Оценка внутриутробного состояния плода: методы проведения. Современные методы оценки состояния плода

В течение последних тридцати лет предложен ряд различных тестов для оценки состояния плода, которые пользуются широкой популярностью в акушерской практике. Как биохимические исследования (для наблюдения за эндокринной функцией плаценты или фетоплацентарной системы), так и биофизические методы мониторинга (предоставляющие информацию относительно развития плода и его физиологических функций) теоретически способны выявлять признаки таких изменений в состоянии плода, которые, возможно, наступят только через несколько часов, дней или даже недель. Однако ни один из известных методов не может предсказать внезапно возникающее событие, например, выпадение пуповины или отслойку плаценты, которые могут быть причиной тяжелого нарушения состояния или даже гибели плода.

В основе клинической значимости антенатального мониторинга лежат два главных утверждения. Первое состоит в том, что применяемые при этом методы способны выявлять или прогнозировать угрожающие состояния у плода, и второе, - при правильной интерпретации получаемых данных и адекватных последующих действиях можно снизить частоту или тяжесть осложнений в перинатальном периоде или предотвратить ненужные вмешательства.

Оценка развития и размера плода

Тесты оценки состояния плода используются либо как скрининговые в целях предупреждения тех, порой непредсказуемых, опасных нарушений состояния плода, которые время от времени могут иметь место в течение беременности, либо по показаниям, при особых клинических ситуациях, если степень риска для плода существенно увеличивается. Осложнениями течения беременности, существенно повышающими риск в отношении плода, являются: сахарный диабет у матери, преэклампсия, многоплодие, переношенная беременность, и наиболее часто - подозрение на наличие задержки развития плода. Поскольку существуют разногласия относительно самого понятия «задержка развития плода», и поскольку подозрение на ее наличие очень часто является показанием для антенатального мониторинга, имеет смысл пересмотреть определение и патофизиологическую концепцию «задержки развития» плода.

В клинической практике термины «размеры плода» и «развитие плода» часто не различают. Общепринято оценивать стандарты «массы тела новорожденного для данного срока беременности как «шкалу развития плода», а массу тела ниже относительно некоторых, нередко произвольнно выбранных, процентилей относить к «внутриутробной задержке развития». Имеются две главные причины, из-за которых эта путаница может вести к ложным заключениям. Первая заключается в том, что масса тела новорожденного на данном сроке беременности не является достаточно адекватным отражением массы тела плода при том же сроке беременности. Второе, - некоторые авторы проводят оценку развития плода путем сравнения со средними значениями или медианами массы тела детей при рождении при соответствующих сроках беременности. Такой подход чреват серьезными ошибками, так как не учитывает различий между «размерами» и «развитием». Новорожденные, имеющие массу ниже определенного уровня, часто в действительности являются «маловесными для данного срока беременности» и необоснованно причисляются к имеющим «задержку развития». Развитие плода нельзя оценить без определения двух или более его размеров. Клиницист действительно хотел бы знать, имеются ли отклонения развития плода от его динамики при неосложненной беременности.

Термин «внутриутробная задержка развития» должен применяться только к тем плодам, у которых имеются определенные доказательства нарушения динамики его развития. При этом новорожденные не обязательно будут «маловесными для данного срока беременности». Плод, относительная масса тела которого за короткий промежуток времени в динамике беременности отклоняется от 90-й до 30-й процентили, почти наверняка находится в большей опасности, чем плод, масса которого по мере прогрессирования беременности постоянно находится на уровне 5-й процентили.

Истинная задержка развития плода связана с недостаточным поступлением питательных веществ к нему вследствие нарушений функции плаценты (или, точнее, в связи с нарушением маточноплацентарной гемодинамики). В ответ на это неблагоприятное обстоятельство у плода включаются механизмы регуляции, которые увеличивают его шансы на выживание. Происходит перераспределение плодовоплацентарного кровотока (кровь преимущественно направляется к мозгу и к сердцу, и в меньшей степени - к печени и почкам) на фоне ограничения двигательной активности плода. Эти проявления адаптации являются основой для тестов оценки состояния плода.

Наружная оценка размеров и развития плода

Самый простой клинический способ оценки размеров плода - пальпация живота - является весьма неточным и немногим лучше, чем оценка «на глазок»: 20% определений массы плода непосредственно перед родами не укладывается в интервал ошибки 450 граммов от действительной массы тела новорожденного. При этом на более ранних сроках беременности, когда информация о массе плода наиболее важна, относительная ошибка ее определения еще больше. Более точный количественный метод определения массы плода состоит в оценке динамики увеличения размеров живота матери, что должно до известной степени отражать динамику увеличения размеров матки. В клинической практике наиболее широко применяются два метода - измерение высоты стояния дна матки (расстояние между верхним краем симфиза и дном матки) и измерение окружности живота на уровне пупка.

Было проведено несколько исследований в целях изучения информативности определения высоты стояния дна матки, как показателя размеров плода. При этом практически нет исследований по определению значения данного измерения для оценки развития плода. Это объясняется значительной вариабельностью результатов повторных измерений высоты стояния дна матки у одной и той же пациентки, как у одного и того же, так и у разных исследователей. Тем не менее в ряде исследований показана вполне удовлетворительная чувствительность и специфичность метода определения высоты стояния дна матки для диагностики массы плода как низкой для данного гестационного срока. Способность прогнозировать низкую массу плода не означает соответствующую возможность выявлять задержку его развития. Однако измерение высоты стояния дна матки, вероятно, может оказаться применимым в качестве скринингового теста, и может быть подтверждено при последующих исследованиях, что оценивалось лишь в единичных работах. Значение измерения окружности живота беременной пациентки до сих пор вообще не оценивалось соответствующим образом.

Оценка характера шевелений плода

До сих пор причина внезапной гибели плода на поздних сроках беременности остается неизвестной, и, следовательно, в настоящее время возможность предсказать и предупредить подобное осложнение представляется весьма ограниченной. Скрининг учета шевелении плода матерью имеет преимущество перед другими способами оценки состояния плода, так как производится ежедневно, что из-за практических соображений трудно или невозможно осуществить при использовании других методов оценки состояния плода.

Имеются данные двух рандомизированных контролируемых исследовании, включивших в себя данные обследования 68000 женщин в целях выяснения, улучшаются ли исходы беременности вследствие клинических вмешательств, предпринимаемых на основе результатов оценки двигательной активности плода. На основании данных этих исследований не получено достоверных доказательств того, что рутинный формализованный подсчет шевелений плода снижает частоту случаев гибели плода в конце беременности. Рутинный подсчет частоты шевелений при снижении двигательной активности плода приводил к более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и увеличению числа индуцированных родов и, как следствие всего этого, к увеличению расходов без ощутимого улучшения перинатальных исходов. Практические наблюдения не свидетельствуют в пользу увеличения или снижения чувства беспокойства и тревоги у пациенток, рутинно ведущих подсчет шевелений плода.

Имеется определенная вероятность того, что оценка частоты шевелений плода позволяет предупредить гибель плода на поздних сроках беременности. Однако, перед тем как рекомендовать матерям самостоятельную оценку двигательной активности плода, должны приниматься во внимание социальные, психологические и экономические особенности пациенток.

Биофизические тесты

Ультразвуковая фетометрия

Ультразвуковое исследование помогает в оценке развития и состояния плода, используя различные возможности метода: однократное определение фетометричиских показателей в целях подтверждения или исключения клинических данных о наличии меньших размеров плода для его гестационного возраста; определение относительного объема амниотической жидкости (косвенно отражающего интенсивность мочепродукции плода); плацентографию; и, кроме того, оценку двигательной активности и поведенческие реакции плода.

Использование ультразвуковой фетометрии для оценки развития плода необходимо рассмотреть с общих позиций на основании критериев, применяемых к любым диагностическим методам, отражающим эффективность, - определить ее чувствительность, специфичность и прогностическую значимость. Однако не совсем четко определяется, что именно является целью применения данного метода. Не существует абсолютных постнатальных критериев задержки развития, которые можно было бы использовать для оценки значимости данного «теста». В условиях отсутствия адекватных постнатальных показателей оценки результатов пренатального ультразвукового исследования часто используют такие оценочные критерии, как «относительно малая» масса тела при рождении или масса менее 10-го процентиля для данного гестационного срока.

Необходимо признать, что для создания нормативных кривых фетометрических показателей, основанных на их измерениях в динамике у одного и того же плода по мере прогрессирования беременности, проведено совершенно недостаточное количество исследований. Информация подобного рода позволила бы выявить более глубокие критерии оценки характера развития плода и убедительную аргументацию для эффективной диагностики задержки его развития. Подобный подход к применению ультразвуковой фетометрии особенно ценен при неизвестном или не точно определенном сроке беременности. В этом случае динамическая фетометрия могла бы более обосновано, чем оценка соответствия веса гестационному сроку, рассматриваться в качестве «золотого стандарта» определения темпов роста плода. А в настоящее время вместо этого данные контролируемых исследований показывают, что рутинная ультразвуковая фетометрия на поздних сроках беременности ведет к повышению частоты антенатальной госпитализации и, возможно, индуцированных родов без каких-либо существенных улучшений перинатальных исходов. В доступной литературе отсутствуют сведения об адекватных контролируемых исследованиях относительно значения ультразвуковой фетометрии при беременности высокого риска.

Так называемые «маловесные для срока» плоды формируют разнородную группу, внутри которой различия в индивидуальном риске перинатальных осложнений чрезвычайно велики. Были сделаны попытки анализа показателей развития плодов в надежде на выявление патогенеза, лежащего в основе этой особенности развития плодов, и определения методик расчета у них индивидуальных рисков. «Маловесные для срока» плоды могут быть разделены на две группы: в первой происходит резкое замедление ранее нормальной динамики развития, а во второй изначально небольшие размеры плода остаются таковыми на всем протяжении беременности вплоть да родоразрешения. Появление первой группы обусловлено «маточноплацентарной недостаточностью», а второй - снижением потенциала развития плода. Последняя группа включает плоды с наследственными отклонениями от нормы (особенно с хромосомными нарушениями), в некоторых случаях - пострадавших от серьезного патологического воздействия, например краснухи, в критический период органогенеза, а в других случаях - имеющих свои генетические особенности. Сравнительная оценка размеров головки и живота плода предложена как способ для дальнейшего разграничения в этих двух группах. В то время как более высокая частота развития дистресса плода и оперативных родоразрешений во время родов встречается в группе с асимметричным развитием, перинатальная смертность и случаи низкой оценки по шкале Апгар одинаково высоки в обеих группах.

Значение ультразвуковой фетометрии в целях оценки характера развития плода требует дальнейшего изучения, а выявление корреляции фетометрических и допплерометрических показателей было бы особенно интересным. Имеющиеся к настоящему времени данные свидетельствуют о большей прогностической значимости определения окружности живота по сравнению с окружностью головки в качестве критерия прогноза «маловесных для срока» плодов, однако еще мало данных относительно серийных измерений, и особенно их связи с неонатальными исходами.

Единственное исследование, проведенное в 1987 году, посвящено оценке значимости ультразвуковой плацентографии. Информация об эхоструктуре плаценты давала возможность клиницистам корректировать тактику ведения беременности. По сравнению с пациентками, у которых информации об эхоструктуре плаценты не было, ее наличие сочеталось с уменьшением частоты случаев появления в родах примеси мекония в амниотической жидкости, с уменьшением частоты рождения новорожденных с низкой оценкой по шкале Апгар на 5-й минуте и, что особенно важно, с уменьшением частоты случаев гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Можно предполагать, что предварительная информация о состоянии плаценты может вести к соответствующим клиническим мероприятиям, которые могут улучшить исход беременности. В настоящее время представляется целесообразным использовать ультразвуковое исследование в целях получения информации об эхоструктуре плаценты в третьем триместре беременности.

На основании данных рандомизированных исследований оценка объема околоплодных вод при помощи ультразвукового сканирования имеет клиническое значение при ведении переношенной беременности или при оценке биофизического профиля плода (смотри выше).

Допплерография

Вышеизложенное подтверждается данными клинических исследований. Доказательства, суммированные на основании результатов нескольких клинических исследований при беременности высокого риска (в основном при задержке развития плода или артериальной гипертензии у матери), свидетельствуют о том, что, если результаты антенатальной допплерометрии кровотока доступны для клиницистов, это приводит к снижению частоты мертворождений и случаев неонатальной гибели новорожденных при отсутствии у них врожденных пороков развития. Большая частота гибели плодов и новорожденных в контрольной группе в этих исследованиях, очевидно, была обусловлена наличием маточноплацентарной недостаточности, признаки которой эффективно могут быть выявлены при помощи допплерометрии и явиться основанием для применения соответствующих клинических вмешательств. Имеющиеся на сегодняшний день данные свидетельствуют, что использование допплерометрии при беременности высокого риска ведет к снижению частоты госпитализаций и к снижению частоты родовозбуждения. Не выявлено влияние применения допплерометрии на частоту родоразрешений путем операции кесарева сечения и на состояние новорожденных, за исключением повышения вероятности для них быть рожденными живыми.

При высокой эффективности допплерометрии в отношении снижения перинатальной смертности при беременности высокого риска она имеет ограниченное значение, если таковое вообще имеется, при использовании в качестве скринингового метода. Это и неудивительно: в популяции с низким уровнем риска прогностическая значимость любого теста невысока, а выгода от соответствующих мероприятий на основании немногочисленных истинно положительных заключений может оказаться нивелирована вредом от ненужных вмешательств в ответ на неизбежно высокую долю ложно-положительных ответов.

Нестрессовый тест

В 1969 году впервые было предложено проводить оценку сердечной деятельности плода безотносительно к сокращениям матки. В настоящее время эта методика нашла широкое распространение в антенатальном ведении, как в целях скрининга, так и диагностики нарушений состояния плода.

Не существует универсально признаваемой методики выполнения нестрессовой антенатальной кардиотокографии. Используются различные варианты продолжительности и частоты мониторинга сердечных сокращений плода, что может иметь существенное значение для прогностической ценности способа. При подозрении на нарушения состояния плода предлагались или даже использовались дополнительные воздействия, такие, как трансабдоминальная и звуковая стимуляция плода, введение глюкозы, повторные послеобеденные тесты и последующий окситоциновый тест. Однако ни одно из этих воздействий не повысило прогностическую значимость кардиотокографии.

Многие факторы могут затруднять интерпретацию нестрессового теста. Подобно стрессовому тесту, проведение нестрессового теста требует наличия сложной медицинской аппаратуры, использование которой требует достаточных навыков во избежание технических сбоев в работе. Поскольку ультразвуковой датчик кардиомонитора является очень чувствительным, движения плода и матери могут приводить к появлению артефактов при записи сердечных сокращений плода. В период спокойного состояния плода, который нередко продолжается более 30 минут, физиологическое снижение вариабельности сердечного ритма может быть ошибочно принято за патологические нарушения состояния плода. Лекарства, принимаемые матерью, особенно обладающие седативным эффектом на центральную нервную систему, могут вызывать такие изменения кривой частоты сердечных сокращений плода на кардиотокограмме, которые возможно интерпретировать как патологические. При интерпретации кардиотокограммы необходимо помнить о влиянии срока беременности на вариабельность частоты сердечных сокращений плода, поскольку у плодов до наступления доношенного срока беременности часто имеет место ложноположительная ареактивная кривая, Если принять во внимание все эти факты, то окажется, что 10-15% всех кардиотокограмм могут оказаться не полностью пригодными для интерпретации.

Предложены различные методы интерпретации нестрессовых кардиотокограмм. Они обычно включают оценку всех или некоторых из следующих признаков: базальный уровень частоты сердечных сокращений плода, оценка вариабельности сердечного ритма, ускорение (акцелерация) частоты сердечных сокращений плода в связи со спонтанными и/или стимулированными движениями плода, замедление (децелерация) в связи со спонтанными сокращениями матки. Более сложные методы интерпретации предполагают подсчет суммы баллов всех или некоторых из этих параметров кардиотокограммы. Часто используется разграничение кривых частоты сердечных сокращений плода на реактивные (нормальные) и ареактивные (патологические); это деление основывается на наличии или отсутствии адекватной величины вариабельности и ацелераций частоты сердечных сокращений в связи с двигательной активностью плода. Однако достоверно показано, что даже при использовании формализованной методики интерпретация кардиотокограмм может быть различна у одного и того же исследователя через определенный промежуток времени, так же как и интерпретация одной кардиотокограммы разными исследователями.

В дополнение к сложностям при интерпретации, использование кардиотокографии как скринингового метода представляет определенную опасность, присущую любой форме скрининга в популяции, в которой вероятность того, что плод находится в угрожаемом состоянии, невелика, что, в свою очередь, ведет к значительному числу ложноположительных результатов. Вмешательства в течение беременности, основанные на ложноположительных результатах нестрессового теста, при низкой степени риска чаще будут вредными, чем полезными, для пациенток и их плодов.

Этот вред является вполне реальным, а не только теоретическим. В каждом из четырех опубликованных клинических исследований нестрессового теста наблюдалась более высокая перинатальная смертность от причин, не связанных с врожденными пороками, в группе пациенток, результаты тестирования которых были доступны клиницистам. В целом повышение перинатальной смертности оказалось существенным (более чем в три раза) и статистически значимым среди женщин, подвергшихся нестрессовому тесту. При этом не было выявлено значимого влияния антенатальной кардиотокографии на частоту кесаревых сечений, низкой оценки по шкале Апгар, Патологических неврологических отклонений или госпитализаций в отделения интенсивной терапии новорожденных. Анализ данных этих исследований вообще не дает никаких оснований для использования антенатальной нестрессовой кардиотокографии в том виде, как она применялась в этих исследованиях, то есть в виде дополнительного метода оценки состояния плода при отсутствии высокой степени риска. Можно только удивляться тому, почему кардиотокографии при отсутствии осложнений течения беременности продолжает применяться так широко и почему результаты опубликованных четырех рандомизированных исследований так упорно игнорируются многими врачами-акушерами.

Антенатальная кардиотокография является весьма ценной при необходимости незамедлительной оценки состояния плода. Если не возникает дополнительных показаний, клиническое применение метода, по-видимому, лучше всего ограничить ситуациями, когда можно предполагать наличие острой гипоксии плода, например при внезапном уменьшении шевелений плода или дородовом кровотечении.

Биофизический профиль плода

Биофизический профиль плода определяется на основании данных нескольких последовательных ультразвуковых исследований и антенатальной кардиотокографии (нестрессовый тест) при беременности высокого риска. Сумма балльной оценки пяти биофизических показателей (двигательная активность, дыхательные движения и тонус плода, реактивность - нестрессовый тест и объем амниотической жидкости) рассматривается как прогностически значимая, и при сравнении с одним нестрессовым тестом позволяет снизить частоту ложноположительных или ложноотрицательных результатов при исследовании состояния плода. Дополнительным преимуществом биофизического профиля по сравнению с нестрессовым тестом является то, что при нем проводится ультразвуковое исследование, позволяющее исключить наличие грубых пороков развития у плода, поскольку эта информация может иметь значение для выбора метода родоразрешения.

Известны только два контролируемых исследования значения биофизического профиля. Оба этих исследования были проведены в клиниках, специализировавшихся в области биофизической оценки состояния плода. Проведено сравнение двух групп пациенток: ведение одной группы было основано на результатах определения биофизического профиля плода, а в другой группе пациенток - на результатах одного нестрессового теста. В обоих исследованиях определение биофизического профиля было более прогностически значимым в отношении снижения величины оценки новорожденных по шкале Апгар на 5-й минуте. Кроме того, биофизический профиль был как более чувствительным, так и более специфичным по критерию прогнозирования частоты возможных осложнений в отношении плода по сравнению с одним нестрессовым тестом.

Несмотря на лучшие прогностические возможности, определение биофизического профиля не сопровождалось улучшением исходов беременности для новорожденного по сравнению с одним нестрессовым тестом. Исходы оценивались по частоте следующих показателей: перинатальной смертности, дистресса плода в родах, низкой оценки по шкале Апгар и низкой массы тела новорожденного для срока беременности. По сравнению с одной кардиотокографией определение биофизического профиля плода не имело заметного влияния на эти показатели (ни благоприятного, ни отрицательного). Данные контролируемых исследований не дают достаточных оснований для использования биофизического профиля в качестве способа оценки состояния плода при беременности высокого риска. Однако число женщин, включенных в эти исследования, было так мало, что какие-либо расчеты эффективности данного метода представляются не совсем корректными.

Оценка состояния плода на основании биохимических исследований в третьем триместре беременности в настоящее время представляет лишь исторический интерес. Энтузиазм в отношении исследования концентрации эстрогенов, имевший место в 60-70-е годы прошлого столетия, основывался на том, что уровень перинатальной смертности был в два раза выше у женщин с низкой экскрецией эстриола по сравнению с общей популяцией. Однако практическое использование теста было связано с его низкой чувствительностью в отношении выявления большинства беременностей, заканчивающихся неблагоприятным исходом, и высоким уровнем ложноположительных результатов среди пациенток при неосложненной беременности, необоснованно относимых к группе высокого риска.

Среди большого количества опубликованных исследований имеется лишь одно контролируемое рандомизированное клиническое исследование. В этом исследовании определение уровня эстриола не оказывало совершенно никакого влияния ни на уровень перинатальной смертности, ни на частоту планового родоразрешения. Были получены абсолютно одинаковые результаты в отношении исходов беременностей в том же самом учреждении в течение двух последующих периодов времени, при определении уровня эстриола у беременных и без использования подобного обследования. Таким образом, не имеется доказательств какой-либо клинической пользы от применения биохимического теста по определению концентрации эстриола.

Подобно вышеизложенному, было проведено только одно рандомизированное исследование по выявлению клинической значимости определения концентрации человеческого плацентарного лактогена. Результаты этого исследования, на первый взгляд, свидетельствуют о том, что вмешательство в течение беременности на основании результатов определения концентрации плацентарного лактогена статистически значимо уменьшает частоту как антенатальной, так и перинатальной смертности. Хотя результаты этого исследования часто цитируют с целью показать, что определение концентрации человеческого плацентарного лактогена является благоприятным в отношении улучшения исходов при беременности высокого риска, это заключение относится только к 8% (по 4% в каждой группе) пациенток, вошедших в исследование, имевших отклонения уровня человеческого плацентарного лактогена от нормы. Данные относительно исходов беременности у подавляющего большинства пациенток (92%), у которых уровень человеческого плацентарного лактогена находился в пределах нормы, в этой работе не опубликованы и недоступны для анализа. Это не позволяет исключить возможность того, что очевидная выгода в небольшой выборке пациенток, имевших отклонения концентрации человеческого плацентарного лактогена от нормы, была бы сведена «на нет» негативными последствиями ведения беременности на основании нормальных значений концентрации плацентарного лактогена, что имело место у абсолютного большинства пациенток в данном исследовании.

В настоящее время биофизические тесты используются с тем же самым воодушевлением, которое было характерно в отношении биохимических тестов в недавнем прошлом. Эти тесты чрезвычайно способствовали нашему пониманию поведения и развития плода, однако за исключением допплеровского исследования кровотока в артерии пуповины при беременности высокого риска и, возможно, плацентографии, использование биофизических тестов не привело к улучшению акушерской помощи конкретным женщинам и детям. По этой причине, несмотря на их широкое повсеместное клиническое использование, большинство биофизических методов оценки состояния плода должно рассматриваться как имеющее только экспериментальное значение, но не как средство с доказанной клинической эффективностью. Они должны признаваться именно такими, и, по крайней мере, их дальнейшее клиническое использование должно быть ограничено до тех пор, пока не будут представлены доказательства их положительного влияния на исходы для матери или новорожденного.

Значение нестрессовой кардиотокографии как для скрининга, так и для диагностики кажется сомнительным в связи с относительно высокой стоимостью исследования и незначительной прогностической значимостью. Биофизический профиль имеет, возможно, большие возможности в качестве диагностического теста у женщин с высокой степенью риска для плода, но польза такого подхода еще полностью не установлена.

Значение и эффективность допплерометрии оценены наиболее широко и строго по сравнению с другими способами оценки состояния плода и функционального состояния фетоплацентарной системы. Обнадеживающие результаты применения допплерографии свидетельствуют о возможности более рационально оказывать антенатальную помощь посредством данного метода при беременности высокого риска, однако нет доказательств, что можно получить какую-либо пользу от рутинного скрининга с применением допплеровского исследования в общей популяции.

Аускультация тонов сердца у плода является объективным, доступным и достаточно точным показателем его функционального состояния. Акушерским стетоскопом можно выслушать сердцебиение плода с 20 недель беременности, а при использовании ультразвукового фетального монитора сердцебиение плода можно обнаружить с 10-12 недель беременности. При головных предлежаниях сердцебиение плода будет наиболее ясно выслушиваться ниже пупка, при тазовых предлежаниях - выше пупка слева или справа в зависимости от позиции (1 позиция - слева, 2 - справа). При переднем виде сердцебиение выслушивается ближе к вертикальной линии (средней линии живота), при задних видах - более латерально, примерно на 4-5 поперечника пальцев от вертикальной линии.

При аускультации важное значение имеет частота сердечных сокращений (ЧСС) плода в 1 минуту и характер изменений ЧСС под влиянием функциональных проб или естественных внешних или внутренних факторов.

Нормальной ЧСС, или нормокардией, считают частоту от 120 до 160 в 1 мин, тахикардией - частоту свыше 160 в 1 мин. (умеренная тахикардия - от 160 до 180 в 1 мин. и выраженная тахикардия - свыше 180 в 1 мин], брадикардией - частоту менее 120 в 1 мин. (умеренная брадикардия - от 119 до 100 в 1 мин, и выраженная брадикардия - 99 в 1 мин и менее).

Путем аускультации ЧСС можно определить гипоксию плода, которая делится на 3 степени.

I степень - легкая форма гипоксии плода характеризуется ускорением сердцебиения плода 160 ударов в минуту. Сердцебиение ритмичное, тоны ясные.

II степень - гипоксия плода средней тяжести протекает с урежением сердцебиения плода до 100 ударов в минуту. Сердцебиение аритмичное, тоны сердца то ясные, то глухие.

III степень - тяжелая форма гипоксии плода указывает на угрозу быстрой смерти плода. Характеризуется стойким урежением сердцебиения (меньше 100 ударов в минуту), глухостью тонов.

Более объективным методом оценки состояния плода во время беременности является кардиотокография (КТГ) - синхронная электронная запись сердечного ритма плода и маточных сокращений.

Исследование обычно проводят в течение 30-60 мин в покое в положении беременной на боку (во избежание проявлений синдрома сдавления нижней полой вены) с использованием наружных регистрирующих датчиков, устанавливаемых на передней брюшной стенке матери с помощью специального эластичного ремня.

При анализе КТГ оценивается ряд основных ее параметров: базальная ЧСС (БЧСС), вариабельности ЧСС (амплитуда и частота осцилляции), наличие, частота и тип временных изменений БЧСС в виде ускорения (акцелерация) или замедления (децелерация) сердечного ритма.

При нормальном состоянии плода для КТГ характерно: БЧСС в пределах 120 до 160 уд/мин (нормокардия), вариабельность (ширина записи) 10-25 уд/мин с частотой осцилляций 3-6 циклов в 1 мин (волнообразный тип), наличие 3 и более акцелераций ЧСС за 30 мин исследования, отсутствие децелераций ЧСС.

При внутриутробной гипоксии плода на КТГ обычно обнаруживается один или несколько патологических признаков: тахикардия (БЧСС плода свыше 160 уд/мин) или брадикардия (БЧСС плода менее 120 уд/мин.), исчезновение или значительное уменьшение вариабельности ЧСС (ширина записи 5 уд/мин. и менее характеризуется как «молчащий», «немой», «нитевидный», «монотонный» тип КТГ) или увеличение амплитуды осцилляций ЧСС (ширина записи более 23-30 уд/мин. с значительным размахом амплитуды от удара к удару характеризуется как пульсационный, скачущий, сальтаторный тип КТГ), а также изменение частоты осцилляций менее 3 и более 6 в 1 мин, замедленные спонтанные децелерации продолжительностью от 2 до 10 мин с постепенным или быстрым уменьшением ЧСС и медленным восстановлением БЧСС.

При физиологическом течении беременности для скрининга состояния плода обычно достаточно при КТГ учитывать наличие акцелераций ЧСС, обусловленных движениями плода (несстрессовый тест - НСТ).

Тест считается реактивным (нормальным, отрицательным), если в течение 30 мин. наблюдения на КТГ регистрируется не менее 3 акцелераций с амплитудой не менее 15 уд/мин. и продолжительностью не менее 15 сек. Если 3-5 акцелераций регистрируется за более короткий период времени, тест прекращают, считая его реактивным. Реактивный тест встречается у 80-99,5% женщин и является достоверным показателем благополучного состояния плода и прогноза для новорожденного (рис. 1).

Рис. 1. Положительный бесстрессовый тест (медленные акцелерации, I - кардиотахограмма, II - токограмма)

Тест считается нереактивным (ареактивным, патологическим), если на КТГ регистрируются акцелерации амплитудой менее 15 уд/мин. или если в течение 30 мин. их меньше 3. Нереактивным НСТ является также при отсутствии акцелераций на КТГ или при наличии парадоксальной реакции на движения плода, проявляющейся урежением сердцебиений (рис. 2).

Рис. 2. Отрицательный бесстрессовый тест (I - кардиотахограмма, II - токограмма)

При нереактивнем тесте отмечается повышение перинатальной заболеваемости и смертности, а также частоты развития гипоксии плода в родах и оперативного родоразрешения.

При снижении активности плода или ее отсутствии для уменьшения частоты ложных результатов рекомендуется стимуляция плода наружными манипуляциями каждые 5-10 мин.

Прогностическая ценность HCT может быть повышена при комплексной оценке КТГ по шкале H.Krebs и соавт. (1978). По каждому параметру КТГ проводится в зависимости от наличия или отсутствия неблагоприятных признаков, оценка от 0 до 2 баллов (табл 1). Прогностические критерии следующие: физиологические - при оценке 9-12 баллов (реактивный тест) и патологические -при оценке 0-8 баллов (ареактивный тест).

Таблица 1

Система оценки КТГ в антенатальном периоде

У беременных высокого перинатального риска для выявления ранних, латентных признаков нарушения состояния плода, определения его реактивности, компенсаторных и резервных возможностей в процессе КТГ применяют стрессовый тест (СТ). Наиболее информативным и физиологичным является СТ со стимуляцией сокращения матки, позволяющий моделировать воздействие на плод, которому он подвергается во время родов (К. Hammacher, 1966).

По характеру ЧСС плода в период СТ судят о функциональном состоянии плода и плаценты.

Противопоказания к проведению контрактильного СТ:

• угроза преждевременных родов;
• инстмико-цервикальная недостаточность;
• преждевременные роды в анамнезе;
• рубец на матке;
• маточное кровотечение во время беременности;
• предлежание или низкое прикреплении плаценты;
• многоплодная беременность;
• тяжелая брадикардия, свидетельствующая о крайней степени угнетения жизнедеятельности плода.

Оптимальный срок проведения стрессового теста - 35-40 нед беременности.

Маточные сокращения можно вызвать двумя способами: внутривенной инфузией окситоцина матери (окситоциновый тест) пли вызыванием рефлекса с молочной железы (маммарный тест). Маммарная стимуляция более предпочтительная в амбулаторных условиях и практически не дает осложнений в виде гиперстимуляции матки.

При проведении СТ беременную укладывают на бок для профилактики развития синдрома сдавления нижней полой вены. В течение первых 10-30 мин оценивают исходные показатели (среднее артериальное давление, частоту пульса у матери, характер КТГ). Затем проводят СТ по одной из ниже приведенных методик.

Методика проведения окситоцинового теста и его модификации

1) В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,03-0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).

Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изотонического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного раствора вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.

2) В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 кап/мин, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 кап/мин) до появления маточного сокращения.

Международным критерием теста является появление не менee 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30-40 мм. рт. ст.) на протяжении 30-60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсутствии достаточной активности матки в течение 30 мин.

Методика маммарного теста

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4-12 мин, который может сохранятся до 30 мин. В 71% случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин. до появления маточного сокращения. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследование стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (В.Л. Потапов, 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, сомнительный, положительный и неадекватный.

Отрицательный СТ

Тест считается отрицательным, если после индуцированных маточных сокращений БЧСС плода остается неизменной; изменения БЧСС плода на КТГ не превышают физиологических (120-140 уд/мин.) границ; сохраняется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (более 5 уд/мин); отсутствуют поздние децелерации ЧСС; наблюдаются акселерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ отражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие внутриутробного его страдания. При наличии отрицательных результатов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ

Тест считается положительным, если нa КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них: временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелераций с амплитудой снижения ЧСС на 10-20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленным внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому некоторые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кесарево сечение.

H. Krebs, H. Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелераций, сомнительным - при регистрации единичных поздних децелераций и отрицательным - при их отсутствии.

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов CT предложена (W. Fisher и соавт., 1976) бальная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляций, акцелерации и децелераций (табл. 2).

Таблица 2

Шкала оценки КТГ (по W. Fisher и соавт., 1976)

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл - начальные признаки, 2 балла - нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сердечной деятельности плода: - 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов - как предпатологическое состояние (легкая степень гипоксии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщательного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше - как патологическое состояние (тяжелая гипоксия плода).

Комбинированное применение тостов (НСТ и CT) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Повторный нереактивный НСТ служит показанием к проведению СТ. При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.

Л.Б. Гутман и М. Шукер (1983) на основании кардиотокографических данных выделяют 3 степени риска для плода в прогнозе его состояния и угрозы гибели. Первая степень риска указывает на нарушение компенсаторных механизмов и появление начальных признаков страдания плода. Она характеризуется уменьшением амплитуды осцилляций ниже 5 уд/мин., количества акцелераций до 3 и менее снижением амплитуды акцелераций до 20 уд/мин. и появлением спонтанных децелераций глубиной более 20 уд/мин. и продолжительностью 8 с.

Вторая степень риска свидетельствует о выраженной гипоксии плода, проявлением чего является снижение амплитуды осцилляций до 3 уд /мин., отсутствие акцелераций, появление единичных децелераций.

Третья степень риска (терминальная стадия) предшествует антенатальной гибели плода: амплитуда осцилляций ниже 3 уд/мин. при отсутствии акцелераций и появлении глубоких (более 40 уд/мин.) и продолжительностью (более 30 с) децелераций.

Под ред. К.В. Воронина

При физиологическом течении беременности состояние плода оценивают на основании:

Результатов сопоставления размеров матки и плода со сроком гестации;

Аускультации сердечных тонов плода при каждом посещении беременной женской консультации:

Двигательной активности плода;

Результатов УЗИ, которое проводится при сроках беременно­сти 18-22 нед, 32-33 нед и перед родами (для выявления соответ­ствия биофизического профиля плода и степени зрелости плаценты сроку гестации).

При осложненном течении беременности оценка состояния плода входит в комплекс стационарного обследования беременной, направленного на диагностику у нее патологии, гипоксии плода и на определение степени ее тяжести.

Для диагностики гипоксии плода необходимы:

Оценка сердечной деятельности плода:

Оценка двигательной активности плода;

Амниоскопия;

УЗИ плода и плаценты.

Сердечную деятельность плода оценивают на основании ре­зультатов аускультации сердечных тонов плода и кардиотокографии (КТГ). Аускультацию сердечных тонов плода проводят при каждом осмотре беременной, в первом периоде родов - каждые 15-30 мин и вне схватки, во втором периоде родов - после каждой схватки. Оценивают частоту, ритм и звучность сердечных тонов плода. Тахи- или брадикардия, аритмия, глухое или приглушенное сердцебиение плода являются клиническими признаками гипоксии.

Анте- и интранатальная кардиотокография позволяет оценить частоту сердечных сокращений плода на фоне сократительной дея­тельности матки и двигательной активности плода. Изменения базальной частоты, вариабельность сердечных сокращений, акцелерации и децелерации отражают состояние плода и могут являться признаками гипоксии.

Двигательную активность плода оценивают по результатам под­счета числа движений плода за 30 мин утром и вечером. В норме за 30 мин регистрируется 5 и более движений плода. К вечеру у здо­ровых беременных женщин двигательная активность плода возрас­тает. При начинающейся гипоксии плода наблюдаются учащение и усиление шевелений, при прогрессирующей гипоксии – ослабление и урежение, с последующим прекращением движений плода. При хронической гипоксии плода отмечается чрезмерное увеличение или резкое уменьшение разности между числом шевелений утром и числом шевелений вечером.

Реакции сердцебиения плода на его двигательную активность может быть объективно зафиксирована при КТГ (миокардиальный рефлекс).

Амниоскопию (трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря) проводят с помощью амниоскопа при отсутствии противопоказаний (предлежание плаценты, кольпит, эндоцервицит) но время беременности (после 37 нед) и в первом периоде родов. В норме имеется достаточное количество светлых, прозрачных око­лоплодных вод, при гипоксии плода - малое количество вод зеле­новатого цвета и комочки мекония.

Ультразвуковое исследование позволяет выявить синдром за­держки развития плода, фетоплацентарную недостаточность, на основании которых можно установить хроническую внутриутроб­ную гипоксию плода.

Для уточнения степени тяжести гипоксии плода необходимо использовать:

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб;

УЗИ с допплерографией;

Определение биофизического профиля плода, ультразвуковую плацентографию;

Амниоцентез;

Биохимические исследования ферментов плаценты и показателей кислотно-щелочного равновесия плода;

Исследования уровня гормонов.

КТГ с проведением функциональных (нагрузочных) проб вы­полняют с целью своевременного выявления компенсаторных воз­можностей плода. Возможно проведение проб с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, с физической нагрузкой (степ-тест), термиче­ской пробы и выявление реакции плода на ультразвуковое исследование. Изменение кривой КТГ на фоне функциональных (нестрес­совых) проб позволяет диагностировать гипоксию плода и степень ее тяжести. Стрессовый окситоциновый тест используют редко в связи с возможными осложнениями для матери и плода.

УЗИ с допплерографией дает возможность исследовать крово­ток в аорте и пуповине плода и в маточных артериях с получением на экране монитора кривых скоростей кровотока. В норме в III триместре беременности отмечается постепенное нарастание объемного кровотока за счет снижения периферического сосудистого сопротивления. При нарушении фетоплацентарного кровообращения снижается диастолический кровоток в артерии пуповины и аорте плода. Декомпенсированная фетоплацентарная недостаточ­ность имеет нулевые и отрицательные показатели диастолического кровотока.

Биофизический профиль плода - это совокупная оценка в баллах пяти параметров: результатов нестрессового теста по данным КТГ и четырех показателей УЗИ плода. Оценивают дыхательные движения плода, двигательную активность и тонус плода, объем околоплодных вод с учетом степени «зрелости» плаценты. Балльная оценка свидетельствует о степени тяжести гипоксии плода.

Ультразвуковая плацентография предусматривает определение локализации, размеров и структуры плаценты. При нормальном те­чении беременности происходят «созревание» плаценты и прогрес­сивное увеличение ее толщины и площади к сроку родов. При пла­центарной недостаточности имеют место истончение или утолще­ние плаценты, увеличение или уменьшение ее площади, а также преждевременное созревание и патологические изменения ее структуры (кисты, кальциноз, инфаркты и кровоизлияния).

Амниоцентез - исследование амниотической жидкости, полу­ченной путем трансабдоминальной (реже - трансцервикальной) пункции амниотической полости под контролем УЗИ, позволяет провести цитологическое и биохимическое исследование клеток плода, определить его пол, хромосомную патологию, болезни об­мена, пороки развития (в сроки беременности 16-18 нед).

В сроки беременности более 34 нед определяют:

РН, рСО 2 , рО 2 , содержание электролитов, мочевины, белка в амниотической жидкости (для диагностики степени тяжести гипок­сии плода;

Уровень гормонов (плацентарный лактоген, эстриол), фермен­тов (щелочная фосфатаза, β-глюкуронидаза, гиалуронидаза и др.) (для исключения плацентарной недостаточности и гипотрофии плода);

Оптическую плотность билирубина, группу крови плода, титр резусных или групповых антител (для диагностики степени выра­женности гемолитической болезни плода);

Цитологические и биохимические (креатинин, фосфолипиды) показатели (для оценки степени зрелости плода).

Биохимические исследования уровня специфических ферментов (окситоциназа и термостабильная щелочная фосфатаза) плаценты в динамике II иIII триместров беременности дают возможность вы­явить функциональное состояние плаценты.

Исследование показателей кислотно-основного состояния (КОС) плода (рН, рСО 2 и рО 2) проводят путем кордоцентеза (пункции пуповины плода при проведении амниоцентеза) при бе­ременности или пункции предлежащей части плода в родах (проба Залинга). Для исследования можно использовать и околоплодные воды. Показатели КОС в сопоставлении с результатами клиниче­ских и аппаратных исследований (КТГ, УЗИ) позволяют объектив­но установить степень тяжести гипоксии.

Определение уровня гормонов (прогестерон, плацентарный лактоген, эстрогены), образующихся в плаценте и органах плода, про­водят воII иIII триместре беременности. В норме содержание всех гормонов постоянно повышается к концу беременности. При пла­центарной недостаточности имеет место снижение уровня проге­стерона и плацентарного лактогена. Показатель страдания плода - снижение количества эстриола (вырабатывается преимущественно в организме плода). При хронической плацентарной недостаточно­сти с нарушением трофики плода выявляется уменьшение концен­трации всех гормонов.

Неинвазивные методы.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной, после определения целесообразности, планируется использование различных методов исследования состояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининговых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследственных заболеваний плода и осложненного течения беременности. Исследование проводят с 15 по 18 неделю беременности. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стенки) Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

Ультразвуковая диагностика во время беременности явлется наиболее доступным, информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода.

При выполнении УЗИ в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование.

При беременности целесообразно проведение 3-кратного скринингового УЗИ: 1. при первом обращении женщины (в сроке до 12 недель беременности) по поводу задежки менструации с целью диагностики беременности, локали­зации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его раз­витии, а также анатомического строения матки,

2. при сроке 16-18 недель с целью определения темпов раз­вития плода, их соответствия сроку беременности, а также выяв­ления возможных аномалий развития плода для своевременного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании беременности,

3. при сроке 32-35 недель с целью определения состояния, локализации плаценты и темпов развития плода, их соответствия сроку беременности, предполагаемой массы плода, количестве и качестве околоплодных вод.

Ультразвуковые приборы могут быть оснащены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометрическое исследование кровотока в сердце и сосудах плода.

Кардиотокография (КТГ) непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением физиологических сигналов на калибро­вочной ленте. В настоящее время КТГ является ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и в родах. Существуют непрямая (на­ружная) методика КТГ, которая используется при беременности и вродах при наличии целого плодного пузыря. При этом датчики крепятся на передней стенке живота и дне матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушен­ной целостности плодного пузыря, когда специальный электрод вводится в предлежащую часть плода, что позволяет регистриро­вать не только частоту сердечных сокращений, но и производить запись его ЭКГ. При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременности следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, стептест, звуковой и др., что позволяет оценить степень нарушения функционального состояния плода.

Инвазивные методы.

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательст­ва во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. Все инвазивные процедуры проводятся с соблюдением правил асептики, в условиях операционной.

Биопсия хориона проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансаб­доминальная пункционная биопсия хориона в I триместре беремен­ности и трансабдоминальная пункционная биопсия хориона (пла­центы) во II триместре. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введенного в толщу пла­центы специального катетера или пункционной иглы. Основным по­казанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Амниоскопия. С помощью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Метод прост, однако он выполним только. когда проходим шеечный канал. Такая ситуация складывается в самом конце беременности.

Амниоцентез пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминального доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего "кармана" амниотической жид­кости, свободного от частей плода и петель пуповины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей ди­агностики 10-20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез приме­няется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики зрелости легких плода, гемолитической болезни плода, внутриутробного инфицирования плода, переношенности плода.

Кордоцентез - пункция сосудов пуповины плода с целью по­лучения его крови. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордо­центез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проволдится во II-III триместрах беременности. Кордоцентез используется не только с целью диагностики патологии плода (хромосомная патология плода, определение группы крови и Rh-фактора плода при иммуноконфликтной беременности, а также сделать все неоходимые лабораторные исследования крови плода для определения его внутриутробного состояния), но и для его лече­ния (внутриутробные трансфузии крови плоду при выявленной гемолитической болезни).

Биопсия кожи плода - получение образцов кожи плода аспи­рационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоско­пическим контролем в целях пренатальной диагностики гиперкера­тоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия печени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфических энзимов печени.

Бипсия тканей опухолевидных образований - проводится аспирационным методом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого кистозных образований, для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация мочи при обструкционных состояниях мочевыводя­щей системы - пункция полости мочевого или лоханок почек плода под ультразвуковым контролем с целью получения мочи и ее био­химического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антена­тальной хирургической коррекции.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА РОДОВ

Определить точную дату родов в каждом конкретном случае беременности практически невозможно. Ее определяют предположи­тельно.

Однако, пользуясь анамнестическими и обьективными данны­ми, с достаточной долей вероятности определяют срок родов у каждой беременной.

Предполагаемый срок родов устанавливают следующим образом:

1. по дате последней менструации: к первому дню последней менструации прибавляют 280 дней и получают дату предполагаемо­го срока родов, чтобы быстрее и проще установить этот срок, по предложению Негеле, от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 месяца и прибавляют 7 дней;

2. по овуляции: от первого дня последней менструации отсчитывают назад 3 мес и прибавляют 14 дней;

3. по дате первого шевеления плода: к дате первого шеве­ления плода у первородящей прибавляют 20 нед, у повторнородя­щей - 22 нед;

4. по сроку беременности диагностированному при первой явке беременной в женскую консультацию, ошибка будет минималь­ной, если женщина обратилась к врачу в первые 12 нед беремен­ности;

5. по данным ультразвукового исследования срок беременности определяется соответственно биометрических показателей плода;

Таким образом, срок ожидаемых родов будет определен достаточно точно, если все полученные данные не являются про­тиворечивыми, а дополняют и подкрепляют друг друга.

ЛИТЕРАТУРА:

1. В.И.Бодяжина, К.Н.Жмакин, А.П.Кирющенков «Акушерство» 1995г., С.58-90.

2. Э.В. Айламазян «Акушерство», Санкт-Петербург, 1997г., С.85-113.

3. И.В. Дуда, В.И.Дуда «Клиническое акушерство», Минск, 1997г., С.62-72.

Похожая информация.

Н ЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Развитие современных медицинских технологий позволяет проводить оценку состояния плода на протяжении всей беременности, с первых дней от оплодо-творения яйцеклетки до момента рождения плода.

В зависимости от анамнестических данных, характера течения беременности и ее срока, результатов осмотра беременной женщины, после определения целе-сообразности планируется использование различных методов исследования со-стояния плода. Предпочтение отдается неинвазивным методикам.

Определение уровня альфа-фетопротеина проводится в рамках скрининго-вых программ для выявления беременных женщин группы повышенного риска врожденных и наследованных заболеваний плода и осложненного течения бере-менности. Исследование проводят в период с 15-й по 18-ю неделю беременно-сти. Средние цифры уровня альфа-фетопротеина в сыворотке крови беременных составляют при сроке 15 нед. — 26 нг/мл, 16 нед. — 31 нг/мл, 17 нед. — 40 нг/мл, 18 нед. — 44 нг/мл. Уровень альфа-фетопротеина в крови матери повышается при некоторых пороках развития у плода (дефекты нервной трубки, патология моче-выделительной системы, желудочно-кишечного тракта и передней брюшной стен-ки) и патологическом течении беременности (угроза прерывания, иммунокон-фликтная беременность и др.). Уровень альфа-фетопротеина увеличен и при многоплодной беременности. Понижение уровня этого белка может наблюдаться при болезни Дауна у плода.

При отклонениях уровня альфа-фетопротеина от нормальных значений пока-зано дальнейшее обследование беременной в специализированном перинаталь-ном медицинском центре.

Ультразвуковая диагностика с применением ультразвуковых диагностических приборов в клинической практике в значительной мере способствовала успехам современной перинатологии. В настоящее время ультразвуковая диагностика во время беременности является наиболее доступным, наиболее информативным и в то же время безопасным методом исследования состояния плода. Благодаря высокому качеству предоставляемой информации, наибольшее распространение получили ультразвуковые приборы, работающие в реальном масштабе времени, оснащенные серой шкалой. Они позволяют получать двухмерное изображение с высокой разрешающей способностью. Ультразвуковые приборы могут быть осна-щены специальными приставками, позволяющими проводить допплерометри-ческое исследование скорости кровотока в сердце и сосудах плода (рис. 33). Наиболее совершенные из них дают возможность получения цветного изображе-ния потоков крови на фоне двухмерного изображения.

При выполнении ультразвукового исследования в акушерской практике может использоваться как трансабдоминальное, так и трансвагинальное сканирование. Выбор типа датчика зависит от срока беременности и целей исследования.

При беременности целесообразно проведение трехкратного скринингового ультразвукового исследования:

1) при первом обращении женщины по поводу задержки менструации с целью диагностики беременности, локализации плодного яйца, выявления возможных отклонений в его развитии, а также способностей анатомического строения мат-ки. При проведении ультразвукового исследования в ранние сроки беременности следует обращать особое внимание на анатомические особенности развива-ющегося эмбриона, так как уже в конце первого—начале второго триместров бе-ременности могут быть выявлены мар-керы хромосомной патологии у плода (например, расширение воротниковой зоны) и выраженные пороки развития (анэнцефалия, агенезия почек и др.);

2) при сроке беременности 16— 18 нед. с целью выявления возможных аномалий развития плода для своевре-менного использования дополнительных методов пренатальной диагностики или постановки вопроса о прерывании бе-ременности;

3) при сроке 32—35 нед. с целью определения состояния, локализации пла-центы и темпов развития плода, их соот-ветствия сроку беременности, членорас-положения плода перед родами, его пред-полагаемой массы.

При ультразвуковом исследовании ди-агностика маточной беременности воз-можна уже с 2—3 нед., при этом в толще эндометрия визуализируется плодное яйцо в виде округлого образования пони-женной эхогенности с внутренним диа-метром 0,3—0,5 см (рис. 34). В I триместре темп еженедельного прироста сред-
него размера плодного яйца составляет

Рис. 34. Беременность раннего срока (УЗИ)

приблизительно 0,7 см, и к 10 нед. оно заполняет всю полость матки. К 7 нед. беременности у большинства беременных при исследовании в полости плодного яйца можно выявить эмбрион как отдельное образование повышенной эхогенности длиной 1 см. В эти сроки у эмбриона уже возможна визуализация сердца — участка с ритмичным колебанием небольшой амплитуды и слабовыраженной двигательной активностью. При выполнении биометрии в I триместре основное значение для установления срока беременности имеет определение среднего внутреннего диаметра плодного яйца и копчико-теменного размера эмбриона, величины которых жестко коррелируют со сроком беременности. Наиболее информативным методом ультра-звукового исследования при беременности ранних сроков является транс-вагинальное сканирование; трансабдоминальное сканирование используется только при наполненном мочевом пузыре с целью создания «акустического окна».

Ультразвуковое исследование во II и III триместрах позволяет получить важную информацию о строении практически всех органов и систем плода, количестве околоплодных вод, развитии и локализации плаценты и диагнос-тировать нарушения их анатомического строения. Наибольшую практическую значимость в проведении скринингового исследования со II триместра, помимо визуальной оценки анатомического строения органов плода, имеет определение основных фетометрических показателей:

1) при поперечном сечении головки плода на участке наилучшей визуализа-ции срединных структур мозга (М-эхо) определяется бипариетальный размер (БПР), лобно-затылочный размер (ЛЗР), на основании которых возможно вы-числение окружности головки (ОГ) плода;

2) при поперечном сечении живота, перпендикулярном позвоночнику плода на уровне внутрипеченочного отрезка пупочной вены, на котором сечение жи-вота имеет правильную округлую форму, определяют переднезадний и попереч-ный диаметр живота, на основании чего могут быть вычислены средний диа-метр живота (СрДЖ) и его окружность (ОЖ);

3) при свободном сканировании в области тазового конца плода добиваются отчетливого продольного сечения бедренной кости плода с последующим опре-делением ее длины (ДБ).

На основании полученных фетометрических показателей возможно вычисле-ние предполагаемой массы плода, при этом ошибка при изменении общеприня-тых формул вычисления обычно не превышает 200—300 г.

Для качественной оценки количества околоплодных вод используется изме-рение свободных от частей плода и петель пуповины «карманов». В случае если наибольший из них имеет размер менее 1 см в двух взаимно перпендикулярных плоскостях, можно говорить о маловодий, а при его вертикальном размере более 8 см — о многоводии.

В настоящее время разработаны таблицы органометрических параметров плода в зависимости от срока беременности практически для всех органов и костных образований, которые нужно использовать при возникновении малей-ших подозрений на отклонение в его развитии.

С разработкой и совершенствованием ультразвуковой диагностической аппа-ратуры появилась возможность неинвазивного измерения скорости кровотока в сосудах плода, пуповины и в маточных артериях.

Кардиотокография (КТГ) — непрерывная одновременная регистрация частоты сердечных сокращений плода и тонуса матки с графическим изображением фи-зиологических сигналов на калибровочной ленте. В настоящее время КТГ явля-ется ведущим методом наблюдения за характером сердечной деятельности, кото-рый из-за своей простоты в проведении, информативности и стабильности получаемой информации практически полностью вытеснил из клинической практики фоно- и электрокардиографию плода. КТГ может быть использована для наблюдения за состоянием плода как во время беременности, так и во время родового акта (рис. 35).

Непрямая (наружная) КТГ используется во время беременности и в родах при наличии целого плодного пузыря. Регистрация частоты сердечных сокраще-ний производится ультразвуковым датчиком, работающим на эффекте Доппле-ра. Регистрация тонуса матки осуществляется тензометрическими датчиками. Датчики крепятся к передней стенке женщины специальными ремнями: ультра-звуковой — в области стабильной регистрации сердечных сокращений, тензо-датчик — в области дна матки.

Прямая (внутренняя) КТГ используется только при нарушенной целостности плодного пузыря. Частота сердечных сокращений регистрируется при помощи игольчатого спиралевидного электрода, вводимого в предлежащую часть плода, что позволяет регистрировать не только частоту сердечных сокращений плода, но и производить запись его ЭКГ, расшифровка которой может быть произведе-на при помощи специальных компьютерных программ. Прямая регистрация внутриматочного давления осуществляется при помощи введенного в полость матки специального катетера, соединенного с системой измерения давления, что позволяет определить внутриматочное давление.

Наибольшее распространение получило использование КТГ в III триместре беременности и в родах у женщин группы высокого риска. Запись КТГ следует проводить в течение 30—60 мин с учетом цикла активность—покой плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы покоя плода составляет 20—30 мин. Анализ кривых записи КТГ производят только в фазе активности плода.

Анализ КТГ включает оценку следующих показателей:

1) средняя (базальная) частота сердечного ритма (в норме — 120—160 уд/мин);

2) вариабельность сердечного ритма плода; выделяют мгновенную вариа-бельность — различие актуальной частоты сердечного ритма от «удара к удару»,

Рис. 35. Кардиомонитор (а) и нормальная КТГ плода (б): 1 - КТГ плода; 2 - запись сокращений матки

медленные внутриминутные колебания сердечного ритма — осцилляции, которые имеют наибольшее клиническое значение. Величина осцилляции оценивается по амплитуде отклонения частоты сердечных сокращений плода от средней ее час-тоты (в норме - 10-30 уд/мин);

3) миокардиальный рефлекс - увеличение частоты сердцебиения плода бо-лее чем на 15 уд/мин (по сравнению со средней частотой) и продолжающееся более 30 с; учащение сердечного ритма связано с движениями плода; наличие на кардиотокограмме акцелераций сердечного ритма - благоприятный прогности-ческий признак. Он является одним из ведущих в оценке кардиотокограммы;

4) уменьшение частоты сердцебиения плода; по отношению к времени со-кращения матки различают раннее, позднее и вариабельное урежение (в норме этот признак не наблюдается);

5) медленные осцилляции в виде синусоиды при отсутствии мгновенной ва-риабельности, продолжающиеся более 4 мин; это редко встречающийся и одиниз наиболее неблагоприятных типов сердечных сокращений плода, выявляемый при КТГ,— синусоидальный ритм.

Объективная оценка кардиотокограммы возможна только с учетом всех пере-численных компонентов; при этом должна приниматься во внимание неравно-ценность их клинического значения.

При появлении признаков нарушения состояния плода во время беременно-сти следует провести функциональные пробы: нестрессовый тест, степ-тест, звуко-вой и др. (подробнее см. главу 39).

Комплексная кардиотокографическая и ультразвуковая диагностика состоя-ния дыхательных движений, двигательной активности и тонуса плода, а также качественной оценки количества околоплодных вод позволяет оценить биофи-зический профиль плода.

Для своевременного и точного выявления гемодинамических нарушений в системе мать—плацента—плод применяется допплерометрия кровотока в раз-личных сосудах матери и плода.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ

Широкое применение инвазивные внутриматочные вмешательства во время беременности получили с появлением ультразвуковой диагностической техники, имеющей высокую разрешающую способность, обеспечивающую относительную безопасность их выполнения. В зависимости от срока беременности и показаний для проведения диагностики с целью получения плодного материала использу-ют хорионбиопсию, амниоцентез, кордоцентез (рис. 36), биопсию кожи плода, печени, тканей опухолевидных образований, аспирацию мочи плода из мочево-го пузыря или лоханки почки. Все инвазивные процедуры проводятся с соблю-дением правил асептики, в условиях операционной.
Амниоскопия также относится к инвазивным методам исследования. С помо-щью эндоскопа, введенного в шеечный канал, можно дать оценку количеству и качеству околоплодных вод. Уменьшение количества вод и обнаружение в них мекония рассматривается как неблагоприятный диагностический признак. Ме-тод прост, однако он выполним не у всех беременных женщин, а только в тех случаях, когда шеечный канал может «пропустить» инструмент. Такая ситуация складывается в самом конце беременности, и то не у всех женщин.
Амниоцентез (рис. 36, а) — пункция амниотической полости с целью аспира-ции амниотической жидкости проводится с использованием трансабдоминаль-ного доступа под ультразвуковым контролем. Пунктируют в месте наибольшего «кармана» амниотической жидкости, свободного от частей плода и петель пупо-вины, избегая травматизации плаценты. Аспирируют в зависимости от целей диагностики 10—20 мл амниотической жидкости. Амниоцентез применяется для выявления врожденных и наследственных заболеваний плода, для диагностики степени зрелости легких плода.
Кордоцентез — пункция сосудов пуповины плода с целью получения его кро-ви. В настоящее время основным методом получения крови плода является трансабдоминальный пункционный кордоцентез под ультразвуковым контролем. Манипуляция проводится во II и III триместрах беременности (рис. 36, б). Кор-доцентез используется не только с целью диагностики патологии плода, но и для его лечения.

Рис. 36. Виды внутриматочных диагностических манипуляций: а — амниоцентез; б — кордоцентез, в — хорионбиопсия

Биопсия хориона (хорионбиопсия) (рис. 36, в) проводится разными методами. В настоящее время применяется аспирационная трансцервикальная или трансабдо-минальная пункционная хорионбиопсия в I триместре беременности. Аспирация ворсин хориона проводится под ультразвуковым контролем с помощью введен-ного в толщу хориона специального катетера или пункционной иглы. Основным показанием для проведения хорионбиопсии является пренатальная диагностика врожденных и наследственных заболеваний плода.

Биопсия кожи плода — получение образцов кожи плода аспирационным или щипцовым методом под ультразвуковым или фетоскопическим контролем в це-лях пренатальной диагностики гиперкератоза, ихтиоза, альбинизма и др.

Биопсия пегени - получение образцов ткани печени плода аспирационным методом с целью диагностики заболеваний, связанных с дефицитом специфиче-ских энзимов печени.

Биопсия тканей опухолевидных образований — проводится аспирационным ме-тодом для получения образцов тканей солидного строения или содержимого ки-стозных образований для диагностики и выбора тактики ведения беременности.

Аспирация моги при обструкционных состояних мочевыводящей системы — пункция полости мочевого пузыря или лоханок почек плода под ультразвуко-вым контролем с целью получения мочи и ее биохимического исследования для оценки функционального состояния почечной паренхимы и выяснения вопроса о необходимости антенатальной хирургической коррекции.