Бронхиальная астма у беременных лечение. Контроль астмы без применения медикаментов

Вы человек достаточно активный, который заботится и думает о своей дыхательной системе и здоровье в целом, продолжайте заниматься спортом, вести здоровый образ жизни, и Ваш организм будет Вас радовать на протяжении всей жизни, и никакой бронхит вас не побеспокоит. Но не забывайте вовремя проходить обследования, поддерживайте свой иммунитет, это очень важно, не переохлаждайтесь, избегайте тяжелых физических и сильных эмоциональных перегрузок.

Для цитирования: Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Бронхиальная астма у беременных // РМЖ. Медицинское обозрение. 2015. №4. С. 224

Заболеваемость бронхиальной астмой (БА) в мире составляет от 4 до 10% населения ; в Российской Федерации распространенность среди взрослых колеблется от 2,2 до 5-7% , в детской популяции этот показатель составляет около 10% . У беременных БА является самым распространенным заболеванием легочной системы, частота диагностики которой в мире колеблется от 1 до 4% , в России - от 0,4 до 1% . В последние годы были разработаны стандартные международные критерии диагностики и методы фармакотерапии, позволяющие в значительной степени повысить эффективность лечения больных БА и улучшить их качество жизни (Глобальная инициатива по профилактике и лечению бронхиальной астмы (GINA), 2014) . Однако современная фармакотерапия и мониторинг БА у беременных являются более сложными задачами, поскольку имеют целью не только сохранение здоровья матери, но и предотвращение неблагоприятного влияния осложнений заболевания и побочных эффектов лечения на плод.

Беременность по-разному влияет на течение БА. Изменения течения заболевания колеблются в довольно широких пределах: улучшение – у 18–69% женщин, ухудшение – у 22–44%, отсутствие влияния беременности на течение БА выявлено в 27–43% случаев . Это объясняется, с одной стороны, разнонаправленной динамикой у больных с различной степенью тяжести БА (при легкой и средней степени тяжести ухудшение течения БА наблюдается у 15–22%, улучшение – у 12–22%), с другой стороны – недостаточной диагностикой и не всегда правильной терапией. На практике БА достаточно часто диагностируется лишь на поздних стадиях заболевания. Кроме того, если ее начало совпадает с гестационным периодом, то заболевание может остаться нераспознанным, поскольку наблюдающиеся при этом нарушения дыхания часто относят к изменениям, обусловленным беременностью.

В то же время при адекватной терапии БА риск неблагоприятного исхода беременности и родов не выше, чем у здоровых женщин . В связи с этим большинство авторов не рассматривают БА как противопоказание к беременности , а контроль за ее течением рекомендуют обеспечивать, используя современные принципы лечения .

Сочетание беременности и БА требует пристального внимания врачей ввиду возможного изменения течения БА на фоне беременности, а также влияния заболевания на плод. В связи с этим ведение беременности и родов у пациентки, страдающей БА, требует тщательного наблюдения и совместных усилий врачей многих специальностей, в частности терапевтов, пульмонологов, акушеров-гинекологов и неонатологов .

Изменения респираторной системы при БА в период беременности

В период беременности под влиянием гормональных и механических факторов дыхательная система претерпевает существенные изменения: происходит перестройка механики дыхания, изменяются вентиляционно-перфузионные отношения . В первом триместре беременности возможно развитие гипервентиляции вследствие гиперпрогестеронемии, изменения газового состава крови – повышения содержания РаСО2 . Появление одышки на поздних сроках беременности во многом обусловлено развитием механического фактора, который является следствием увеличения объема матки. В результате данных изменений усугубляются нарушения функции внешнего дыхания, снижаются жизненная емкость легких, форсированная жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха за 1-ю с (ОФВ1) . По мере увеличения срока гестации повышается сопротивление сосудов малого круга кровообращения, что также способствует развитию одышки . В связи с этим одышка вызывает определенные трудности при проведении дифференциальной диагностики между физиологическими изменениями функции внешнего дыхания на фоне беременности и проявлениями бронхообструкции.

Нередко у беременных без соматической патологии развивается отек слизистых оболочек носоглотки, трахеи и крупных бронхов . Данные проявления у беременных с БА также могут усугублять симптоматику заболевания.

Ухудшению течения БА способствует низкая комплаентность: многие пациентки пытаются отказаться от приема ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) из-за боязни их возможного побочного действия. В таких случаях врачу следует объяснить женщине необходимость проведения базисной противовоспалительной терапии в связи с отрицательным влиянием неконтролируемой БА на плод. Симптомы астмы могут впервые появиться во время беременности вследствие измененной реактивности организма и повышенной чувствительности к эндогенному простагландину F2α (PGF2α) . Приступы удушья, впервые возникшие в период беременности, могут исчезать после родов, но могут и трансформироваться в истинную БА. Среди факторов, способствующих улучшению течения БА на фоне беременности, следует отметить физиологическое повышение концентрации прогестерона, обладающего бронходилатационными свойствами. Благоприятно влияют на течение заболевания увеличение концентрации свободного кортизола, циклического аминомонофосфата, повышение активности гистаминазы. Данные эффекты подтверждаются улучшением течения БА во второй половине беременности, когда в кровоток матери в большом количестве поступают глюкокортикоиды фетоплацентарного происхождения .

Течение беременности и развитие плода при БА

Актуальными вопросами являются изучение влияния БА на течение беременности и возможность рождения здорового потомства у пациенток, страдающих БА.

Беременные с астмой имеют повышенный риск развития раннего токсикоза (37%), гестоза (43%), угрозы прерывания беременности (26%), преждевременных родов (19%), фетоплацентарной недостаточности (29%) . Акушерские осложнения, как правило, встречаются при тяжелом течении заболевания. Огромное значение имеет проведение адекватного медикаментозного контроля БА. Отсутствие адекватной терапии заболевания приводит к развитию дыхательной недостаточности, артериальной гипоксемии организма матери, констрикции сосудов плаценты, в результате чего формируется гипоксия плода. Высокая частота фетоплацентарной недостаточности, а также невынашиваемости наблюдается на фоне повреждения сосудов маточно-плацентарного комплекса циркулирующими иммунными комплексами, угнетения системы фибринолиза .

Женщины, страдающие БА, имеют большую вероятность рождения детей с малой массой тела, неврологическими расстройствами, асфиксией, врожденными пороками . Кроме того, взаимодействие плода с антигенами матери посредством плаценты влияет на формирование аллергической реактивности ребенка. Риск развития аллергического заболевания, в т. ч. БА, у ребенка составляет 45–58% . Такие дети чаще страдают респираторно-вирусными заболеваниями, бронхитами, пневмониями. Низкая масса тела при рождении отмечается у 35% детей, рожденных от матерей с БА. Наибольший процент рождения маловесных детей наблюдается у женщин, страдающих стероидзависимой астмой. Причинами низкой массы новорожденных являются недостаточный контроль БА, что способствует развитию хронической гипоксии, а также длительный прием системных глюкокортикоидов. Доказано, что развитие тяжелых обострений БА на протяжении беременности достоверно повышает риск рождения детей с низкой массой тела .

Ведение и лечение беременных, страдающих БА

Согласно положениям GINA-2014 , основными задачами контроля БА у беременных являются:

• клиническая оценка состояния матери и плода;
• устранение и контроль триггерных факторов;
• фармакотерапия БА в период беременности;
• образовательные программы;
• психологическая поддержка беременных.

С учетом важности достижения контроля над симптомами БА рекомендуются обязательные осмотры пульмонологом в период 18–20 нед. гестации, 28–30 нед. и перед родами, в случае нестабильного течения БА – по мере необходимости. При ведении беременных с БА следует стремиться к поддержанию функции легких близкой к нормальной. В качестве мониторинга дыхательной функции рекомендуется проведение пикфлоу­метрии.

Из-за высокого риска развития фетоплацентарной недостаточности необходимо регулярно оценивать состояние плода и маточно-плацентарного комплекса с применением ультразвуковой фетометрии, ультразвуковой допплерометрии сосудов матки, плаценты и пуповины. С целью повышения эффективности терапии пациенткам рекомендуется принимать меры по ограничению контакта с аллергенами, отказаться от курения, в т. ч. пассивного, стремиться предупреждать ОРВИ, исключить чрезмерные физические нагрузки. Важной частью лечения БА у беременных является создание обучающих программ, которые позволяют наладить тесный контакт пациентки с врачом, повысить уровень знаний о своей болезни и свести к минимуму ее влияние на течение беременности, обучить больную навыкам самоконтроля. Пациентку необходимо обучить пикфлоуметрии с целью контроля эффективности лечения и распознавания ранних симптомов обострения заболевания. Больным БА средней тяжести и тяжелого течения рекомендуется проводить пикфлоуметрию в утренние и вечерние часы ежедневно, вычислять суточные колебания пиковой объемной скорости выдоха и регистрировать полученные показатели в дневнике пациента. Согласно «Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению бронхиальной астмы» 2013 г., необходимо придерживаться определенных положений (табл. 1) .

Принципиальные подходы к фармакотерапии БА у беременных те же, что и у небеременных (табл. 2). Для базисной терапии БА легкого течения возможно использование монтелукаста, для среднетяжелого и тяжелого течения предпочтительно использование ингаляционных ГКС. Среди имеющихся сегодня препаратов ингаляционных ГКС только будесонид в конце 2000 г. отнесен к категории В. При необходимости применения системных ГКС (в крайних случаях) у беременных не рекомендуют назначать препараты триамцинолона, а также длительно действующие препараты ГКС (дексаметазон). Предпочтительно назначение преднизолона.

Из ингаляционных форм бронхолитиков предпочтительно использование фенотерола (группа В). Следует учитывать, что β2-агонисты в акушерстве используются для профилактики преждевременных родов, их бесконтрольное применение может вызвать удлинение продолжительности родов. Категорически исключено назначение депо-форм препаратов ГКС.

Обострение БА у беременных

Основные мероприятия (табл. 3):

Оценка состояния: обследование, измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ), сатурация кислорода, оценка состояния плода.

Стартовая терапия:

• β2-агонисты, предпочтительнее фенотерол, сальбутамол – 2,5 мг через небулайзер каждые 60–90 мин;
• кислород для поддержания сатурации на уровне 95%. Если сатурация <90%, ОФВ1 <1 л или ПСВ <100 л/мин, то:
• продолжить введение селективных β2-агонистов (фенотерол, сальбутамол) через небулайзер каждый час.

При отсутствии эффекта:

• будесонид суспензия – 1000 мкг через небулайзер;
• добавить через небулайзер ипратропия бромид – 10–15 капель, т. к. он имеет категорию В.

При дальнейшем отсутствии эффекта:

• преднизолон – 60–90 мг в/в (данный препарат имеет самый низкий коэффициент прохождения через плаценту).

При неэффективности проводимой терапии и отсутствии в лечении до обострения заболевания пролонгированных теофиллинов:

• ввести теофиллин в/в в обычных терапевтических дозировках;
• вводить β2-агонисты и суспензию будесонида каждые 1–2 ч.

При выборе терапии необходимо учитывать категории риска назначения лекарственных средств для беременных, установленных Physicians Desk Reference:

• бронхолитики – все категории С, кроме ипратропия бромида, фенотерола, которые относятся к категории В;
• ИГКС – все категории С, кроме будесонида;
• антилейкотриеновые препараты – категории В;
• кромоны – категории В.

Лечение БА во время родов

Родоразрешение беременных при контролируемом течении БА и отсутствии акушерских осложнений проводится в срок доношенной беременности. Следует отдавать предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняется при соответствующих акушерских показаниях. В родах женщина должна продолжать принимать стандартную базисную терапию (табл. 4). В случае необходимости стимуляции родовой деятельности предпочтение следует отдавать окситоцину и избегать применения PGF2α, который способен стимулировать бронхоконстрикцию .

Вакцинопрофилактика при ведении беременности

При планировании беременности необходимо провести вакцинацию против:

• краснухи, кори, эпидемического паротита;
• гепатита В;
• дифтерии, столбняка;
• полиомиелита;
• возбудителей респираторных инфекций;
• вируса гриппа;
• пневмококка;
• гемофильной палочки типа b.

Сроки введения вакцин перед беременностью:

Вирусные вакцины:

• краснуха, корь, эпидемический паротит – за 3 мес. и более;
• полиомиелит, гепатит В – за 1 мес. и более;
• грипп (субъединичные и сплит-вакцины) – за 2–4 нед.

Анатоксины и бактериальные вакцины:

• дифтерия, столбняк – за 1 мес. и более;
• пневмококковая и гемофильная инфекции – за 1 мес. и более.

Схема вакцинации перед беременностью:

Начало вакцинации – не менее чем за 3 мес. до зачатия.

I этап – введение вакцин против краснухи, кори (за 3 мес.), эпидемического паротита, гепатита В (1-я доза), гемофильной палочки типа b.

II этап – введение вакцин против полиомиелита (за 2 мес., однократно), гепатита В (2-я доза), пневмококка.

III этап – введение вакцин против дифтерии, столбняка (за 1 мес.), гепатита В (3-я доза), гриппа (табл. 5).

Сочетание вакцин может меняться в зависимости от состояния женщины и сезона.

Наиболее важна при подготовке к беременности вакцинация против пневмококковой, гемофильной инфекции типа b, гриппа для женщин, имеющих детей, поскольку именно они являются главным источником распространения респираторных инфекций.

БА и беременность – взаимоотягощающие состояния, поэтому ведение беременности, осложненной БА, требует тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Достижение контроля БА является важным фактором, способствующим рождению здорового ребенка.

Литература

1. Андреева О.С. Особенности течения и лечения бронхиальной астмы в период беременности: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2006. 21 с.
2. Братчик А.М., Зорин В.Н. Обструктивные заболевания легких и беременность // Врачебное дело. 1991. № 12. С. 10-13.
3. Вавилонская С.А. Оптимизация ведения бронхиальной астмы у беременных: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005.
4. Вакцинация взрослых с бронхолегочной патологией: руководство для врачей / под ред. М.П. Костинова. М., 2013.
5. Махмутходжаев А.Ш., Огородова Л.М., Тарасенко В.И., Евтушенко И.Д. Акушерская помощь беременным с бронхиальной астмой // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии. 2001. № 1. С. 14-16.
6. Овчаренко С.И. Бронхиальная астма: диагностика и лечение // РМЖ. 2002. Т. 10. № 17.
7. Перцева Т.А., Чурсинова Т.В. Беременность и бронхиальная астма: состояние проблемы // Здоровье Украины. 2008. № 3/1. С. 24-25.
8. Фассахов Р.С. Лечение бронхиальной астмы у беременных // Аллергология. 1998. № 1. С. 32-36.
9. Черняк Б.А., Воржева И.И. Агонисты beta2-адренергических рецепторов в терапии бронхиальной астмы: вопросы эффективности и безопасности // Consilium medicum. 2006. Т. 8. № 10.
10. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы // http://pulmonology.ru/publications/guide.php (обращение 20.01.2015).
11. Abou-Gamrah A., Refaat M. Bronchial Asthma and Pregnancy // Ain Shams Journal of Obstetrics and Gynecology. 2005. Vol. 2. P. 171-193.
12. Alexander S., Dodds L., Armson B.A. Perinatal outcomes in women with asthma during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1998. Vol. 92. P. 435-440.
13. European Respiratory Monograph: Respiratory Diseases in women / Ed. by S. Bust, C.E. Mapp. 2003. Vol. 8 (Monograph 25). Р. 90-103.
14. Global Initiative for Asthma3. 2014. (GINA). http://www.ginasthma.org.
15. Masoli M., Fabian D., Holt S., Beasley R. Global Burden of Asthma. 2003. 20 р.
16. Rey E., Boulet L.P. Asthma and pregnancy // BMJ. 2007. Vol. 334. P. 582-585.

Бронхиальная астма относится к заболеваниям дыхательной системы, которые чаще всего принимают хроническое течение.

В большинстве случаев болезнь диагностируют в раннем или подростковом возрасте у детей. Многие женщины, при постановке данного диагноза, начинают паниковать, предполагая, что бронхиальная астма и беременность — не совместимые понятия.

На самом деле астма — это не приговор для материнства . Существует огромное разнообразие лекарственных препаратов и методик, которые позволят женщинам выносить здорового ребенка без осложнений.

Изменения в дыхательной системе у беременных

В период, когда женщина вынашивает ребенка, в дыхательной системе происходят изменения. Легкие и бронхи находятся в постоянном функциональном напряжении.

Необходимость в потреблении кислорода увеличивается в несколько раз. И если на первых сроках из-за учащенного дыхания потребность в кислороде возрастает на 10%, то к 6-9 месяцу потребление кислорода составляет уже 130-140% по сравнению с первоначальным.

Во время схваток из-за учащенного дыхания и напряжения диафрагмы роженице уже необходимо больше количество кислорода, вплоть до 200% .

Также характерны следующие изменения:

• с 12 недель вдыхание кислорода в минуту составляет от 7,5 до 11 литров;
• на 20% происходит снижение функциональной емкости легких;
• наблюдается увеличение дыхательного объема, за счет чего на 70% возрастает альвеолярная вентиляция легких;
• с увеличение матки происходит давление на диафрагму и ее смещение вверх на 4-5 см. За счет этого у легких уменьшается емкость и размеры грудной клетки. Мышцам дыхательной системы приходится работать в более напряженном режиме. Происходит повышение давления в легочной артерии. Поэтому часто у женщин наблюдается учащенное, диафрагменное дыхание;
• возможно появление одышки у 70% беременных. Это связано не с более редким дыханием женщины, а с уменьшением в легочной системе дыхательного объема. Одышка может быть спонтанной и появляется не только после физических нагрузок, но и в состоянии покоя;

Этот симптом чаще всего наблюдается с 1 по 3 триместр беременности.

• в артериальной крови происходит снижение количества кислорода, Поэтому дыхательные мышцы начинают усиленно работать, чтобы в необходимом количестве полностью снабдить весь организм;
• из-за гипервентиляции легких и увеличения их объема на 20% снижается парциальное давление углекислого газа в артериальной крови. Это способствует увеличению парциального напряжения;
• часто наблюдается отечность слизистых бронхов и трахеи.

Особенности протекания беременности

Женщинам с бронхиальной астмой не противопоказано заводить детей . Для благоприятного течения беременности врач должен постоянно контролировать пациентку, чтобы родился здоровый и полноценный ребенок. Важной составляющей является правильный выбор препаратов для предотвращения приступов.

Если женщина на протяжении беременности будет пользоваться ингаляциями, возникает опасность развития дыхательной недостаточности из-за понижения кислорода в крови и увеличения уровня углекислого газа.

Опасность этого состояния в том, что развивающийся плод будет испытывать кислородное голодание.

Также во время беременности есть большая вероятность следующих осложнений:

• появление раннего токсикоза;
• преждевременные роды;
• вынужденное прерывание беременности;
• капиллярные застои из-за изменений в сосудах дыхательной системы;
• патологические показания изменений в легочной системе после рентгенологического обследования:
• наличие кашля и хрипов;
• аритмия и тахипноэ;
• увеличение в крови гемоглобина;
• гестоз (поздний токсикоз);
• фетоплацентарная недостаточность.

Осложнения течения беременности у женщин наблюдаются на ранних сроках .

(Картинка кликабельна, нажмите для увеличения)

Эти осложнения возникают в том случае, если больной была неправильно подобрана схема лечения или возникла необходимость в приеме препаратов, которые имели отрицательное воздействие на развитие плода.

Также есть большая вероятность, что дети будут иметь врожденную аллергию, низкую массу тела, пороки в умственном или физическом развития, асфиксию или функциональные нарушения в работе нервной системы.

По мере развития плода улучшения в самочувствии наблюдаются у 70% женщин. Это связано с тем, что к началу третьего триместра в организме у беременной начинает усиленно вырабатываться прогестерон, который способствует расширению бронхов.

Также по мере развития плода плацента сама вырабатывает глюкокортикоиды, которые уменьшают в организме воспалительные процессы .

Профилактика осложнений

Основой всех профилактических мероприятий является полное ограничение контактов беременной женщины с аллергенами, которые вызывают у нее приступ удушья.

Беременная женщина, у которой диагностировали бронхиальную астму также должна выполнять следующие рекомендации:

• отрегулировать режим питания и полностью исключить из рациона все продукты, которые могут спровоцировать аллергию;
• одежда и постельное белье должны быть из натуральных волокон;
• отказаться от моющих средств и кремов;
• ежедневно принимать душ;
• исключить контакт с пылью и животными;
• максимальное количество времени проводить на свежем воздухе;
• ежедневно проводить влажную уборку;
• исключить любой труд с вредными веществами;
• исключить курение и употребление спиртных напитков;
• избегать мест массового скопления людей;
• следить за температурой и влажностью в жилом помещении Влажность должна быть не выше 60%, температура воздуха — 20-23 градуса.

Во время беременности необходимо применять все лекарственные препараты, которые прописал врач.

Препараты, которые противопоказаны :

1. Адреналин. Он может вызвать спазм сосудов и спровоцировать выкидыш или гипоксию.
2. Теофиллин. Препарат способен проникать в плаценту, вызывая аритмию у плода.
3. Триамцинолон. Он оказывает негативное воздействие на формирование у плода мышечной массы.

Методы лечения

Препараты подбирает врач, учитывая степень заболевания беременной женщины. Обязательно назначают специальную схему и строго контролируют самочувствие пациентки на протяжении всей беременности:

• При 1 степени заболевания лекарства необходимо применять лишь при необходимости купировать приступ. Можно использовать Сальбутомол или Фенотерол. Эти препараты быстро купируют приступ и имеют короткий срок действия.
• При наличии 2 степени заболевания женщина должна постоянно иметь при себе один из базисных препаратов. Его необходимо принимать на постоянной основе. Это антилейкотриеновые средства, бронхолитики и ингаляционные ИКС, которые обладают противовоспалительным эффектом и уменьшают отечность слизистой оболочки бронхов. К таким препаратам относятся:

1. Сальметерол;
2. Флютиказон;
3. группа Сальбутамола;
4. кромоны;
5. модификаторы лейкотриенов.

• При 3 степени в комплексе с блокатором с коротким действием используют еще 2 базисных препарата. Чаще всего в данном случае совмещают комбинации из небольших доз ГКС с адреноблокаторами, которые имеют длительное действие. Например, эффективны Будесонид, Бекламетазон или Фликсотид. В редких случаях возможно назначение Теофиллина. Его назначают, если риск удушья превышает риск осложнений в развитии плода.

Теофиллин строго противопоказан при наличии у пациентки мерцательной аритмии. Большие дозы могут спровоцировать остановку сердца.

• В аптечке у беременной женщины при 4 степени тяжести бронхиальной астмы постоянно должны находиться 3 базисных препарата из разных групп:

1. ингаляционные ГКС;
2. блокаторы длительного действия;
3. антилейкотриеновые средства.

• Пятая степень астмы требует постоянно приема лекарственных препаратов. Сюда входят многочисленные препараты базисной терапии, ингаляционные ГКС, моноклинальные антитела. Все лекарства в большинстве случаев врач назначает в высоких дозировках.

Обострение астмы во время родов

Во время родов обострения астмы практически не наблюдается .

Связано это с тем, что к этому периоду из-за стресса перед родами происходит выброс в организм эпинефрина и эндогенных стероидов, которые не позволяют развиться приступу.

Практически в 87% случаев женщина рожает самостоятельно. И только в 13% случаев возникает необходимость в кесаревом сечении. Для женщин, у которых диагностирована астма средней и тяжелой степени тяжести, самостоятельное родоразрешение становится серьезной проблемой. Из-за нарушения функции внешнего дыхания возникает большой риск развития сердечной или дыхательной недостаточности.

Поэтому к оперативному родоразрешению прибегают, если:

• выявлена сердечно-легочная недостаточность;
• при наличии в анамнезе спонтанных пневмотораксов;
• если есть показания, связанные с физиологическими особенностями строения организма.

Несмотря на заболевание, врачи делают акцент на проведение естественных родов у женщин с бронхиальной астмой. Перед родоразрешением пациентке вводят 0,125% раствора маркаина, который купирует приступ удушья. Затем используя амниотомию, проводят родовозбуждение, чтобы активировать женщину. Также вводят анестетик, который изменяет кровоток.

Акушеры проводят эпизиотомию, чтобы укоротить период времени родов . Проведя все эти мероприятия, женщина самостоятельно даже при тяжелой степени заболевания рожает без негативных последствий для здоровья.

После рождения ребенка пациентка должна продолжать назначенное лечение. При этом разрешено кормить грудью, так как прием препаратов не окажет негативного воздействия на ребенка.

Видео по теме

Возможна ли здоровая беременность при бронхиальной астме узнайте из видео:

Вконтакте

Считалось серьезным препятствием для вынашивания беременности. Зачастую с таким диагнозом, если приступы были частыми, женщинам запрещали беременеть и рожать. Но на сегодняшний день отношение к этому диагнозу существенно пересмотрели, и врачи во всем мире уже не считают наличие бронхиальной астмы поводом для запрета на вынашивание и даже естественное рождение крохи. Но совершено очевидно, что в течении такой гестации есть свои особенности, нюансы, и со стороны врачей необходимо специфическое отношение к женщине и вынашиваемому ею плоду, о которых нужно знать заранее.

Что такое бронхиальная астма?

На сегодняшний день бронхиальную астму относят к одной из распространенных патологий бронхолегочной системы в период беременности. Особенно это справедливо в отношении атопической (аллергической) разновидности астмы, что связано с увеличением общего числа женщин-аллергиков.

Обратите внимание

По данным аллергологов и пульмонологов, число случаев астмы составляет от 3-4 до 8-9% всех аллергиков, и постоянно их количество увеличивается приблизительно на 2-3% за десятилетие.

Если говорить о природе патологии – это хронически текущий воспалительный процесс в области слизистых бронхов с одновременным формированием их сужения, временного спазма гладкомышечных элементов, что уменьшает просвет дыхательных путей и затрудняет дыхание.

Приступы связаны с повышением реактивности (возбудимости) стенок бронхов, их аномальными реакциями в ответ на различные типы воздействий. Не стоит думать, что бронхиальная астма – это всегда аллергическая патология, такое состояние дыхательного тракта возможно после перенесенных травм мозга, тяжелых инфекционных болезней, из-за резко выраженных эндокринных расстройств и прочих влияний . В большей части случаев развитие астмы провоцируется влиянием аллергенов, причем в некоторых случаях изначально формируется более легкая форма патологии ( с ), а затем уже переход в поражение бронхолегочной системы и астматические приступы с формированием одышки, хрипов и удушья.

Варианты астмы: аллергия и не только

По своей природе различают два типа бронхиальной астмы – это инфекционно-аллергическое течение и аллергическая, без участия инфекционного фактора. Если говорить о первом варианте, такая бронхиальная астма может формироваться после перенесенных серьезных инфекционных поражений дыхательной системы – это , тяжелые , или . В качестве провокаторов и аллергизирующих компонентов при ней выступают различные возбудители, чаще микробного или грибкового происхождения.

Инфекционно-аллергическая форма относится к одной из самых распространенных среди всех вариантов течения, на эпизоды ее развития приходится до 2/3 от всех вариантов астматических приступов у женщин.

Если говорить об атопической (чисто аллергической, без микробов) бронхиальной астме, то для нее в качестве аллергенов могут выступать различные вещества, имеющие как органическое (растительное, животное, искусственный синтез) происхождение, так и неорганическое (вещества окружающей среды). Наиболее распространены такие провокаторы как ветроопыляемая пыльца, пыль бытовая или профессиональная, уличная, компоненты шерсти, пера, пуха животных, птиц. Могут также становиться провокаторами приступов пищевые компоненты – это цитрусы, яркие ягоды с высоким аллергенным потенциалом, а также некоторые виды медикаментов (салицилаты, синтетические витамины).

Отдельное место отводится профессиональным, химическим аллергенам, которые в виде взвеси, пыли, аэрозоля попадают в воздух и в респираторную систему. Это могут быть различные соединения парфюмерии, бытовой химии, лаки и краски, аэрозоли и т.д.

Для атопической астмы и ее развития крайне важна имеющаяся у женщины наследственная предрасположенность к любой аллергии.

Как проявляются приступы?

Вне зависимости от того, в какой форме имеется бронхиальная астма у пациентки, в ее развитии выделяется три стадии, которые могут последовательно сменять друг друга. Это пред-астма, затем типичные астматические приступы (с , свистами или удушьем), постепенно переходящие в формирование астматического статуса. Все эти три варианта вполне вероятны и при наступлении беременности:

• Если говорить о пред-астматическом состоянии , для него типичны приступы обструктивного, астматического бронхита или частые пневмонии с наличием бронхоспазма. Однако эпизодов выраженного удушья, типичных для бронхиальной астмы – пока еще не наблюдается.
• На начальной стадии астмы типичные приступы с удушьем возникают время от времени, а на фоне инфекционно-аллергической формы состояния могут проявиться при обострении каких-либо хронических бронхолегочных заболеваний (бронхиты, пневмония). Астматические приступы обычно легко распознаются, начало их обычно приходится на ночное время, они могут продолжаться в пределах нескольких минут, хотя возможно затяжное течение – от часа и более.

  Обратите внимание

  Приступам удушья могут предшествовать определенные предвестники – это ощущение жжения с сильным першением горла, насморк либо чихание, чувство давления, резкого стеснения в груди.

  Сам приступ обычно стартует как упорный кашель без мокроты, после которого появляется резко затрудненный выдох, почти полная заложенность носа и ощущение сжатия в груди. Чтобы легче дышалось, женщина присаживается и напрягает вспомогательные мышцы в области грудной клетки и шеи, плечевого пояса, что помогает выдыхать с усилием воздух. Типично шумное и хриплое дыхание со свистами, которые слышны на расстоянии. Изначально дыхание учащается, но затем за счет гипоксии дыхательного центра наступает его урежение до 10-15 дыханий в минуту. Кожа пациентки покрывается испариной, лицо может становиться красным или синюшным, под конец приступа при кашле может отделяться комочек вязкой, похожей на осколки стекла, мокроты.

• возникновение астматического статуса – крайне опасное состояние, угрожающее жизни обоих. При нем возникающий приступ удушья длительно не прекращается на протяжении нескольких часов, а тои суток подряд, а дыхательные расстройства выражены в максимальной степени. При этом все лекарства, которые обычно принимаются пациенткой, не дают никакого эффекта.

Бронхиальная астма: влияние приступов на плод

На фоне беременности закономерно происходят гормональные изменения в организме будущей матери, а также специфические отклонения работы иммунной системы, чтобы не отторгался плод, который наполовину состоит из генов отца. Поэтому в это время течение бронхиальной астмы может как ухудшиться, так и улучшиться. Естественно, что наличие приступов будет негативно отражаться и на состоянии самой беременной женщины, а также течении беременности.

Нередко бронхиальная астма имеется еще до наступления беременности, хотя вполне возможно ее развитие уже в период гестации, особенно на фоне имевшихся ранее аллергических проявлений, в том числе и поллиноза. Прослеживается также и наследственная предрасположенность, склонность к астме у родных беременной, в том числе и наличие астматиков.

Приступы удушья могут начатья с первых недель, либо присоединяются во второй половине гестационного срока. Наличие астмы в ранние сроки, аналогично проявлениям раннего , может спонтанно исчезать во второй половине. Делать предварительные прогнозы в таких случаях для женщины и ее ребенка будут наиболее благоприятными.

Течение приступов по триместрам

Если астма имелась еще до беременности, то во время гестации ее течение может быть непредсказуемым, хотя врачи и выявляют определенные закономерности.

Примерно у 20% беременных состояние остается на прежнем уровне, как было и до беременности, примерно 10% матерей отмечают облегчение приступов и значительное улучшение, а у оставшихся 70% болезнь протекает гораздо тяжелее, чем ранее.

В последнем случае преобладают как средней тяжести, так и тяжелые приступы, которые возникают ежедневно, а то и несколько раз в сутки. Периодически приступы могут затягиваться, эффект от лечения достаточно слабый. Нередко первые признаки ухудшения отмечаются уже с первых недель первого триместра, но ко второй половине гестации становится легче. Если в течение предыдущей беременности была динамика в позитивную или негативную сторону, последующие гестации обычно повторяют сценарий.

Астматические приступы в период родов – это редкость, особенно если с профилактической целью женщинам применяют в этот период бронхолитические или гормональные средства. После рождения ребенка примерно у четверти женщин и легкой степенью астмы возникает улучшение состояния. Еще 50% не отмечает изменений в состоянии, а у оставшихся 25% состояние становится хуже, и они вынуждены принимать постоянно гормональные препараты, дозы которых постоянно увеличиваются.

Влияние бронхиальной астмы на женщину и плод

На фоне имеющейся бронхиальной астмы женщины чаще, чем здоровые, страдают от ранних токсикозов беременности, у них выше угроза и расстройства в родовой деятельности . Нередко могут быть стремительные или быстрые роды, из-за чего высоки проценты родового травматизма как самой мамы, так и малыша. Также у них нередко рождаются маловесные или недоношенные малыши.

На фоне тяжелых приступов высок процент и , а также . Серьезные осложнения для плода и его гибель возможны только при крайне тяжелом состоянии и неадекватном лечении. Но наличие болезни матери может негативно влиять на ребенка в дальнейшем. Около 5% малышей могут страдать от астмы, которая развивается в первые три года жизни, в последующие годы шансы на нее достигают 60%. Новорожденные склонны к частым патологиям со стороны респираторного тракта.

Если женщина страдает от бронхиальной астмы и беременность доношена по срокам, роды ведутся естественным путем, так как возможные приступы удушья можно легко купировать. Если приступы частые или угрожает астматический статус, эффективность лечения низкая, могут возникать показания для досрочного родоразрешения после 36-37 недель.

Проблема терапии астмы при гестации

Длительное время специалисты считали, что основу болезни составляет спазм гладкомышечных элементов в бронхах, что приводит к приступам удушья. Поэтому основу лечения составляли препараты, обладающие бронхорасширяющим эффектом. Только в 90-е годы прошлого столетия было определено, что основа астмы – это хроническое воспаление, имеющее иммунную природу, причем бронхи остаются воспаленными при любом течении и тяжести патологии, даже когда нет обострений. Открытие этого факта привело к изменению принципиальных подходов к терапии астмы и ее профилактики. Сегодня базовыми лекарствами у астматиков являются противовоспалительные препараты в ингаляторах.

Если же говорить о беременности и сочетании ее с бронхиальной астмой, то проблемы связаны с тем, что при гестации она может плохо контролироваться медикаментами. На фоне приступов самым большим риском для плода становится наличие гипоксии – дефицит кислорода в материнской крови . Из-за астмы подобная проблема становится в несколько раз острее. Когда формируется приступ удушья, его ощущает не только сама мать, но и плод, который полностью от нее зависит и резко страдает от недостатка кислорода. Именно частые приступы гипоксии приводят к нарушениям в развитии плода, а в критические периоды развития могут привести даже к нарушениям в закладке тканей и органов.

Для рождения относительно здорового малыша необходимо полноценное и адекватное лечение, которое полностью соответствует тяжести бронхиальной астмы. Это не позволит участиться приступам и усилиться гипоксии.

При беременности лечение должно быть обязательным, и прогнозы для тех женщин, у которых астма полностью под контролем относительно здоровья детей очень благоприятны.

Планирование беременности, подготовка к ней

Важно подойти к беременности при бронхиальной астме со всей ответственностью, заранее ее на фоне всех необходимых мероприятий по лечению и профилактике. Важно предварительное посещение пульмонолога или аллерголога с подбором базового лечения, а также обучения самоконтролю за состоянием и ингаляционному введению препаратов. Необходимо при аллергической природе приступов провести тесты и пробы, чтобы максимально полно определить спектр опасных аллергенов и исключить контакт с ними. Сразу после зачатия женщине необходимо пристальное наблюдение врача, запрещается прием каких-либо препаратов без его разрешения. Если имеются сопутствующие патологии, также проводится лечение с учетом состояния и наличия астмы.

Мероприятия по профилактике приступов и обострений

Категорически запрещено курить при беременности и даже контактировать с табачным дымом . Его компоненты приводят к раздражению бронхов и формированию их воспаления, повышению реактивности иммунной системы. Важно донести эту информацию до будущего отца, если он курит, риск рождения ребенка астматика повышается в 4 раза.

Не менее важно исключить возможные контакты с аллергенами, которые наиболее часто провоцируют приступы астмы, особенно в теплое время года. Есть также и варианты круглогодичной аллергической астмы, для которой нужно создание особого гипоаллергенного быта, снижающего нагрузку на организм женщины и приводящего к облегчению течения болезни, снижению риска осложнений. Это позволяет уменьшить (но не отменить совсем) лекарственные препараты при гестации.

Чем лечат бронхиальную астму у беременных

Зачастую женщины при беременности стараются отказаться от приема медикаментов, но это не случай с астмой, ее лечение просто необходимо. Тот вред, который могут нанести плоду тяжелые приступы, которые не контролируются, а также эпизоды гипоксии, гораздо опаснее для плода, чем те возможные побочные эффекты, которые вероятны при приеме медикаментов . Если же отказаться от лечения астмы, это может грозить женщине астматическим статусом, тогда погибнуть могут оба.

Сегодня в лечении предпочитается применение топических ингаляционных препаратов, которые действуют местно, обладают максимальной активностью в области бронхов при этом создавая минимально возможные концентрации средств в плазме крови. В лечении рекомендовано применять ингаляторы без фреона, у них обычно имеются маркировки «ЭКО» или «Н», есть на упаковках фраза «без фреона». Если это дозированный аэрозольный ингалятор, стоит применять его в комбинации со спейсером – это дополнительная камера, в которую аэрозоль поступает с баллона до вдоха пациента. За счет спейсера эффект от ингаляций повышается, устраняются проблемы с использованием ингалятора и уменьшается риск побочных эффектов, которые возможны из-за попадания аэрозоля на слизистые глотки и рта.

Базовая терапия: что и зачем?

Для того, чтобы контролировать состояние женщины в период беременности, необходимо применение базисной терапии, подавляющей процесс воспаления в бронхах. Без нее борьба только с симптомами болезни приведет к прогрессированию патологии. Объем базисного лечении подбирает врач, учитывая степень тяжесть астмы и состояние будущей матери. Эти медикаменты нужно принимать постоянно, каждый день, вне зависимости от того, каково самочувствие и есть ли приступы. За счет такого лечения можно значительно уменьшить число приступов и их тяжесть, а также снизить необходимость приема дополнительных лекарств, что помогает в нормальном развитии ребенка. Базисная терапия проводится всю беременности и на протяжении родов. Затем она проводится уже и после рождения крохи.

При легком течении патологии применяют гормоны (препараты Тайлед или Интал), а если астма возникла при беременности впервые, начинают с Интала, но если адекватный контроль за ней не достигается, тогда их заменяют гормональными ингаляционными препаратами. При беременности применяют из этой группы Будесонид или Беклометазон, если же астма была и до гестации, она контролировалась каким-либо другим гормональным препаратом, можно продолжить терапию им же. Препараты подбирает только врач, на основании данных состояния и показателей пикфлоуметрии (измерение пиковой скорости выдоха).

Чтобы контролировать состояние дома, сегодня применяют портативные приборы – пикфлоуметры, измеряющие показатели дыхания. На их данные ориентируются врачи, когда составляют план терапии. Измеряют показания дважды в день, утром и в вечернее время, до приема препаратов. Данные регистрируют графиком, и потом показывают врачу, чтобы он оценил динамику состояния. При наличии «утренних провалов», низких показателей, важно проводить коррекцию терапии, это признак возможного обострения астмы.

Астма встречается у 4-8 % беременных женщин. При наступлении беременности примерно у одной трети пациенток наблюдается улучшение симптомов, у трети — ухудшение (чаще в период с 24 по 36 неделю), а ещё у трети тяжесть симптомов остаётся без изменений.

Обострения астмы при беременности значительно ухудшают оксигенацию плода. Тяжёлая, неконтролируемая астма ассоциируется с появлением осложнений как у женщин (преэклампсия, вагинальные кровотечения, осложнённые роды), так и у новорождённых (повышенная перинатальная смертность, задержка внутриутробного роста, преждевременные роды, сниженный вес новорождённых, гипоксия в неонатальном периоде). Напротив, у женщин с контролируемой астмой, получающих адекватную терапию риск осложнений минимален. Прежде всего, у беременных пациенток с астмой важно оценить тяжесть симптомов.

Ведение беременных пациенток с бронхиальной астмой включает в себя:

• мониторинг функции лёгких;
• ограничение факторов, вызывающих приступы;
• обучение пациенток;
• подбор индивидуальной фармакотерапии.

У пациенток с персистирующей формой бронхиальной астмы следует контролировать такие показатели, как пиковая скорость выдоха — ПСВ (должна быть не менее 70 % от максимальной), объём форсированного выдоха (ОФВ), регулярно проводить спирометрию.

Ступенчатая терапия подбирается с учётом состояния пациентки (выбирается минимальная эффективная доза препаратов). У пациенток с астмой тяжёлого течения, кроме указанных выше мер, следует постоянно проводить УЗИ с целью контроля состояния ребёнка.

Вне зависимости от тяжести симптомов важнейшим принципом ведения беременных пациенток с бронхиальной астмой является ограничение воздействия факторов, вызывающих приступы; при таком подходе возможно снизить потребность в препаратах.

Если течение астмы не удаётся контролировать консервативными методами, необходимо назначение противоастматических препаратов. В таблице 2 представлены сведения об их безопасности (категории безопасности по классификации FDA).

Бета-агонисты короткого действия

Для купирования приступов предпочтительно использование селективных бета-адреномиметиков. Сальбутамол, наиболее часто применяемый для этих целей, относится к категории С по классификации FDA.

В частности, сальбутамол может вызывать тахикардию, гипергликемию у матери и плода; гипотонию, отёк лёгких, застой по большому кругу кровообращения у матери. Применение этого препарата во время беременности также может вызывать нарушение кровообращения в сетчатке и ретинопатию у новорождённых.

Беременным женщинам с интермиттирующей астмой, у которых возникает необходимость приёма бета-агонистов короткого действия чаще 2 раз в неделю, может быть назначена долгосрочная базисная терапия. Аналогично, базисные препараты могут быть назначены беременным женщинам с персистирующей астмой в случае, когда потребность в бета-агонистах короткого действия возникает от 2 до 4 раз в неделю.

Бета-агонисты длительного действия

В случае тяжёлой персистирующей астмы Группа по изучению астмы при беременности (Asthma and Pregnancy Working Group ) рекомендует в качестве препаратов выбора комбинацию бета-агонистов длительного действия и ингаляционных глюкокортикоидов.

Применение такой же терапии возможно в случае умеренной персистирующей астмы. В этом случае сальматерол предпочтительней формотерола из-за более длительного опыта его применения; этот препарат наиболее изучен среди аналогов.

Категория безопасности по FDA для сальметерола и формотерола – С. Противопоказано (особенно, в первом триместре) применение для купирования приступов бронхиальной астмы адреналина и препаратов, содержащих альфа-адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин), хотя все они тоже относятся к категории С.

Например, применение псевдоэфедрина во время беременности ассоциировано с повышенным риском гастрошизиса у плода.

Ингаляционные глюкокортикоиды

Ингаляционные глюкокортикоиды являются группой выбора у беременных женщин с астмой, нуждающихся в базисной терапии. Показано, что эти препараты улучшают функцию лёгких и снижают риск обострения симптомов. В то же время применение ингаляционных глюкокортикоидов не ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий у новорождённых.

Препаратом выбора является будесонид — это единственный препарат данной группы, относящийся к категории безопасности В по классификации FDA, что связано с тем, что он (в форме ингаляций и назального спрея) был изучен в проспективных исследованиях.

Анализ данные из трёх регистров, включающим данные о 99 % беременностей в Швеции с 1995 по 2001 год, подтвердил, что применение будесонида в виде ингаляций не было ассоциировано с появлением каких-либо врождённых аномалий. В то же время, применение будесонида ассоциировано с преждевременными родами и сниженным весом новорождённых.

Все другие ингаляционные глюкокортикоиды, применяемые для лечения астмы, относятся к категории С. Тем не менее, данных о том, что они могут быть небезопасны при беременности нет.

Если течение бронхиальная астма успешно контролируется с помощью какого-либо ингаляционного глюкокортикоида, менять терапию во время беременности не рекомендуют.

Глюкокортикостероиды для системного применения

Все глюкокортикоиды для перорального применения относятся к категории С по классификации безопасности FDA. Группа по изучению астмы при беременности рекомендует добавление пероральных глюкокортикоидов к высоким дозам ингаляционных глюкокортикоидов у беременных женщин с неконтролируемой тяжёлой персистирующей астмой.

При необходимости применения препаратов этой группы у беременных не следует назначать триамцинолон вследствие высокого риска развития миопатии у плода. Также не рекомендуются длительно действующие препараты, такие как дексаметазон и бетаметазон (оба категории С по классификации FDA). Предпочтение следует отдавать преднизолону, концентрация которого при прохождении через плаценту снижается более чем в 8 раз.

В недавнем исследовании было показано, что применения пероральных глюкокортикоидов (особенно на ранних сроках беременности), вне зависимости от препарата, незначительно увеличивает риск появления нёбных расщелин у детей (на 0,2-0,3 %).

Другие возможные осложнения, связанных с приёмом глюкокортикоидов во время беременности, включают преэклампсию, преждевременные роды, низкий вес новорождённых.

Препараты теофиллина

Согласно рекомендациям Группы по изучению астмы при беременности, теофиллин в рекомендованных дозах (концентрация в сыворотке крови 5-12 мкг/мл) является альтернативой ингаляционным глюкокортикоидам у беременных пациенток с лёгкой персистирующей астмой. Также его можно добавить к глюкокортикоидам при лечении умеренной и тяжёлой персистирующей астмы.

С учётом значимого снижения клиренса теофиллина в III триместре оптимально исследование концентрации теофиллина в крови. Следует также учитывать, что теофиллин свободно проходит через плаценту, его концентрация в крови плода сопоставима с материнской, при его применении в высоких дозах незадолго до родов у новорождённого возможна тахикардия, а при длительном применении — развитие синдрома отмены.

Предполагается (но не доказана) связь применения теофиллина во время беременности с преэклампсией и повышенным риском преждевременных родов.

Кромоны

Безопасность препаратов кромогликата натрия при лечении легкой бронхиальной астмы доказана в двух проспективных когортных исследованиях, общее число получавших кромоны в которых составило 318 из 1917 обследованных беременных.

Тем не менее, данные о безопасности этих препаратов при беременности ограничены. И недокромил, и кромогликат относятся к категории безопасности В по классификации FDA. Кромоны не являются группой выбора у беременных пациенток из-за меньшей эффективности по сравнению с ингаляционными глюкокортикоидами.

Блокаторы лейкотриеновых рецепторов

Информация о безопасности препаратов этой группы при беременности ограничена. В случае, когда женщине удаётся контролировать астму при помощи зафирлукаста или монтелукаста, Группой по изучению астмы при беременности прерывать терапию этими препаратами при наступлении беременности не рекомендуется.

И зафирлукаст, и монтелукаст относятся к категории безопасности В по классификации FDA. При их приёме во время беременности увеличения числа врождённых аномалий не наблюдалось. Сообщается лишь о гепатотоксических эффектах у беременных женщин при применении зафирлукста.

Напротив, ингибитор липоксигеназы зилеутон в опытах на животных (кролики) увеличивал риск появления нёбных расщелин на 2,5 % при применении в дозах, аналогичных максимальным терапевтическим. Зилеутон относится к категории безопасности С по классификации FDA.

Группа по изучению астмы при беременности допускает применение ингибиторов лейкотриеновых рецепторов (кроме зилеутона) в минимальных терапевтических дозах у беременных женщин с лёгкой персистирующей астмой, а в случае умеренной персистирующей астмы — применение препаратов этой группы (кроме зилеутона) в комбинации с ингаляционными глюкокортикоидами.

Для наилучшего исхода беременности (как для матери, так и для ребёнка) необходим адекватный контроль над течением астмы. Лечащий врач должен проинформировать пациентку о возможных рисках, связанных с применением препаратов, и рисках в случае отсутствия фармакотерапии.