусу гепатита С в сыворотке крови составляет 1%. Если интенсивность вертикальной передачи приблизительно равна 5% (хотя она различна в зависимости от клинических условий), то потребуется скрининг 2000 беременных женщин для выявления одного случая вертикальной передачи вируса. Затраты на тестирование на гепатит С также означают, что внедрение универсальных программ скрининга у беременных наложит значительное финансовое бремя на клиники. В качестве альтернативной стратегии можно предложить обследование женщин из группы высокого риска заражения этим вирусом (например, наркоманок, пользующихся шприцом; инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) или вирусом гепатита В, и тех, кому сделали переливание крови до введения проверок донорской крови) и их тестирование на антитела к вирусу гепатита С во время беременности. Производить клинический анамнез приступов острого гепатита в данном случае не нужно, так как у большинства инфицированных не будет никаких симптомов. В поддержку таких адресных программ скрининга выступает тот факт, что наркоманы, пользующиеся шприцом, в настоящее время составляют большую часть новых инфицированных в США. Однако этот подход критикуется с той точки зрения, что 50% больных в регионе не будет выявлено, так как в группу, подверженную факторам риска заражения, входит примерно половина всех инфицированных. Несмотря на это, с нашей точки зрения программы скрининга должны проводиться как минимум среди беременных женщин, предполагая их распространение в будущем на более широкие слои населения.

Принципы лечения. С различными результатами для лечения гепатита С применяются альфа- и реже бета-интерферон. В целом у 15-20% пациентов, получавших альфа-интерферон в течение 6 месяцев, развивается долговременная реакция (в виде нормализованной аминотрансферазы сыворотки крови и отсутствия РНК вируса гепатита С в сыворотке в конце и в течение 6 месяцев после терапии). Лечение обычно назначают пациентам с постоянно повышенным уровнем содержания аминотрансферазы и гистологическим подтверждением хронического гепатита. Слабую реакцию на терапию связывают с циррозом печени, высоким содержанием РНК вируса гепатита С в сыворотке крови до начала лечения и генотипом 1 вируса гепатита С. В качестве дополнительных лечебных мероприятий использовались другие препараты — в настоящее время особенно широко применяется рибавирин, аналог нуклеозидов. Считается, что сочетание препаратов сможет значительно улучшить темпы выздоровления, что подтверждается результатами одного обследования, где применение одного интерферона сравнивалось с комбинацией интерферона и рибавирина и в итоге результаты улучшились с 18% до 36%.

Лечение женщин во время беременности

Для лечения беременных женщин, инфицированных вирусом гепатита С, должна проводиться общая оценка здоровья матери. Прежде всего необходимо обследовать женщину на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. При отсутствии печеночной недостаточности, после рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование. Общие рекомендации во время беременности включают в себя информацию о незначительном риске заражения половым путем и практические советы относительно того, как избежать бытовой передачи вируса через кровь (например, пользоваться только своими зубными щетками и бритвами, аккуратно перевязывать ранки и т. д.). Что касается возможности заражения половым путем, то при наличии в семье инфицированного больного рекомендуется протестировать родственников хотя бы раз на анти-HCV. Хотя принятие решения об использовании презерватива целиком зависит от супружеской пары, необходимо подчеркнуть, что передача вируса гепатита С при сексуальных контактах в стабильных семейных парах маловероятна и происходит достаточно редко.

Инфицированная беременная женщина должна знать, каким образом наличие заболевания повлияет на беременность и рождение ребенка, а также на возможность его инфицирования. В исследованиях сообщалось о передаче вируса гепатита С от матери к ребенку, при этом указывалась разная частота его передачи (от 0% до 41%). В целом считается, что 5% инфицированных матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным. Вирусная отягощенность матери является важным фактором риска при вертикальной передаче: известно, что ее вероятность больше, если концентрация РНК вируса гепатита С в сыворотке крови матери больше 106-107 copies/ml. Сопоставление степени передачи вируса по материалам различных клиник показало, что только у 2 из 30 женщин, передавших инфекцию ребенку, вирусная нагрузка составила меньше 106 copies/ml. Если пациентка одновременно ВИЧ-инфицирована, то это повышает степень вероятности передачи вируса гепатита С (от 3,7% среди пациенток с гепатитом С до 15,5% среди женщин, инфицированных помимо этого вирусом иммунодефицита человека), возможно, по причине возросшего уровня РНК вируса гепатита С у матери. Поэтому в течение беременности необходимо измерять вирусную нагрузку матери, предположительно в первом и третьем триместрах. Это позволило бы более точно оценить риск возможной передачи инфекции новорожденному. Там, где это возможно, не следует использовать пренатальные диагностические методики, из-за потенциальной возможности внутриутробной передачи инфекции. Их проведение необходимо всесторонне обосновать, а женщину соответственно оповестить об этом. При этом отсутствуют данные, что во время беременности при острой или хронической инфекции гепатита С повышается риск акушерских осложнений, включая аборты, мертворождения, преждевременные роды или врожденные пороки. В отчете о документированном случае острого гепатита С во втором триместре беременности не сообщалось о передаче инфекции от матери к ребенку. Роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения. В теории снижение вирусной нагрузки гепатитом С должно понизить риск вертикальной передачи. При этом интерферон и рибавирин не применялись для лечения беременных женщин, хотя альфа-интерферон использовался для лечения хронического миелогенного лейкоза у беременных. Такие пациентки с гематологическими злокачественными заболеваниями хорошо переносят альфа-интерферон, и дети рождаются нормальными. Существует возможность, что в будущем будет осуществляться терапия беременных, инфицированных вирусом гепатита С с высоким титром.

Тактика ведения родов у женщин с вирусным гепатитом С

Оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. По данным итальянских ученых степень передачи инфекции меньше при родах с помощью кесарева сечения, по сравнению с родами через естественные родовые пути (6% против 32%). По данным другого исследования 5,6% детей, рожденных после кесарева сечения, также были инфицированы гепатитом С по сравнению с 13,9%, родившихся через естественные родовые пути. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, инфицированным гепатитом С, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе. Это помогло бы оптимизировать процесс предупреждения передачи инфекции ребенку. При принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери. Женщинам с вирусной нагрузкой больше 106-107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения. Если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована.

Кормление грудью

Этот вопрос необходимо подробно обсудить с инфицированной матерью. По данным исследований японских и немецких ученых, РНК вируса гепатита С не была обнаружена в грудном молоке. В другой работе было исследовано грудное молоко 34 инфицированных женщин и результат был аналогичным. Однако по другим данным РНК вируса гепатита С были обнаружены в грудном молоке. Возможная передача вируса гепатита С через грудное молоко не подтверждается результатами исследований, и кроме этого концентрация РНК вируса гепатита С в грудном молоке была значительно ниже, чем в сыворотке крови. Поэтому научных подтверждений того, что кормление грудью представляет собой дополнительный риск для ребенка, не существует. Однако необходимо помнить, что такие вирусные инфекции, как ВИЧ и человеческий лимфоцитный лейкоз-лимфома-1 (HTLV-1), могут передаваться через грудное молоко. Беременная инфицированная женщина должна это знать и сделать свой выбор относительно кормления грудью.

Наблюдение за состоянием здоровья ребенка после рождения

За состоянием здоровья ребенка, рожденного от инфицированной матери, необходимо наблюдать в постнатальном периоде. Это позволит выявить инфицированных детей, наблюдать за ними и, если потребуется, лечить. В идеальных условиях это должно производиться специалистами, обладающими опытом в диагностике и лечении инфекционных заболеваний у маленьких детей. По мнению авторов тестирование на анти-HCV и РНК вируса гепатита С должно проводиться в возрасте 1, 3, 6 и 12 месяцев. Отсутствие РНК вируса гепатита С во всех пробах, а также свидетельств распада приобретенных материнских антител является точным доказательством того, что ребенок не инфицирован. Однако интерпретация результатов у новорожденных должна проводиться очень осторожно: наличие РНК вируса гепатита С при отсутствии частной реакции на антитела было описано у некоторых детей, свидетельствуя о том, что у новорожденных может развиваться серонегативная хроническая инфекция гепатита С. Также считается, что перинатальная приобретенная инфекция гепатита С не вылечивается, и в результате хронический гепатит развивается у большинства детей. До сих пор не существует какого-либо подтверждения тому, что применение иммуноглобулина или антивирусных препаратов (интерферона, рибавирина), например, после занесении крови в ранку или у новорожденных, снижает риск заражения. В отличие от ВИЧ-инфицированных, дети, рожденные от матерей с положительной реакцией на гепатит С, не обязательно подлежат терапевтическому вмешательству. Таким образом, заражение вирусным гепатитом С может быть парентеральным, полученным при половых контактах (хотя случаи заражения происходят редко), или вертикальным, переданным от матери к ребенку. Поэтому акушерам важно знать об этом вирусе, особенно о его проявлениях у беременных женщин. Антенатальное наблюдение за здоровьем инфицированных женщин во время беременности должно быть особым, а в качестве способа родоразрешения должно рассматриваться кесарево сечение (по добровольному выбору матери). Риск передачи вируса в результате кормления грудью представляется очень незначительным. Педиатр должен наблюдать за здоровьем такого ребенка, уделяя особое внимание проявлениям инфекционных заболеваний. Поэтому проведение скринингового обследования с использованием информативных средств диагностики должно быть обязательным условием при построении эффективной системы профилактики и охраны здоровья матери и ребенка.

Литература

Балаян М. С., Михайлов М. И. Энциклопедический словарь «Вирусные гепатиты». М.: Ампипресс. 1999.
Бойченко М. Н. Гепаднавирусы (сем. Hepadnaviridae, вирус гепатита В). Медицинская микробиология, вирусология и иммунология: Учебник / Под ред. Воробьева А. А. М.: МИА, 2004. 691 с.
Игнатова Т. М., Апросина З. Г., Шехтман М. М., Сухих Г. Т. Вирусные хронические заболевания печени и беременность // Акуш. и гин. 1993. № 2. С. 20-24.
Кузьмин В. Н., Адамян Л. В. Вирусные инфекции и беременность. М., 2005. 174 с.
Малышев Н. А., Блохина Н. П., Нурмухаметова Е. А. Методические рекомендации. Вирусные гепатиты. Пособие для пациентов.
Онищенко Г. Г., Черепов В. М. О санитарно-гигиеническом благополучии в Восточной и Западной Сибири и мерах по его стабилизации, принимаемых в рамках ассоциации «Сибирское соглашение» // Здравоохранение Российской Федерации. 2000. № 2. С. 32-38.
Шехтман М. М. Клинико-иммунологические варианты острых вирусных гепатитов и беременность // Гинекология. 2004, т. 6, № 1.
Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Инфекционные болезни. Медицина, 2003, 543 с.
Beasley R. P, Hwang L.-Y. Epidemiology of hepatocellular carcinoma, Vyas G. N., Dienstag J. L., Hoofnagle J. H. eds. Viral Hepatitis and Liver Disease. Orlando, FL: Grime & Stratton, 1984. P. 209-224.
Berenguer M., Wright T. L. Hepatitis B and С viruses: molecular identification and targeted antiviral therapies // Proc Assoc Am Physicians. 1998. Vol. 110 (2). P. 98-112.
Brown J. L., Carman W. F., Thomas H. C. The hepatitis B virus // Clin Gastroenterol. 1990. Vol. 4. P. 721-746.
Faucher P., Batallan A., Bastian H., Matheron S., Morau G., Madelenat P., Benifia J. L. Management of pregnant women infected with HIV at Bichat Hospital between 1990 and 1998: analysis of 202 pregnancies // Gynecol Obstet Fertil. 2001. Vol. 29 (3). P. 211-25.
Hiratsuka M., Minakami H., Koshizuka S., Sato 1 . Administration ofinterferon-alpha during pregnancy: effects on fetus // J. Perinat. Med. 2000. Vol. 28. P. 372-376.
Johnson M. A., Moore K. H., Yuen G. J., Bye A., Pakes G. E . Clinical pharmacokinetics of lamivudine // Clin Pharmacokinet. 1999. Vol. 36 (1). P. 41-66.
Ranger-Rogez S., Alain S., Denis F. Hepatitis viruses: mother to child transmission // Pathol Biol (Paris). 2002. Vol. 50 (9). P. 568-75.
Steven M. M. Pregnancy and liver disease // Gut. 1981. Vol. 22. P. 592-614.

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, Москва

Впервые человек заболел вирусом гепатита С лет 300 назад. Сегодня в мире около 200 млн. человек (3 % всего населения Земли) инфицированы этим вирусом. Большинство людей даже не подозревают о наличии заболевания, поскольку являются скрытыми носителями. У некоторых людей вирус размножается в организме в течение нескольких десятков лет, в таких случаях говорят о хроническом течении болезни. Такая форма болезни представляет наибольшую опасность, поскольку нередко приводит к циррозу или раку печени. Как правило, инфицирование вирусным гепатитом С в большинстве случаев происходит в молодом возрасте (15-25 лет).

Из всех известных форм вирусный гепатит C — наиболее тяжёлый.

Способ передачи происходит от человека к человеку через кровь. Нередко заражение происходит в медицинских учреждениях: во время хирургических операций, при переливании крови. В некоторых случаях возможно заражение бытовым путем, например, через шприцы у наркоманов. Не исключаются передачи половым путем, а также от инфицированной беременной к плоду.

Симптомы гепатита С

У многих инфицированных болезнь на протяжении длительного периода времени вообще не дает о себе знать. В то же время в организме проходят необратимые процессы, приводящие к циррозу или раку печени. За такое коварство гепатит С называют еще “ласковым убийцей”.

20% людей все же замечают ухудшение состояния здоровья. Они ощущают слабость, снижение работоспособности, сонливость, тошноту, снижение аппетита. Многие из них худеют. Также может отмечаться дискомфорт в правом подреберье. Иногда болезнь проявляет себя только суставными болями или различными кожными проявлениями.

Выявление вируса гепатита С по анализу крови не представляет никаких трудностей.

Лечение гепатита С

Сегодня не существует вакцины от гепатита С, но вылечить его вполне возможно. Заметьте, чем раньше обнаружен вирус, тем больше шансов на успех.

Если беременная инфицирована вирусом гепатита С, ее обязательно обследуют на наличие характерных признаков хронических заболеваний печени. После рождения ребенка проводится более подробное гепатологическое обследование.

Лечение гепатита С — комплексное, а основные препараты, использующиеся при лечении — противовирусные.

Инфицирование плода

В большинстве случаев вирус гепатита С не оказывает какого-либо отрицательного влияния на течение беременности. На самом деле, возможность заразить ребенка гепатитом С существует только у 2-5% от общего числа инфицированных будущих мам. Если женщина одновременно является носителем ВИЧ, то риск инфицирования возрастает до 15%. Кроме того, существует ряд состояний и условий, при которых возможно заражения ребенка. Среди них, в первую очередь, выделяют , гиповитаминоз, плохое питание. Основная масса случаев, когда отмечается инфицирование плода гепатитом С, приходится на момент родов или ближайший послеродовый период.

Как рожать?

Доказано, что частота, с которой вирус гепатита С передается от матери к ребенку, не зависит от того, родился ли малыш естественным путем или посредством кесарева сечения. Существует категория медицинских работников, утверждающих, что во время кесарева сечения риск инфицирования меньший. Какой путь родоразрешения выбрать в отдельно взятом случае, — решать женщине и ее лечащему врачу. В некоторых случаях, когда пациентка инфицирована еще и другими вирусами (например, гепатита В или иммунодефицита человека) рекомендуют плановое кесарево.

Ребенок

Во время беременности ребенку через плаценту передаются антитела к гепатиту С. После рождения они могут циркулировать в крови на протяжении полутора лет, и это не является признаком, что малыш заразился от матери.

Обследование ребенка на предмет возможного инфицирования во время родов должно проводиться в 6 месяцев после рождения (анализ крови на РНК HCV) и в 1,5 года (анализ крови на анти-НСV и РНК HCV).

Сразу после рождения врачи пристально наблюдают за состоянием здоровья новорожденного.

Грудное вскармливание

Не запрещается, но необходимо следить, чтобы малыш не травмировал соски матери, иначе риск заражения возрастает. Считается, что польза для детского организма от грудного вскармливания намного превышает риск заразиться вирусом. Матери необходимо тщательно следить, чтобы во рту у ребенка не образовывались язвочки и афты, поскольку через них во время кормления грудью может произойти заражение. Если же женщина также инфицирована вирусом иммунодефицита человека, то грудное вскармливание противопоказано.

Профилактика гепатита С

Чтобы не заразиться вирусом гепатита С, необходимо помнить следующее. Ни в коем случае нельзя пользоваться чужими вещами: бритвами, зубными щетками, кусачками для маникюра и педикюра, пилочками для ногтей или другими предметами, которые могут соприкасаться с кровью. Если вам приходится пользоваться услугами татуировщиков, следите, чтобы инструменты были подвергнуты надлежащей стерилизации. Лучше, если для этих целей будут использованы одноразовые иглы.

Во время половых контактов (особенно беспорядочных) снизить риск заражения можно, используя презервативы.

Специально для - Елена Кичак

От Гость

Нашли антитела к гепатиту С на 5 нед. Сколько переживаний было словами не передать. Из ЖК дали направление к инфекционисту. Он посмеялся, поставил диагноз "носитель гепатита С" и сказал "не переживай, родишь - тогда приходи". В ЖК назначили анализ повторно. Отрицательный.

От Гость

Сегодня на явке сказали, возможно нашли Гепатит С... есть признаки, которые еще не выявлены полностью. 30 декабря сказали точно скажут.... вот сижу и мучаю себя...откуда у меня это... и нервничаю сильно... беременность 27 недель

Воспаление тканей печени называется гепатитом , и оно может протекать остро и хронически. Причин возникновения гепатитов очень много (вирусы, бактерии, алкоголь, аутоиммунные заболевания и другие). Для будущих матерей представляет интерес воспаление печени, вызванное вирусами, так как в определенных условиях эти вирусы могут быть опасными для будущего ребенка и новорожденного.

Существует 5 основных видов вирусного гепатита , в зависимости от вида вируса, который вызывает воспаление печени: гепатиты А, В, С, D и Е. Хотя эти вирусы называют вирусами гепатита, некоторые из них могут поражать другие органы и системы органов. Гепатит могут вызывать и другие вирусы: аденовирусы, вирусы Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, и даже в редких случаях вирусы простого герпеса. До 95% всех острых случаев вирусных гепатитов бывает из-за инфицирования вирусами гепатита. Каждый вирус передается разными путями, поэтому не все вирусы могут передаваться от матери к плоду. Вирусы гепатитов В, D и С передаются половым путем и через плаценту ребенку – чаще всего передается вирус гепатита В.

В прошлом столетии более половины населения многих стран, особенно подростки и молодые люди, заражалось вирусом гепатита А. Почти всем известно такое заболевание, как желтуха или болезнь Боткина. Хотя желтуха может возникать по разным причинам, но у людей до 20 лет причиной желтухи был вирусный гепатит А. С улучшением санитарно-гигиенических условий жизни большинства людей, случаи гепатита А стали встречаться все реже и реже. Вирус гепатита А чаще всего передается через грязные руки и загрязненную пищу и воду. В большинстве случаев гепатит А самоизлечивается в течение нескольких недель и не опасен для человека. После первого контакта с вирусом гепатита А, у человека возникает пожизненная иммунная защита. Медицине известен только один зарегистрированный случай острого гепатита А у беременной женщины, когда ребенок тоже был инфицирован вирусами гепатита А.
Большую опасность для будущих матерей представляет вирус гепатита В , который часто называют Австралийским антигеном. До 1965 года об этом вирусе врачи ничего не знали. Проблема в том, что данный вид вируса может передаваться половым путем, и риск передачи от инфицированного партнера здоровому составляет почти 25%. Считалось, что вирусом гепатита В заражаются в основном гомосексуалисты и наркоманы, однако, несмотря на высокий уровень заболеваемости гепатитом В среди этого контингента людей, все же огромное количество носителей вируса наблюдается среди взрослых традиционной сексуальной ориентации, а также среди детей. Этот вирус может передаваться от матери к ребенку, и в доминирующем большинстве случаев во время родов, а также через продукты крови (внутривенные вливания плазмы, крови, и др.), использование многоразовых игол для инъекций, инструменты.
У 90–95% людей, инфицированных вирусом гепатита В, наблюдается полное выздоровление без риска развития серьезных осложнений, но если заражение произошло в период родов, то только у 5% новорожденных наступит выздоровление. Поэтому во многих странах мира проводится тестирование беременных женщин на носительство вируса гепатита В.
Только у около 2–5% взрослых инфекция может протекать более длительный период с периодическими реактивациями, и 15–40% таких больных находятся в группе риска по развитию цирроза и рака печени.
Благодаря интенсивной вакцинации против этого вида вирусного заболевания, особенно в районах его выраженного распространения (страны Азии и Африки), новые случаи возникновения гепатита В стали весьма редкими . Тем не менее в развитых странах 1–3 беременных женщины на 1000 будут инфицированы вирусом гепатита В.
Хотя в литературе вы найдете немало информации о том, что вирус гепатита В передается от матери ребенку, важно понимать, что в большинстве случаев речь идет о передаче во время родов. При «тихом» носительстве вируса, когда его не обнаруживают в крови, в 10–20% случаев ребенок может заражаться в ходе родов. При реактивации вирусной инфекции у хронических носителей вируса, передача вируса гепатита В ребенку в ходе родов или в первые дни после родов (через поцелуи, грудное молоко, тесный контакт) наблюдается почти в 90% случаев. Такой же высокий уровень заражения и при возникновении первичной инфекции у женщины, особенно ближе к родам.
К счастью, передача вируса гепатита В от матери к плоду высока только теоретически, но практически зарегистрированы единичные случаи поражения плода вирусом гепатита В. Плацента выполняет отличную барьерную роль в отношении защиты ребенка от этого вида инфекции. Поэтому основное внимание врачей направлено на профилактику заражения ребенка в родах.

Всем беременным женщинам рекомендуется пройти тестирование на определение носительства вируса гепатита В, что проводят во многих клиниках. Но чаще всего, ни врачи, ни сами женщины не знают, что именно необходимо определять в крови, когда речь идет о гепатите В. Вирус гепатита В называют антигеном (австралийским антигеном), однако строение его сложное, поэтому выделяют антиген поверхностный HBsAg и ядерный HBcAg. Эти антигены можно обнаружить в сыворотке крови, но не во все периоды инфекции. Существует также антиген HBeAg, однако он не всегда появляется в крови инфицированного человека. На все виды антигенов вырабатываются антитела (иммуноглобулины) чтобы нейтрализовать вирус.
Первыми появляются IgManti-HBc. Потом появляются иммуноглобулины класса IgG: anti-HBc и anti-HBs. Так как существует несколько подклассов IgG, у зараженных вирусами гепатита могут вырабатываться разные антитела (IgG 1, IgG 2, IgG 3, IgG 4), что в какой-то степени затрудняет диагностику. У ряда людей можно обнаружить anti-Hbe, но так как не все вирусы содержат этот вид антигена, то и не у всех людей можно обнаружить эти антитела.
Чаще всего при выявлении одного вида антител, женщине назначается целый арсенал медицинских препаратов, не имеющих отношения к лечению вирусных гепатитов . Так как эта отрасль инфекционных болезней весьма новая в медицине, и вирусным гепатитам стали уделять больше внимания в последние 10–15 лет (фактически, с развитием целой отрасли медицины в отношении ВИЧ и СПИДа), многие врачи имеют поверхностные знания о вирусных гепатитах. Поэтому в любом случае выявления любых антител желательно пройти консультирование у высоко квалифицированного врача-инфекциониста.
Самым оптимальным и рациональным видом тестирования будет ответ на вопросы, инфицирована ли женщина вирусом гепатита В, и является ли инфекция активной. Для этого нужно знать, присутствует ли вирус гепатита в сыворотке крови, а значит, определить наличие антигена HBsAg. Это важно знать для того, чтобы предотвратить заражение новорожденного, а также людей, которые находятся в тесном контакте с женщиной.
Если результат отрицательный в первой половине беременности, то обычно повторяют такой тест во второй половине беременности. Если результат положительный, то женщине предлагают так называемую панель тестов на гепатит В. Обычно она включает в себя определение других видов антигенов вируса гепатита В и антител на эти антигены: HBsAg, anti-HBc, IgManti-HBc, anti-HBs. Проблема в том, что многие врачи не знают, что именно нужно определять в сыворотке женщины и как интерпретировать полученные результаты. То, что советуют женщине пройти, особенно в отношении лечения, часто не вкладывается ни в какие рамки современной медицины.

В таблице, представленной ниже, приводятся комбинации результатов и пояснения, как правильно интерпретировать значение этих результатов. Я привожу эту таблицу потому, что получаю очень много писем от встревоженных женщин, у которых возникает шоковое состояние после того, как у них обнаруживают что-то в виде «австралийского антигена», и врачи сразу же пугают женщину чрезвычайно страшными последствиями. Когда я уточняю, что именно у них определяли, какие показатели, как проводилось обследование, то в 99% случаев – дремучий лес: обследование проводилось неправильно, некачественно и весьма поверхностно. Но выводы делаются весьма ужасающие, как и назначается арсенал лечения, которое я называю «гремучей смесью».
Современные «панели диагностики вируса гепатита В» включают ряд классов и подклассов антител, поэтому чаще всего в направлении и результатах это не уточняется. Например, некоторые коммерческие тесты, содержащие anti-HBc, могут включать несколько подклассов IgG (IgG 1, IgG 3) и даже другие классы антител (IgM, IgA 1). Поэтому чувствительность таких методов диагностики ниже специфических скоростных тестов, которые уже разработаны, проходят испытания и постепенно вводятся в практику. Итак, рассмотрим что определяют в отношении диагностики вируса гепатита В, и что означают полученные результаты: таблица правильной интерпретации результатов панели тестов на гепатит В.

Гепатит В вопреки развёрнутым профилактическим мерам остаётся мировой проблемой медицины. Заболевание несет все большие числа зараженных и нарастающее число летальных исходов от данной патологии. Оно становится фоном для развития множества осложнений – цирроза, онкозаболеваний печени.

Количество смертей от гепатита превышает цифру в один миллион по всему миру ежегодно. Период вынашивания ребенка у инфицированных женщин опасен для плода ввиду высокой вероятности вертикального заражения. Естественные роды же становятся ключевым моментом передачи вируса посредством контактирования с кровью и слизистой матери. Обычно такие дети становятся носителями гепатита В хронического течения.

Гепатит В переносится вирусом, который имеет собственную ДНК.

Белковая защита определяет и устойчивость вируса во внешней среде. Он может длительное время оставаться вирулентным в выделениях человека, быть невосприимчивым к изучению и действию химических реагентов.
Антигенная структура определяет высочайшие показатели инфекционности. любой формы пациенты являются источниками заболевания, в том числе для беременных женщин.

Передать вирус можно с каплями крови или небольшим количеством других биологических жидкостей, от матери к ребенку трансплацентарно или с грудным молоком.

В последнее время высок риск бытового инфицирования при тесных контактах через зубные щетки, бритвенные принадлежности и другие предметы ухода, способные повредить целостность покровов.

Самые высокие показатели заболеваемости гепатитом В имеют низко развитые страны, где нет возможности провести даже минимальные профилактические меры. Наличие гепатита б при беременности в острой фазе устанавливают у двух женщин из 1000, у 15 представительниц прекрасного пола в хронической форме.

Гепатит у беременных

Вирусное заболевание полностью разворачивается после инкубационного периода длительностью от полутора месяца до полугода. В это время женщина чувствует себя абсолютно здоровой, будучи в беременной или нет. Период инкубации оканчивается развитием острого гепатита В при беременности, который оставляет шансы развиться вирусоносительству в 10% случаев.

Инкубационный гепатит скуп на клинические проявления, само же заболевание полисимптомно.

У беременных женщин отмечается повышение температуры вплоть до мучительной лихорадки. Больные отмечают слабость, апатичное состояние, отсутствие аппетита.

К болезненным ощущениям в области печени добавляется рвота и отрыжка кислым содержимым. Печень увеличивается в размерах и надрывает окружающую ее капсулу, чем и объясняется болезненность.
Ферментативные сбои окрашивают мочу в темный цвет, который внегласно называют оттенком пива. Кал, в свою очередь, перестает иметь цвет, теряет структуру и оформленность. Лабораторные анализы отражают увеличение печеночных энзимов, коагулопатические сдвиги.

Нарастающая печеночная недостаточность грозит патологиями со стороны головного мозга и даже печеночной комой. Причиной летального исхода гепатит В становится в 1% всех смертей.

До 80% больных полностью излечиваются от вируса с приобретением стойкого иммунитета на всю жизнь.

Хронизация процесса несколько меняет клиническую картину гепатита в беременность.

У таких женщин ярко выражена желтушность покровов, ладони с признаками эритемы, можно выявить сосудистые звездочки на лице и шее. Внутренние органы страдают не только от давления растущей матки, но и вследствие асцита. Кроме этого, хронический гепатит В часто встречается в комплексе с , в сочетании с ним протекание которых весьма агрессивно.

Гепатит у детей

Беременность при гепатите В исследуется на предмет вредности для плода.

Если женщина будет рожать через естественные родовые пути, вероятность передачи вируса достигает 95%.

В это время новорожденный соприкасается с инфицированной кровью матери, слизистой родового канала через мелкие травмы покровов, может он и просто заглатывать зараженные выделения. Существует некоторая вероятность трансплацентарного инфицирования, если у женщин выявляется недостаточность со стороны фетоплацентарного барьера, неполноценного формирования плаценты. Ребенок может перенять заболевание и после рождения. Различные бытовые приборы и мелкие травмы послужат легким способом транслокации вирусных частиц.

Тяжесть гепатита у инфицированных детей от заражённых женщин определяет время заражения, срок беременности при этом. В первый и второй триместры гестации редко вирус проникает непосредственно к плоду. третий триместр на 70% имеет шансы перейти к ребенку вертикальным путем, вне зависимости от способа, которым женщина будет рожать.

За беременностью при гепатите В строго наблюдают. Терапия этого заболевания сложна и многоступенчата. Терапевтический комплекс у женщин включает диету, курс инфузий, к которым можно добавить строгий постельный режим при ухудшении состояния. Во время тяжелых коагулопатических расстройств вводят препараты плазмы.

В ходе родовой деятельности у зараженных женщин стараются ограничить пребывание ребенка в безводном состоянии, а также сократить время родов в целом. В развитых странах при выявлении гепатита В у беременных широко разворачивается профилактическая программа. Она включает два вида иммунизации и обязательное кесарево сечение. Последнее ликвидирует возможный контакт ребенка с инфицированными биологическими жидкостями.

Постнатальное время также должно включать профилактику горизонтальной передачи вируса. Передать заболевание ребенку можно и с грудным молоком в процессе естественного вскармливания, когда вероятность инфицирования достигает 50%.

При наличии гепатита В и беременности без постановки на учет всех рожденных детей обязательно вакцинируют протективным иммуноглобулином. Однако, у таких новорожденных высок риск заражения во время внутриутробного развития, так что иммунный ответ может и не сформироваться.

Для лабораторного анализа можно использовать кровь из пуповины новорождённого. При отрицательном ответе на носительство вируса, анализы на гепатит В повторяют ежемесячно на протяжении полугода.

Гепатит B – это вирусная инфекция с гемоконтактным механизмом передачи и преимущественным поражением клеток печени. Активация заболевания у будущих мам приводит к развитию различных осложнений вплоть до прерывания беременности на любом сроке.

Общая характеристика заболевания

Возбудителем гепатита B является ДНК-содержащий вирус. В медицинской практике встречаются различные разновидности этого вируса, в том числе резистентные к стандартной противовирусной терапии. Источником инфекции является больной человек или вирусоноситель. Заболевание встречается в любом возрасте.

Гепатит B передается гемоконтактным путем (через кровь). Возможны следующие пути заражения:

естественный (половой и вертикальный);
искусственный (инвазивные манипуляции и процедуры, внутривенное введение наркотических препаратов и др.);

Восприимчивость человека к вирусу гепатита B очень высокая. Для заражения достаточно минимальной дозы крови (10 мл). Вирус также содержится в биологических жидкостях (слюна, отделяемое половых путей).

Проникая в кровь, вирус разносится по организму и попадает в печень. В печени происходит активное размножение вирусных клеток. При этом вирус не разрушает непосредственно печеночные клетки. Поражение органа происходит в результате запуска аутоиммунных процессов. Печень перестает нормально функционировать, и развиваются основные симптомы заболевания.

Тяжелое течение гепатита B неизбежно приводит к развитию цирроза печени и печеночной недостаточности. При этом страдают все виды обмена веществ, и возникает настоящая «метаболическая буря». Весьма характерно развитие энцефалопатии (поражение головного мозга) и геморрагического синдрома. Массивные кровотечения нередко становятся причиной смерти больного.

Симптомы заболевания

Гепатит B может дат о себе знать на любом сроке беременности. Инкубационный период длится до 180 дней. В это время никаких симптомов заболевания не отмечается. Беременная женщина чувствует себя хорошо и даже не догадывается об инфицировании опасным вирусом.

Продромальный период начинается через 50-180 дней после заражения и длится не более 10 дней. В это время отмечаются следующие симптомы:

желтушность кожи и склер;
боль в правом подреберье за счет увеличения печени;
подъем температуры тела;
боль в суставах;
зуд кожи (при развитии холестаза – закупорки желчных протоков).

Замечено, что во время беременности гепатит B протекает тяжелее и чаще приводит к хронизации процесса. Хронический гепатит развивается у 15% всех женщин спустя 6 месяцев от начала заболевания. Течение болезни обычно бессимптомное. Отмечается выраженная слабость, упадок сил, увеличение печени и селезенки. При прогрессировании заболевания появляются внепеченочные проявления:

поражение кожи (телеангиоэктазии);
геморрагический синдром и кровотечения;
анемия;
гломерулонефрит (поражение почек);
полиартрит;
эндокринные нарушения.

На любой стадии гепатита B возможно быстрое прогрессирование заболевания и развитие печеночной недостаточности. Такое осложнение провоцирует появление и других проблем, в том числе нарушений в системе гемостаза. Развиваются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, присоединяются различные расстройства пищеварительного тракта. Болезнь может закончиться комой и смертельным исходом.

Осложнения беременности

Тяжелые нарушения обмена веществ – основная причина осложнений во время беременности. Чаще всего развиваются следующие состояния:

выкидыш на ранних сроках;
преждевременные роды;
тяжелое течение гестоза;
плацентарная недостаточность;
гипоксия плода и задержка его развития;
нефропатия;
кровотечения.

При хроническом течении заболевания подобные осложнения наблюдаются значительно реже.

Последствия для плода

Во время беременности возможна вертикальная передача вируса от женщины к плоду. По статистике риск заражения в I и II триместрах составляет около 5%. При инфицировании женщины в III триместре вероятность заражения ребенка составляет до 70%. Чем больше концентрация вируса в крови будущей мамы, тем выше вероятность инфицирования плода. При вертикальной передаче инфекции у 80% новорожденных развивается хроническая форма гепатита B.

В большинстве случаев заражение ребенка происходит во время родов. Плановое кесарево сечение несколько уменьшает вероятность инфицирования новорожденного, но не дает полной гарантии безопасности малыша. При травмах и кровотечениях в родах риск заражения младенца возрастает в несколько раз.

Диагностика

Подтвердить диагноз позволяет выявление в крови беременной женщины антигенов и антител к вирусу гепатита B. Обследование на вирусные гепатиты является обязательным для всех будущих мам, встающих на учет у врача. Анализ крови проводится при первой явке к гинекологу, а также на сроке 30 недель.

Большое значение имеет определение в крови женщины активности печеночных ферментов. Уровень АЛТ и АСТ позволяет судить о выраженности процесса и работоспособности печени. Обязательно проводится оценка состояния системы гемостаза для исключения внепеченочных проявлений болезни.

Методы лечения

Терапия вирусного гепатита B основана на применении современных высокоэффективных противовирусных препаратов и интерферонов. Во время беременности эти лекарственные средства противопоказаны. У будущих мам проводится лишь симптоматическая терапия, призванная улучшить общее состояние женщины.

Все беременные женщины, в крови которых обнаружен вирус гепатита B, должны обязательно наблюдаться у инфекциониста. Вопрос о выборе метода родоразрешения решается индивидуально. При хорошем самочувствии женщины и плода рекомендуются самостоятельные роды.

Гепатит D

Гепатит D не встречается самостоятельно, а только вместе с вирусным гепатитом B. Существует исключительно в виде микст-инфекции, поскольку не способен размножаться в отсутствии антигенов гепатита B. Сочетание этих двух инфекций характеризуется тяжелым течением заболевания. Микст-инфекция гораздо чаще сопровождается развитием серьезных осложнений. Характерен быстрый переход в хроническую форму и развитие печеночной недостаточности.

Профилактика

Лучшим способом защитить себя и своего ребенка от гепатита B считается вакцинация. Прививку можно поставить за 6-12 месяцев до планируемой беременности. В ожидании ребенка вакцинация не проводится.

Отказ от случайных половых связей.
Использование барьерной контрацепции (презервативов) при необходимости.
Выполнение всех медицинских манипуляций одноразовыми инструментами.
Личная гигиена (использование индивидуальных бритв, зубных щеток, маникюрных принадлежностей).

При соблюдении всех рекомендаций риск заражения вирусным гепатитом B значительно снижается. Женщинам из группы риска (медицинским работникам, сотрудникам маникюрных и тату-салонов) следует каждые 6 месяцев сдавать кровь на антитела к вирусным гепатитам. При обнаружении заболевания нужно немедленно обратиться к врачу.