Планирование беременности и наблюдение за беременными с системной красной волчанкой. Системная красная волчанка и беременность: лечение, причины, симптомы, признаки
Системная красная волчанка (M32)
Ревматология
Общая информация
Краткое описание
Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России
Кошелева Н.М.
Общие рекомендации
1. Основная цель
планирования беременности у больных СКВ и наблюдения за ними в период гестации: снижение риска обострения заболевания и контроля его активности в период беременности и после родоразрешения, а также улучшение исходов гестации.
Комментарий:
оценка активности заболевания должна основываться на стандартизированных индексах, включающих клинико-лабораторные признаки воспаления (SLEPDAI
,
LAI
-
P
,
m
-
SLAM
).
2.
Ведение пациенток с СКВ в период беременности должно проводиться совместно врачами-ревматологами и акушерами-гинекологами с привлечением при необходимости врачей других специальностей (нефрологов, кардиологов, неврологов, неонатологов и др.) и основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.
Поддержано рекомендациями Национальных ассоциаций ревматологов .
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Планирование беременности и ведение больных в период гестации
Цель: минимизация риска обострения заболевания, осложнений и потери беременности; мониторинг клинико-лабораторной активности СКВ в период беременности, профилактика и своевременное распознавание осложнений лекарственной терапии.
На этапе планирования беременности с больной СКВ и ее родными должны быть обсуждены следующие вопросы:
1. Влияние беременности на течение СКВ.
2. Влияние СКВ и проводимой терапии на наступление и развитие беременности.
3. Влияние заболевания матери на развитие плода и здоровье будущего ребенка.
4. Как контролировать активность СКВ при беременности (обсуждение плана наблюдения, графика визитов пациентки).
5. Возможность и безопасность применения лекарственных препаратов при беременности.
6. Особенности ведения родов у пациенток с СКВ.
7. Возможность естественного вскармливания новорожденных.
8. Безопасная контрацепция при СКВ.
Примечание
Фертильность
при СКВ, как правило, не нарушена. Снижение способности к зачатию может отмечаться у больных с активным заболеванием при проведении лечения высокими дозами глюкокортикоидов и длительной терапии циклофосфамидом. Аменорея при активной СКВ может иметь и аутоиммунную природу .
Влияние беременности на СКВ
- В настоящее время остается неуточненным, повышается ли риск обострения СКВ при беременности. Повышенная частота обострения заболевания может быть следствием прекращения лечения при наступлении беременности.
- Обострения могут быть в любом триместре беременности и послеродовом периоде, обычно слабой степени выраженности и хорошо отвечают на терапию низкими дозами глюкокортикоидов, гидроксихлорохина и/или азатиоприна.
- Плохо контролируемая активность заболевания при зачатии является предиктором его обострения при беременности, напротив хороший контроль обусловливает пониженный риск обострений .
Влияние СКВ на беременность
- Беременность при СКВ ассоциируется с повышением частоты материнских и плодных осложнений.
- Преждевременные роды (до 37 недели беременности) могут достигать 55%, при этом осложнения со стороны плода (задержка внутриутробного развития, недоношенность и потеря плода) у больных с волчаночным нефритом лучше среди пациенток с нормальной функцией почек, контролируемой артериальной гипертензией и незначительной протеинурией при зачатии .
Влияние заболевания матери на плод и новорожденного
- Беременности при СКВ ассоциируются с повышенной частотой мертворождения, выкидышей и недоношенности при сравнении с общей популяцией. Риск повышается среди женщин, ранее имеющих потери плода, активный волчаночный нефрит при зачатии, артериальную гипертензию и позитивность по антифосфолипидным антителам.
- Риск внутриутробной задержки развития плода также повышается при беременностях с активной СКВ, артериальной гипертензией и сопутствующем антифосфолипидном синдроме .
- У беременных, позитивных по Ro/SSA- и La/SSВ-антителам (последние обнаруживаются у 35% больных СКВ), существует риск развития неонатальной волчанки у плода и новорожденного. IgG-фракции Ro/SSA- и La/SSВ--антител могут проникать через плаценту у 5% беременных на 16-32неделях гестации, приводя к развитию неонатальной волчанки, начиная с 16 недели внутриутробного развития плода. Данная патология плода и новорожденного проявляется поражением кожи, сердца с развитием неполной и полной поперечной блокады (ППБС), печени и других органов, цитопенией. Все проявления заболевания (кроме ППБС) обычно регрессируют в течение первых 6 месяцев жизни младенца.
ППБС диагностируется на основании брадикардии у плода, выявляемой на 18-28 неделях беременности. Диагностика осуществляется при помощи повторных Допплер-эхокардиографий плода.
Неполная блокада сердца (атриовентрикулярная блокад I, II степени) может in utero или в послеродовом периоде прогрессировать, определяя 20%-ную частоту смертности среди новорожденных. В имплантации постоянного водителя ритма сердца нуждается 67% выживших младенцев с ППБС.
Фторсодержащие глюкокортикоиды могут реверсировать атриовентрикулярную блокаду I, II степени, но неэффективны при ППБС.
Половина случаев неонатальной волчанки встречается у женщин, не имеющих при беременности системных заболеваний соединительной ткани, которые в последующие 10 лет часто развивают СКВ или синдром Шегрена .
1.Наступление и вынашивание беременности у больных СКВ можно разрешить при клинической ремиссии или минимальной клинико-иммунологической активности болезни, сохраняющейся не менее 6 месяцев до зачатия, и при отсутствии симптомов функциональной недостаточности любого органа или системы.
2. Диспансерное наблюдение у ревматолога предусматривает осмотр беременной с СКВ не реже одного раза в каждом триместре гестации и в первые 3 месяца после родоразрешения (более частые обследования - для беременных группы повышенного риска).
При каждом визите к ревматологу:
а) проводятся:
- тщательный осмотр пациентки, включая обязательное определение АД;
- клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов и лейкоцитарной формулы;
- анализ функции почек (общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии, определение клубочковой фильтрации);
- биохимический анализ крови (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, глюкоза);
- иммунологический анализ крови (а-нДНК, Sm-АТ, АНФ, комплемент - при каждом обследовании; Ro/SSA- и La/SSB-АТ - в первом триместре (далее - по показаниям);
- анализ крови на антифосфолипидные антитела (аКЛ, аβ 2 -ГП I, волчаночный антикоагулянт) - в первом триместре (далее - по показаниям);
- гемостазиограмма и определение D-димера;
- ЭКГ и Эхо-КГ - в первом триместре (далее - по показаниям);
- УЗИ плода - в каждом триместре беременности, Допплеромерическое исследование маточно- и фетоплацентарного кровотоков - после 20 недели гестации (особенности важно для пациенок с антифосфолипидным синдромом).
б) оценивается активность СКВ, ее динамика при сравнении с данными предшествующего визита;
в) обсуждаются вопросы терапии.
3. При обострении СКВ по показаниям пациентку следует госпитализировать для углубленного обследования и коррекции терапии. Вопрос о прерывании беременности и способе родоразрешения решается индивидуально .
Примечание
При оценке активности СКВ у беременных следует учитывать, что отдельные симптомы нормально протекающей гестации и ее осложнений могут имитировать обострение заболевания и затруднять его выявление (таблицы 1 и 2)
.
Таблица 1
. Оценка симптомов активности СКВ при беременности
| Признаки | Симптомы активной СКВ | Симптомы беременности |
| Клинические |
Сыпь на лице Ладонные и подошвенные капилляриты Алопеция Миалгии Артрит Лимфоаденопатия Плеврит Температура > 38°С (не связанная с Слабость, утомляемость |
Хлоазма («маска беременных») Ладонная эритема, гиперемия лица Возможный гирсутизм в течение беременности. Послеродовая алопеция Миалгии. Боль в спине во 2-ом и 3-ем триместрах беременности Артралгии. Невоспалительные выпоты в суставах нижних конечностей. Отечность лица, рук, стоп Слабость, утомляемость |
| СОЭ | повышена |
18-46мм/час < 20 недели гестации 30-70мм/час ≥ 20 недели гестации |
| Анемия | Гемоглобин < 10,5г/дл |
Гемоглобин > 11г/дл - до 20 недель гестации >10,5г/дл - после 20 недели |
| Тромбоцитопения | < 95,0х10 9 /л | Слабая (редко, около 8% беременностей) |
| Мочевой осадок | Гематурия или зернистые цилиндры | Редко гематурия (из половых путей) |
| Протеинурия | ≥ 300мг/сут | < 300мг/дл |
| А-нДНК | повышение | Отрицательные или стабильно повышенные |
| Комплемент | ≥ 25% снижение | Обычно повышается |
Таблица 2 . Дифференциальный диагноз активного волчаночного нефрита и преэклампсии
| Признаки | Активный волчаночный нефрит | Преэклампсия |
| Гипертензия | развивается до 20 недели гестации | развивается после 20 недели гестации |
| Протеинурия | >300мг/сут | >300мг/дл |
| Мочевой осадок | Активный | неактивный |
| Мочевая кислота | ≤ 5.5мг/дл | >5.5мг/дл |
| АЛТ, АСТ | Редко изменены | Могут быть повышены |
| Кальций в суточной моче | ≥ 195мг/сут | <195мг/сут |
| А-нДНК | повышаются | Стабильные или негативные |
| Комплемент | ≥ 25% снижение | нормальный |
| Снижение эритроцитов крови | часто | нечасто |
| Появление других симптомов СКВ | часто | отсутствуют |
4. Госпитализацию в родильный дом плановая, проводится не позднее 36-37 недели гестации.
5. Родоразрешение, как правило, осуществляется через естественные родовые пути. Показаниями для оперативных родов могут быть: неконтролируемая активность СКВ с поражением внутренних органов, сопутствующий антифосфолипидный синдром, нарушение функции тазобедренных суставов (у пациенток с активным кокситом и асептическими некрозами тазобедренных суставов), а также гестационные и неонатальные (в том числе неонатальная волчанка плода) осложнения.
Определение риска обострения СКВ при беременности и осложненного течения гестации
Цель:
выделение группы больных повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятного исхода беременности .
В группу повышенного риска осложненного течения СКВ и неблагоприятных исходов беременности могут быть отнесены больные:
- с активным заболеванием при зачатии и в течение беременности;
- с СКВ, впервые развившейся на фоне беременности;
- с поражением почек в анамнезе или при зачатии;
- интерстициальным поражением легких;
- с легочной гипертензией;
- поражением сердца;
- артериальной гипертензией;
- с сопутствующим антифосфолипидным синдромом;
- с сопутствующим синдромом Шегрена;
- умеренно/высоко позитивные по антифосфолипидным антителам, SSA/Ro- / SSB/La-антителам, а-нДНК; с гипокомплементемией и тромбоцитопенией;
- получающие высокие дозы глюкокортикоидного препарата;
- имеющие в анамнезе повторные потери беременности.
Противопоказания для наступления и вынашивания беременности при СКВ
Цель:
снижение материнской смертности среди пациенток с СКВ.
Показаниями для прерывания беременности при СКВ могут быть:
- неконтролируемая активность заболевания с поражением внутренних органов и/или развитием их недостаточности, требующая проведения терапии высокими дозами глюкокортикоидных препаратов и цитостатиками в течение 6 месяцев, предшествующих зачатию;
- активный волчаночный нефрит при зачатии или в предшествующие 6 месяцев с протеинурией более 3 г/сут и хронической почечной недостаточностью (креатинин крови более 130 ммоль/л, клубочковая фильтрация менее 50 мл/мин);
- выраженная легочная гипертензия (давление в легочной артерии более 50 мм рт.ст.);
- рестриктивное поражение легких со снижением их форсированной жизненной емкости;
- выраженная сердечная недостаточность;
- инсульт в предшествующие 6 месяцев;
- ранее перенесенная тяжелая преэклампсия или HELLP-синдром на фоне терапии аспирином или гепарином
Медикаментозная терапия в период беременности
Цель:
уменьшение активности заболевания и улучшение исходов беременности.
Комментарий:
Лекарственная терапия у беременных проводится при соблюдении двух основных принципов:
1. Спектр применяемых препаратов и их дозировки должны быть необходимыми и достаточными для подавления активности заболевания и обеспечения успешного протекания беременности, родов и послеродового периода;
2. Лекарственные средства должны минимально воздействовать на эмбрион, плод и последующее развитие ребенка.
Комитетом по пищевым и лекарственным продуктам США выделено пять категорий безопасности применения лекарства при беременности (USFDA
-категории) (таблица 3).
Таблица 3.
*USFDA категории лекарств, принимаемых во время беременности
| Категория | Характеристика категории |
|
А |
Соответствующие контролируемые исследования не показали риска для плода при приеме лекарства в течение I-го триместра беременности (нет и доказательства риска его приема и в последнем триместре беременности). |
| В | Исследования репродуктивной функции на животных моделях не показали риска для плода, но нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на беременных женщинах. |
|
С |
Исследования репродуктивной функции на животных моделях показали неблагоприятное действие на плод, но нет адекватных и хорошо контролируемых исследований на людях. Потенциальная польза лекарства может оправдывать его использование у беременных женщин, несмотря на возможный риск. |
|
D |
Имеется практическое доказательство риска для плода человека, основанное на данных о неблагоприятном действии в экспериментальных или маркетинговых исследованиях или изучения на людях, но потенциальная польза лекарства может оправдать его использование у беременных женщин, несмотря на возможный риск. |
|
Х |
Исследования на животных моделях и человеке продемонстрировали плодные уродства или существует несомненное доказательство риска для плода человека, основанное на данных о неблагоприятном действии в эксперименте или маркетинговом исследовании. Риск, вызванный использованием лекарства у беременных женщин, явно превосходит потенциальную пользу. |
Решение о выборе препарата должно быть взвешенным, основываться на измерении риска для беременной и ребенка и ожидаемого контроля активности заболевания у матери. С особой осторожностью назначаются препарат при недостаточности контролируемых исследований его безопасности, когда величина риска сомнительна.
Международная экспертная комиссия из 29 ведущих специалистов по проблеме беременности при ревматических заболеваниях в 2004-2006гг были приняты следующие рекомендации по антиревматической терапии при беременности и лактации . Уровень доказательности приводимых рекомендаций представлен согласно классификации S.Miyakis и соавт. .
Глюкокортикоиды
(ГК)
Преднизолон и другие ГК короткого действия (преднизон, метилпреднизолон) (USFDA-категория «В») в дозах (в пересчете на преднизолон) 20мг/сут относительно безопасны, большей частью метаболизируются в плаценте, проникая в плодный кровоток в очень незначительном количестве, и не вызывают появление значительных осложнений у беременной и врожденных аномалий у плода (уровень доказательности
II
).
Фторсодержащие ГК (бетаметазон и дексаметазон) (USFDA-категория «С»), являясь препаратами длительного действия, проникают через фетоплацентарный барьер почти в неизмененном виде. Поэтому их назначение должно ограничиваться теми случаями, когда необходимо достичь повышенной концентрации ГК в кровотоке плода, например при ППБС плода. Из фторсодержащих глюкокортикоидов при необходимости антенатальной терапии должен предпочитаться бетаметазон, а не дексаметазон (уровень доказательности
II
).
Высокие дозы ГК ассоциируются с повышенным риском преэклампсии, гипертензии, гестационного диабета, инфекцией и преждевременного вскрытия плодного пузыря.
Стрессовые дозы гидрокортизона при родах рекомендуются у больных с длительной глюкокортикоидной терапией (уровень доказательности
IV
).
В случае in
utero
воздействия фторсодержащих глюкокортикостероидов обсуждается постнатальное назначение новорожденным глюкокортикоидов, если неонатологом подтверждается надпочечниковая недостаточность (уровень доказательности
IV
).
Нестероидные противовоспалительные препараты
(НПВП) (USFDA-категории «В» и «D»)
НПВП (как неселективные, так и селективные ингибиторы ЦОГ) могут блокировать или удлинять овуляцию, частота подавления овуляции неизвестна (уровень доказательности
I
).
Поэтому НПВП следует отменить у больных с нарушенной фертильностью.
Неселективные ингибиторы ЦОГ нетератогенны и могут приниматься в первом и втором триместрах беременности (уровень доказательности
I
).
В настоящее время нет достоверных данных о селективных ингибиторах ЦОГ-2, поэтому они должны отменяться при беременности (уровень доказательности
IV
).
После 20 недели гестации все НПВП (исключая аспирин в дозе менее 100 мг/сут) могут вызывать сужение артериального протока и ухудшать функцию почек у плода (уровень доказательности
I
).
Все НПВП (кроме аспирина в низких дозах) следует отменить на 32 неделе беременности (уровень доказательности
IV
).
Нет консенсуса о времени остановки приема низких доз аспирин перед родами. Предлагается прекращение лечения за неделю до планируемого родоразрешения с применением эпидуральной анестезии (уровень доказательности
IV
).
Некоторые эксперты не останавливают прием низких доз аспирина у беременных женщин с антифосфолипидным синдромом: защитный эффект низких доз аспирина больше, чем риск гематомы, вызванный эпидуральной анестезией (уровень доказательности
II
).
Антималярийные препараты
(USFDA-категория «С»)
По показаниям терапия антималярийными препаратами может быть продолжена при беременности (уровень доказательности
II
).
Гидроксихлорохин - антималярийный препарат выбора у фертильных женщин при необходимости терапии (уровень доказательности
IV
).
Цитотоксические препараты
.
Циклофосфамид
(ЦФ) (USFDA-категория «D»)
ЦФ является тератогенным препаратом для людей (уровень доказательности III).
ЦФ гонадотоксичен у мужчин и женщин (уровень доказательности
II
).
Следует проводить мероприятия по сохранению фертильности (уровень доказательности
IV
).
Внутривенная терапия ЦФ должна начинаться только после отрицательного теста на беременность (уровень доказательности
IV
).
Безопасная контрацепция необходима у женщин детородного возраста, получающих ЦФ (уровень доказательности
IV
).
Попытки зачатия должны быть отложены до 3 месяцев после прекращения терапии ЦФ (уровень доказательности
IV
).
.
Азатиоприн
(АЗА) (USFDA-категория «D»)
По показаниям AЗA может использоваться при беременности в ежедневной суточной дозе, не превышающей 2 мг/кг (уровень доказательности
II
).
Не достигнуто согласие относительно применения 6-меркаптопурина - активного метаболита AЗA в течение беременности. Некоторые эксперты рекомендуют прекращение приема препарата во время беременности (уровень доказательности
IV
).
.
Метотрексат
(МТ) (USFDA-категория «Х»)
МТ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только под прикрытием безопасной контрацепции (уровень доказательности
III
).
МТ должен быть отменен за 3 месяца до планируемой беременности (уровень доказательности
IV
).
Прием фолатов должен быть в течение всей беременности (уровень доказательности I).
.
Циклоспорин А
(ЦсА) (USFDA-категория «С»)
ЦсA может использоваться при беременности в более низких дозах (уровень доказательности
I
).
В течение терапии у матери необходим контроль артериального давления и функции почек (уровень доказательности
II
).
Микофенолата мофетил
(ММФ) (USFDA-категория «С»)
MMФ противопоказан при беременности и должен назначаться женщинам детородного возраста только при надежной контрацепции (уровень доказательности
III
).
Из-за кишечно-печеночной рециркуляции и длительного периода полувыведения терапия MMФ должна отменяться не менее чем за 6 месяцев до планируемой беременности (уровень доказательности
IV
).
Внутривенный иммуноглобулин
(USFDA-категория «С»)
Внутривенный иммуноглобулин может применяться при беременности (уровень доказательности
II
).
Генно-инженерные биологические препараты
(ГИБП)
В последнее десятилетие ГИБП используются для лечения больных ревматическими заболеваниями с возрастающей частотой, что повышает важность вопроса их безопасности для плода у женщин, забеременевших во время лечения. Несмотря на широкое применение ГИБП, данные об их безопасности при беременности и лактации недостаточны.
Большинство ГИБП является моноклональными антителами IgG 1 -класса, состоят из Fab- и Fc-фрагментов IgG и активно передаются через плаценту посредством Fc-рецепторов трофобласта.
Во всех исследованиях на животных, использованных для тестирования токсичности, воздействие IgG на плод было очень низким в течение органогенеза, т.е. на ранних сроках беременности. Плацентарная передача начинается со второго триместра гестации и нарастает до родов, когда материнские и плодные сывороточные уровни препарата становятся эквивалентными или даже повышенными в сыворотке пуповинной крови .
.
Ритуксимаб
(РТМ) (USFDA-категория «С»)
Согласно опубликованным сообщениям , РТМ не является сильным тератогеном для человека. Тем не менее, активно передается через плаценту с более высоким содержанием у новорожденных, чем у матерей. Во втором и третьем триместрах беременности может вызывать обратимую В-клеточную деплецию у плода и новорожденного с неизвестным отсроченным эффектом на ребенка. При максимальном периоде полувыведения 36 дней прекращение РТМ не менее чем за 6 месяцев (5-кратный период полувыведения) - 12 месяцев до зачатия может быть адекватным и не подвергает риску вредных эффектов на младенца. Живые вакцины не должны назначаться новорожденным, которые были под воздействием ингибиторов РТМ во второй половине беременности.
При отсутствии плацебо-контролируемых исследований и недостаточности проспективных контролируемых исследований РТМ при беременности, современные рекомендации по применению препарата и других ГИБП являются неокончательными. Они основываются на фармакологических свойствах лекарств и мнении экспертов .
Терапевтические алгоритмы для лечения беременных с СКВ
Цель:
определение схемы лечения беременной в зависимости от активности СКВ.
Таблица 4 . Терапевтический алгоритм для беременных с СКВ
| Активность СКВ | Преднизолон, доза | Гидроксихлорохин | Другие препараты |
| Нет |
Нет |
Необязательно. Продолжить, если принимался до беременности. |
- |
| Низкая | ≤ 10 мг/сут | Да | - |
| Умеренная | 10-30 мг/сут | Да |
Азатиоприн В/в иммуноглобулин |
| Высокая |
До 1 мг/кг/сут Пульс-терапия |
Да |
Азатиоприн В/в иммуноглобулин Циклофосфамид - во II/III триместрах |
Для женщин, получающих в течение беременности ГК или гепарин, важна профилактика остеопороза . Рекомендуется прием внутрь кальция одновременно с витамином D во время беременности и лактации (уровень доказательности IV ).
Из-за недостаточности данных бисфосфонаты беременным не назначают, и зачатие должно быть отложено на 6 месяцев после прекращения приема препарата (уровень доказательности IV ).
Возможность лактации
при СКВ и применение лекарственной терапии у кормящих матерей
Цель:
снижение риска послеродового обострения СКВ и возможности передачи лекарств младенцу с молоком матери.
Примечание: Важность грудного вскармливания младенцев трудно переоценить, принимая во внимание питательную и иммунологическую ценность материнского молока, а также физиологические, психологические, экономические и другие аспекты грудного вскармливания. Однако частое обострение СКВ в первые 3 месяца после родов определяет необходимость адекватной терапии, что сопряжено с опасностью передачи лекарственного препарата младенцу. Исследования проникновения лекарств в грудное молоко немногочисленны. Влияние медикаментов на детей, находящихся на естественном вскармливании, и отдаленные эффекты терапии на развитие и поведение детей изучены недостаточно.
Таблица 5. Применение лекарственных препаратов при лактации
| Препарат | Секреция в грудное молоко | Действие на младенца | Разрешение применения при лактации |
| Преднизон | 0,025% материнской дозы | Нет побочных эффектов | Допускается |
| Дексаметазон | Не исследована | Неизвестно | Избегать применение |
| Бетаметазон | Не исследована | Неизвестно | Избегать применение |
| НПВП | В низких концентрациях | Нет побочных эффектов | Диклофенак, ибупрофен, индометацин, напроксен, пироксикам допускаются |
| Гидроксихлорохин | 0,35% материнской дозы | Нет побочных эффектов | |
| Хлорохин | 0,55% материнской дозы | Нет побочных эффектов | Совместим с кормлением грудью |
| Циклофосфамид | Секретируется, количество неизвестно | Подавление гематопоэза у одного грудничка | Противопоказан |
|
Азатиоприн
6-Меркаптопурин |
AЗA и его метаболиты обнаруживаются в молоке | 9 детей, получавших AЗA, не имели побочных эффектов, 1 - 6-МП с хорошей переносимостью | |
| Метотрексат | В низких концентрациях. Молоко:плазма 0,08 | Не известно | Избегать из-за теоретического риска |
| Циклоспорин | Молоко:плазма ˂ 1; широкая вариабельность передачи препарата | Никаких побочных эффектов не наблюдалось у 9 грудничков | Нет согласия, взвешивать риск/польза |
| Микофенолата мофетил | На людях не исследовано | Не известно | Избегать из-за теоретического риска |
| Внутривенный иммуноглобулин | Нет опубликованных данных | Не известно | Кормление грудью, вероятно, возможно |
| Бисфосфонаты | Памидронат не определяется, нет сообщений о других препаратах | Нет побочных эффектов в одном случае | Недостаточно данных. Взвешивать риск/польза следует до начала кормления |
Грудное вскармливание разрешается при умеренных дозах ГК короткого действия (уровень доказательности II ). При дозах более 40мг обсуждается возможность грудного вскармливания в пределах 4 часов после приема препарата (уровень доказательности IV ). Кормление грудью непосредственно перед приемом препарата может помочь снизить передачу НПВП младенцу (уровень доказательности IV ).
Гидроксихлорохин и хлорохин совместимы с кормлением грудью (уровень доказательности IV ).
Грудное вскармливание при терапии ЦФ не рекомендуется (уровень доказательности IV ).
Нет консенсуса о грудном вскармливании при терапии АЗА. ААР не рекомендует кормление грудью из-за теоретического риска иммуносупрессии, карциногенеза и задержки роста ребенка (уровень доказательности IV ).
Неизвестно, имеет ли еженедельное введение кормящим матерям МТ какое-либо значение для грудных детей и не определено допускаемое минимальное количество препарата, выделяемое в молоко. АРР не рекомендует кормление грудью из-за теоретических рисков (уровень доказательности IV ).
Нет согласия между экспертами о возможности грудного вскармливания при лечении ЦсА. Безопасность его не доказана (уровень доказательности IV ). АРР не рекомендует кормление грудью из-за теоретического риска.
Нет данных о выделении с молоком ММФ, поэтому кормление грудью не рекомендуется (уровень доказательности IV ).
Кормление грудью при терапии матери внутривенным иммуноглобулином разрешается (уровень доказательности IV ).
Лекарственная терапия кормящих женщин должна проводиться по строгим показаниям с учетом всех ее возможных осложнений, информированности о них матери и при условии наблюдения за больной и ребенком.
Контрацепция
Цель:
предупреждение нежелательной беременности у женщин с СКВ.
Примечание:
Потребность в безопасной и эффективной контрацепции у женщины с СКВ аналогична таковой для общей популяции.
Обычно пациенткам с СКВ рекомендуются барьерные методы контрацепции. Однако применение половых гормонов у них может быть наиболее надежным и современным методом контрацепции, тем более что при заболевании, протекающем с высоко активностью, и терапии цитостатиками имеется склонность к развитию преждевременной яичниковой недостаточности и связанного с ней (как и с терапией ГК) - остеопороза. Вместе с тем, применение гормональной контрацепции у пациенток с СКВ сопряжено с риском обострения заболевания и развития его осложнений. Последние исследования
и обобщение мирового опыта по данному вопросу позволили в 2009г ВОЗ предложить критерии применения контрацепции при СКВ
.
|
Состояния |
Категории* критериев | ||||||||
|
КОК, пластыри, кольца |
КИК | ПгКП | ПгК инъекционные | Импланты | Copper ВМПС |
Levonorgestrel ВМ система |
|||
| c | п | с | п | ||||||
| Позитивные (или неизвестные) аФЛ | 4 | 4 | 3 | 3 | 3 | 3 | 1 | 1 | 3 |
| Тяжелая тромбоцитопения | 2 | 2 | 2 | 3 | 2 | 2 | 3** | 2** | 2** |
| Иммуносупрессивная терапия | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 2 |
| Ничего из выше отмеченного | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 2 | 1 | 1 | 2 |
с - стимуляция; п - продолжение.
*Категории: 1- никаких ограничений для использования метода; 2- преимущества использования метода, как правило, перевешивают теоретические или доказанные риски; 3- теоретические и доказанные риски обычно перевешивают преимущества использования метода (т.е. метод относительно противопоказан); 4- неприемлемый риск для здоровья при использовании метода (т.е. абсолютно противопоказан).
**Тяжелая тромбоцитопения повышает риск кровотечения. Категорию следует оценивать согласно тяжести тромбоцитопении и ее клинических проявлений. У женщин с очень тяжелой тромбоцитопенией и риском спонтанных кровотечений - консультация со специалистом и определенная предшествующая терапия могут оправдывать назначение данного метода контрацепции.
Перед назначением гормональной контрацептивной терапии должна учитываться активность СКВ и ее проявления. Гормональная контрацепция рекомендуется при неактивной СКВ и отсутствии обострений в течение нескольких лет у женщин, негативных по атифосфолипидным антителам и не принимающих высокие дозы ГК.
Эксракорпоральное оплодотворение у женщин с СКВ
Контролируемых исследований по безопасности проведения эксракорпорального оплодотворения у женщин с СКВ не имеется.
Информация
Источники и литература
- Федеральные клинические рекомендации по ревматологии 2013 г. с дополнениями от 2016 г.
- 1. Buyon JP, Kalunian KG, Ramsey-Goldman R, Petri MA, Lockshin MD, Ruiz-Irastorza G, et al. Assessing disease activity in SLE patients during pregnancy. Lupus 1999;8:677-84. 2. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA, Gordon C et al. Measuring systemic lupus erythematosus activity during pregnancy: validation of the lupus activity index in pregnancy scale. Arthritis Rheum. 2004;51:78-82. 3. Boumpas DT, Austin HA, Vaughan EM, Yarboro CH, Klipper JH, Balow JE. Risk for sustained amenhorrhoea in patients with systemic lupus erythematosus receiving intermittent pulse cyclophosphamide therapy. Ann.Intern.Med. 1993;119:366-9. 4. Guballa N., Sammaritano L., Schwartzman S. et al. Ovulation induction and in vitro fertilization in systemic lupus erythematosus and antiphospholipid syndrome. Arthr. Rheum. 2000;43:550. 5. Lockshin M.D., Reinitz E., Druzin M.L. et al. Lupus pregnancy. Case-control prospective study demonstrating absence of lupus exacerbation during or after pregnancy. Am.J.Med. 1984;77:893. 6. Petri M., Howard D., Repke J. Frequency of lupus flare in pregnancy. The Hopkins Lupus Pregnancy Center experience. Arthr. Rheum. 1991;34:1538-45. 7. Cervera R., Front J., Carmona F. et al. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev. 2002;1:354-59. 8. Clowse ME, Jamison M, Myers E, James AH. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am.J.Obstet.Gynecol. 2008;199(2):127.e1-e6. 9. Rahman P., Gladman D.D., Urowitz M.B. Clinical predictors of fetal outcome in systemic lupus erythematosus. J.Rheumatol. 1998;25:1526-30. 10. Cortes-Hernandez J., Ordi-Ros J., Paredes F. et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41:643-50. 11. Julkunen H., Jouhikainen T., Kaaja R. et al. Fetal outcome in lupus pregnancy: a retrospective case control study of 242 pregnancies in 112 patients. Lupus 1993;2:125-31. 12. Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J.Rheumatol. 2005;32:1709. 13. Chakravarty EF, Nelson L, Krishnan E. Obstetric hospitalizations in the United States for women with systemic lupus erythematosus and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006;54(3):899-907. 14. Smyth A, Oliveira GH, Lahr BD, Bailey KR, Norby SM, Garovic vd. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin.J.Am.Soc.Nephrol. 2010;5(11):2060-68. 15. Buyon JP, Garabet L, Kim M et al. Favorable prognosis in a large, prospective multicenter study of lupus pregnancies. Arthritis Rheum. 2011;63(10):S669. 16. Buyon JP, Clancy RM. Neonatal lupus syndromes. Curr.Opion.Rheumatol. 2003;15:535-41. 17. Brucato A, Doria A, Frassi M et al. Pregnancy outcome in 100 women with autoimmune diseases and anti-Ro/SSA antibodies: a prospective controlled study. Lupus 2002;11:716-21. 18. Friedman DM, Kim MY, Copel JA et al. PRIDE Investigators. Utility of cardiac monitoring in fetuses at risk for congenital heart block: the PR Interval and Dexamethasone Evaluation (PRIDE) prospective study. Circulation 2008;117(4):485-93. 19. Petri M. The Hopkins Lupus Pregnancy Center: ten key issues in management. Rheum.Dis.Clin.North.Am. 2007;33(2):227-35. 20. Ruiz-Irastorza G, Khamashta MA. Lupus and pregnancy: ten questions and some answers. Lupus 2008;17(5):416-20. 21. Carlin A, Alfirevic Z. Physiological changes of pregnancy and monitoring. Best Pract.Res.Clin.Obstet.Gynaecol. 2008;22(5):801-23. 22. Huong DL, Wechsler B, Vauthier-Brouzes D, Beaufils H, Lefebvre G, Piette JC. Pregnancy in past or present lupus nephritis: a study of 32 pregnancies from a single centre. Ann.Rheum.Dis. 2001;60(6):599-604. 23. Rahman F.Z., Rahman J., Al-Suleiman S.A. et al. Pregnanсy outcome in lupus nephropathy. Obstet.Gynecol.Surv. 2004;59:754-5. 24. Certes-Hernandez J, Ordi-Ros J, Paredes F, Casellas M, Castillo F, Vilardell-Tarres M. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a rospective study of 103 pregnancies. Rheumatology (Oxford) 2002;41(6):643-50. 25. Wagner SJ, Craici I, Reed D et al. Maternal and fetal outcomes in pregnant patients with active lupus nephritis. Lupus 2009;18(4):342-7. 26. Out H.J., Bruinse H.W., Christiaens G.C. et al. A prospective, controlled multicenter study on the obstetric risk of pregnant women with antiphospholipid antibodies. Am.J.Obstet.Gynecol. 1992;167:26-32. 27. Østensen M, Khamashta M, Lockshin M, Parke A, Brucato A, Carp H, et al. Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis Res Ther 2006;8:209. 28. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, Branch DW, Brey RL, Cervera R, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS). J Thromb Haemost 2006;4:295-306. 29. Malek A, Sager R, Zakher A, Schneider H. Transport of immunoglobulin G and its subclasses across the in vitro-perfused human placenta. Am J Obstet Gynecol 1995;173:760-7. 30. Suzuki T, Ishii-Watabe A, Tada M. et al. Importance of neonatal FcR in regulating the serum half-life of therapeutic proteins containing the Fc domain of human IgG1: a comparative study of the affinity of monoclonal antibodies and Fc-fusion proteins to human neonatal FcR. J Immunol 2010;184:1968-76. 31. Chakravarty EF, Murray ER, Kelman A, Farmer P. Pregnancy outcomes following maternal exposure to rituximab. Blood 2011;117:1499-1506. 32. Østensen M. Current recommendations in the use of biologics for the treatment of rheumatic diseases in pregnant patients. Int J Clin Rheumatol 2011;6:597-600. 33. Ruiz-Irastoiza G, Khamashta MA, Hughes GR. Heparin and osteoporosis during pregnancy: 2002 update. Lupus 2002;11:680-82. 34. Öst L, Wettrell G, Bjorkhem I, Rane A. Prednisolone excretion in human milk. J Pediatrics 1985;106:1008-11. 35. Spigset O, Hägg S. Analgesics and breast-feeding. Safety considerations. Paediatr Drugs 2000;2:223-38. 36. Committee on Drugs. American Academy of Pediatrics. The transfer of drugs and other chemicals into human milk. Pediatrics 2001;108:776-89. 37. Østensen M, Brown ND, Chiang PK, Arbakke J. Hydroxychloroquine in human breast milk. Br J Clin Pharmacol 1985;28:357. 38. Durodola JI. Administration of cyclophosphamide during late pregnancy and early lactation: a case report. J Nat Med Ass 1979;71:165-6. 39. Bennett PN. Azathioprine. In Drugs and Human Lactation. Edited by Bennett PN. Amsterdam: Elsevier; 1988:286-7. 40. Johns DG, Rutherford LD, Keighton PC, Vogel CL. Secretion of methotrexate into human milk. Am J Obstet Gynecol 1972;112;978-80. 41. Moretti ME, Sgro M, Johnson DW, Sauve RS, Woolgar MJ, Taddio A, et al. Cyclosporine excretion into breast milk. Transplantation 2003;75:2144-6. 42. Siminoski K, Fitzgerald AA, Flesch G, Gross MS. Intravenous pamidronate for treatment of reflex sympathetic dystrophy during breast feeding. J Bone Miner Res 2000;15:2052-55. 43. Li RHW, Gebbie A, Wong RWS, Ng EHY, Glasier AF, Ho PC. The use of sex hormones in women with rheumatological diseases. Hong Kong Med J 2011;17:487-91. 44. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2009.
Скачать: Google Play Market | AppStore
Прикреплённые файлы
Внимание!
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Волчанка при беременности является хроническим воспалительным аутоиммунным заболеванием, причем в 90% случаев заболевание затрагивает именно женщин.
Иммунная система обеспечивает организму защиту от вирусов, микробов, бактерий и других вредных микроорганизмов, но при аутоиммунных заболеваниях иммунная система может отреагировать на собственные клетки вашего организма, как на чужеродные. Это может вызвать воспаление, которое может повлиять на многие органы, включая почки, кожу, суставы, сердце, клетки крови и легкие. Тяжелое воспаление может привести к хронической боли, повреждению тканей и повреждению внутренних органов.
К сожалению, лекарств для излечения волчанки нет, но есть целый ряд медикаментов и изменение образа жизни, которые могут облегчить симптомы заболевания и помогут предотвратить повреждение органов.
Волчанка является хроническим заболеванием, которое появляется, проходит и снова появляется, но очень редко исчезает насовсем. Большинство людей страдают от слабых симптомов болезни, которые сменяются вспышками заболевания, а затем болезнь снова на время отступает. Во время вспышки симптомы включают в себя усталость, лихорадку, сыпь, боль в суставах, отеки, выпадение волос, повышенную чувствительность к свету и резкую потерю веса. Затем вспышка стихает, и заболевание переходит в стадию ремиссии. Люди с волчанкой также могут страдать от болей в груди, затрудненного дыхания и проблем с почками.
Разновидности волчанки
Существуют четыре основных типа волчанки. К ним относятся:
1. Системная красная волчанка – является наиболее распространенной и тяжелой формой волчанки. Заболевание оказывает негативное влияние на печень, почки, кожу, суставы, легкие, сердце, кровеносные сосуды и нервную систему. Течение болезни носит непредсказуемый характер, вспышки чередуются с ремиссиями.
2. Дискоидная красная волчанка – этот тип волчанки главным образом влияет на кожу, вызывая красные, воспаленные повреждения, которые появляются в основном на лице, ушах и голове. У 10% пациентов дискоидная красная волчанка переходит в полиорганную системную красную волчанку.
3. Лекарственно-индуцированная красная волчанка – может возникнуть у людей, которые принимают определенные лекарства, как правило, препараты, используемые для лечения хронических заболеваний, таких как гипертония и болезни сердца. Как только лечение остановлено, симптомы обычно исчезают в течение недели или двух.
Некоторые симптомы лекарственно-индуцированной красной волчанки совпадают с симптомами системной красной волчанки. К ним относятся мышечные и суставные боли, отеки, гриппоподобные симптомы (усталость и лихорадка), серозит (воспаление вокруг легких или сердца, вызывающее боль или дискомфорт) и некоторые аномалии в анализах.
4. Красная волчанка новорожденных (неонатальная волчанка) – это редкое состояние, отмечающееся всего у 2% детей, рожденных женщинами, имеющими определенные антитела – анти-Ro и анти-La. Эти антитела могут проникать через плаценту и вызывать воспаление кожи развивающегося ребенка или проблемы с его сердцем. Ребенок обычно рождается здоровым, но в первые несколько недель жизни у него может появиться сыпь и возникают аномальные показатели анализа крови. Волчанка обычно исчезает, когда ребенок достигает возраста 3- х – 6-ти месяцев и больше не повторяется. Серьезные случаи неонатальной волчанки могут вызвать серьезную проблему с сердцем – так называемую врожденную блокаду сердца. Это заболевание является хроническим, но его можно попытаться лечить.
Что вызывает волчанку?
Что именно приводит к возникновению волчанки – до сих пор не известно. Но современные врачи сходятся во мнении, что причиной волчанки при беременности может быть комбинация гормонов и элементов окружающей среды, особенно, если у человека есть генетическая предрасположенность к заболеванию.
Выделяются также некоторые факторы, которые повышают риск развития волчанки:
- расовая принадлежность – волчанка чаще всего встречается у афроамериканцев, латиноамериканцев и азиатов;
- пол – болезнь чаще поражает женщин, чем мужчин;
- возраст – волчанка развивается у людей всех возрастов, включая новорожденных, но чаще всего она поражает людей возрастом между 15-тью и 44-мя годами;
- солнечный свет – у людей, которые восприимчивы к волчанке, пребывание на солнце может вызвать повреждения кожи или вызвать обострение заболевания;
- воздействие химических веществ – некоторые исследования показали, что воздействие некоторых химических веществ может увеличить риск волчанки;
- курение – курение сигарет может повысить риск развития волчанки.
Еще несколько лет назад перспективы для беременных женщин, заболевших волчанкой, были довольно мрачными и неутешительными, но в наше время, при условии получения надлежащей медицинской помощи, все риски, связанные с волчанкой при беременности могут быть значительно уменьшены. Сегодня многие женщины, страдающие волчанкой, способны родить здорового ребенка, а тщательное планирование беременности значительно повышает ваши шансы на нормальную беременность.
Большинство врачей рекомендуют женщинам с волчанкой отложить попытки забеременеть до того момента, пока болезнь не перейдет в состояние ремиссии, и не будет оставаться в таком состоянии не менее шести месяцев. Это особенно важно для женщин, которые страдают от заболеваний почек.
Симптомы волчанки во время беременности
Вспышки волчанки могут возникнуть в любом триместре беременности. Они могут быть как легкими, так и тяжелыми, и наиболее распространенными симптомами таких вспышек являются артрит, сыпь и усталость.
Очень важно отличать симптомы волчанки от нормальных изменений в организме, происходящих во время беременности. Например, боли в суставах могут быть вызванными не волчанкой, а тем, что во время беременности происходит увеличение веса и смещается центр тяжести.
Применение кортикостероидов на более поздних сроках беременности может повысить риск гипертонии и сахарного диабета, вызванного беременностью. Правда, некоторые кортикостероиды используется на поздних сроках беременности, чтобы ускорить развитие легких у ребенка, в тех случаях, когда по медицинским показаниям нужно завершить беременность раньше положенного срока. Такие препараты проникают через плаценту в высоких концентрациях.
Противомалярийные препараты могут быть очень эффективными в снижении воспаления и повреждения кожи, а также для предотвращения новых вспышек волчанки. Эти препараты считаются безопасными во время беременности.
Иммунодепрессанты, такие как азатиоприн и циклоспорин, также могут применяться во время беременности. Другие иммуносупрессивные препараты, антиметаболиты и цитотоксические препараты, такие как талидомид, метотрексат, микофенолат и циклофосфамид, могут быть вредными для ребенка, и их следует избегать для лечения волчанки при беременности .
А. Клиническая картина. Заболевание обычно наблюдается у женщин детородного возраста. У негров СКВ встречается в 2 раза чаще, чем у белых. Первые проявления обычно включают артрит, эритему типа бабочки и гломерулонефрит (волчаночный нефрит). СКВ — аутоиммунное заболевание, патогенез которого изучен не полностью. В сыворотке больных находят антинуклеарные антитела. Диагноз ставят на основании клинических проявлений и лабораторных показателей.
Б. СКВ и беременность. Влияет ли беременность на течение СКВ, сказать трудно. На основании отдельных сообщений и обзоров литературы, посвященных СКВ, четких закономерностей установить не удается. Тем не менее было замечено, что, если беременность наступила и протекала вне обострения СКВ, прогноз значительно лучше. Кроме того, заболевание чаще обостряется в первые 6 нед после родов и у беременных с ХПН. Хотя непосредственной связи между тяжестью волчаночного нефрита и беременностью установить не удалось, показано, что при тяжелом поражении почек у беременных чаще развивается преэклампсия.
В. Влияние на плод
1. Гибель плода. Риск гибели плода в I триместре беременности у больных СКВ составляет 13%, самопроизвольного аборта — 26%. Особенно велик риск этих осложнений у беременных, в крови которых обнаружен волчаночный антикоагулянт или антитела к кардиолипиновому антигену, а также при тяжелой ХПН. Если функция почек нарушена незначительно, титры волчаночного антикоагулянта и антител к кардиолипиновому антигену низкие, а ремиссия до наступления беременности продолжалась не менее шести месяцев, прогноз благоприятный. Лечение не разработано.
2. Внутриутробная задержка развития возникает вследствие поражения сосудов матки. Hanly с соавт. предположили, что внутриутробная задержка развития возникает из-за уменьшения размеров плаценты. При волчаночном нефрите, подтвержденном при биопсии почки, внутриутробная задержка развития встречается в 2 раза чаще.
3. Волчаночный синдром наблюдается у 4—8% детей, чьи матери больны СКВ. Очевидно, он обусловлен проникновением через плаценту материнских аутоантител, особенно антител к Ro-антигену. Волчаночный синдром обычно проходит самостоятельно в возрасте 6 мес. Изредка наблюдается врожденная АВ-блокада.
4. Врожденная АВ-блокада. Заболевание обычно наблюдается у новорожденных, чьи матери больны СКВ или другими коллагенозами. Распространенность не установлена. У плода развивается миокардит и эндомиокардиальный фиброз, нарушение проводимости между АВ-узлом и пучком Гиса, что приводит к полной АВ-блокаде и тахиаритмиям. У матери и у плода находят антитела к Ro-антигену, однако четкая связь между их обнаружением и наличием АВ-блокады отсутствует. Всех беременных с СКВ обследуют на антитела к Ro- и La-антигенам. При их выявлении проводят УЗИ плода. При подозрении на нарушение проводимости у плода необходима консультация детского кардиолога для выбора дальнейшей тактики ведения беременности и лечения АВ-блокады во внутриутробном периоде.
5. «Дискоидные» высыпания — папулы и бляшки, как при дискоидной красной волчанке — наблюдаются у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ, вследствие проникновения через плаценту антител к Ro-антигену. Сыпь исчезает самостоятельно через 3—6 мес. Лечение обычно не требуется.
6. Тромбоцитопения наблюдается у 50% новорожденных, чьи матери больны СКВ. Обычно она умеренная и преходящая.
Г. Тактика ведения
1. Всем больным СКВ до беременности показано тщательное обследование. Если обнаруживают волчаночный нефрит, пневмонит или поражение ЦНС, женщине рекомендуют воздержаться от беременности до наступления ремиссии. Если беременность наступает на фоне обострения СКВ, высок риск самопроизвольного аборта, мертворождения, внутриутробной задержки развития и преждевременных родов. Кроме этого повышается риск тяжелых осложнений СКВ у матери.
2. Лабораторные исследования. Проводят общий анализ крови, в сыворотке определяют титр антител к кардиолипиновому антигену и биохимические показатели функции печени. Если титр антител значительно повышен, назначают повторные исследования. При волчаночном нефрите регулярно исследуют функцию почек. Некоторые авторы рекомендуют также определять уровень комплемента. Лабораторные исследования пока не дают возможности дифференцировать обострение волчаночного нефрита от преэклампсии.
3. Лечение
а. При обострении СКВ назначают кортикостероиды. Эти препараты не обладают тератогенным действием и лишь изредка вызывают преходящую надпочечниковую недостаточность у новорожденного. Кортикостероиды назначают в тех же дозах, что и небеременным. В родах и в течение 3 мес после родов дозу кортикостероидов слегка повышают.
б. При наличии в анамнезе указаний на нарушения гемостаза, а также при обнаружении в сыворотке антител к кардиолипиновому антигену назначают антикоагулянты. Применяют аспирин или гепарин в малых дозах. Сообщалось о том, что аспирин может вызывать преждевременную отслойку плаценты, в связи с чем этот препарат назначают строго по показаниям.
в. Иммунодепрессанты. При неэффективности кортикостероидов в отдельных случаях применяют азатиоприн (в I триместре беременности противопоказан). Циклофосфамид назначают только по жизненным показаниям. Хлорохин беременным назначают в очень редких случаях.
г. При ХПН (АМК выше 30 мг% и СКФ ниже 15—20 мл/мин) показан гемодиализ или перитонеальный диализ. Последние исследования показали, что во время беременности, особенно если планируется длительное лечение, лучше проводить перитонеальный диализ.
4. Оценку состояния плода начинают с 28-й недели беременности. Особенно тщательно следует наблюдать беременных с ХПН и антителами к кардиолипиновому антигену. Дважды в неделю проводят нестрессовый тест и оценивают объем околоплодных вод. Стрессовый тест с введением окситоцина проводят в конце беременности. Он абсолютно показан при внутриутробной задержке развития. Развитие плода оценивают с помощью повторных УЗИ.
5. Родоразрешение проводят на сроке 40 нед (если нет показаний к досрочному родоразрешению). В родах проводят непрерывную регистрацию ЧСС плода. Кесарево сечение производят только по акушерским показаниям. При пневмоните перед родами исследуют функцию внешнего дыхания. Женщинам, которые длительно принимали кортикостероиды, во время родов их вводят в/в. Продолжительность лечения и дозы кортикостероидов в послеродовом периоде определяют индивидуально.
Двадцать лет назад ученые в один голос утверждали, что женщинам, страдающим волчанкой , не следует беременеть – из-за риска здоровью матери и ребенку. Сегодня ситуация изменилась: волчанка больше не является препятствием для рождения ребенка. Современная медицина позволяет снизить риск, связанный с беременностью, и родить здорового ребенка.
Для того, чтобы беременность протекала без особых осложнений, и ребенок родился здоровым, беременность следует планировать. Во время зачатия ребенка волчанка должна быть на стадии ремиссии, а ее симптомы под контролем. Зачатие во время обострения симптомов может привести к выкидышу, рождению мертвого плода, а также серьезным повреждениям здоровья матери. Беременная женщина должна находиться под постоянным наблюдением акушера, который имел дело с беременностью с повышенным риском. Акушер должен сотрудничать с лечащим врачом беременной женщины. Роды должны приниматься в медицинском учреждении, где есть все необходимое для лечения и реанимации пациента с осложнениями. Матери следует знать, что, возможно, родоразрешение через естественные родовые пути может быть невозможно. Кесарево сечение требуется, если ребенок недоношен, если у матери наблюдаются осложнения со здоровьем.
Во время беременности женщины , страдающей волчанкой , опасностью является обострение заболевания. Беременность, как правило, не вызывает обострения волчанки. Обострения волчанки чаще всего случаются в первые два триместра или в первые несколько месяцев после родов. В большинстве случаев обострения являются умеренными и лечатся при помощи небольших доз кортикостероидов.
Другим видом осложнения является повышенное кровяное давление, вызванное беременностью. В данном случае у пациентки резко повышается кровяное давление, уровень протеина в моче, или же оба симптома одновременно. Данное состояние является опасным для здоровья матери и ребенка, оно требует немедленного лечения, как правило, включая роды.
Самый важный вопрос для беременной женщины, страдающей волчанкой, это вопрос о состоянии здоровья ее ребенка. В большинстве случаев ребенок рождается здоровым. дети, рожденные от матерей с волчанкой, не находятся в группе повышенного риска развития различных заболеваний и отклонений. Во время беременности врач будет регулярно проверять сердцебиение ребенка и его рост при помощи сонограммы. Приблизительно в 25% случаев беременности женщин, страдающих волчанкой, завершаются выкидышем или рождением мертвого плода. Еще 25% - преждевременные роды. Преждевременные роды повышают риск для здоровья ребенка, однако, если ребенку оказать необходимую медицинскую помощь в специальном отделении для недоношенных детей, его здоровью не будет угрожать опасность.
Приблизительно 3% детей, рожденных от матери с волчанкой , страдают неонатальной волчанкой, которая сопровождается кожной сыпью и отклонениями в количестве красных/белых кровяных телец, тромбоцитов в крови ребенка. Неонатальная волчанка в большинстве случаев проходит, когда ребенок достигает 3-6 месячного возраста, и не рецидивирует. У половины новорожденных, страдающих неонатальной волчанкой, развиваются заболевания сердца. Эти заболевания не излечимы, однако, их можно контролировать с помощью сердечного ритмоводителя.
Планирование беременности
Перед зачатием следует проконсультироваться с лечащим врачом. Врач должен убедиться, что симптомы волчанки контролируемы, или подтвердить, что заболевание находится в стадии ремиссии. Врач должен также оценить все возможные осложнения во время беременности и сообщить о них пациентке и ее партнеру.
Следует обратиться к опытному акушеру, который имел дело с беременностью с повышенным риском, или принимал роды у женщин, страдающих волчанкой. Акушер должен быть сотрудником медицинского учреждения, в котором есть все необходимое для лечения новорожденных с осложнениями, а также их матерей. Перед зачатием следует обратиться к акушеру для того, чтобы он оценил общее состояние пациентки до того, как она забеременеет. Во время данной встречи пациентка сможет определить, подходит ли ей данный специалист.
Обратить внимание следует на рабочий график: возможно, пациентке понадобятся определенные изменения в режиме работы в период беременности.
Не стоит оставлять без внимания и финансовое положение в семье, поскольку беременность может не позволить матери продолжать работать вне дома.
Большинство женщин, страдающих волчанкой, хорошо переносят период беременности. Однако, некоторым он дается нелегко, и может серьезно навредить их здоровью и здоровью ребенка. Потому женщине следует в данный период обратиться за помощью к друзьям и близким. Беременность отнимает много сил, особенно у женщин, страдающих волчанкой.
Послеродовой период
После родов женщина должна находиться под наблюдением врача, который будет отслеживать все физические и эмоциональные изменения, происходящие в это время. Подобные процессы в послеродовой период одинаковы для здоровых женщин и для тех, кто страдает волчанкой.
В некоторых случаях проявляются послеродовые осложнения. После родов может наступить обострение волчанки.
Женщине следует постараться кормить ребенка грудью . Это самое полезное питание, которым мать может обеспечить ребенка в первые месяцы жизни. Матери и ребенку требуется некоторое время для того, чтобы привыкнуть к процессу кормления грудью. В случаях, когда процесс привыкания проходит сложно, матери следует обратиться за помощью к врачу за советом. В некоторых случаях кормление ребенка грудью невозможно, а именно:
Недоношенный ребенок может быть не в состоянии всасывать молоко. В данном случае может понадобиться специальная трубка для кормления, а затем и бутылочка. Однако, мать может отсасывать грудное молоко для кормления из бутылочки.
Если мать принимает кортикостероиды, у нее может не вырабатываться достаточное количество молока.
Некоторые медицинские препараты передаются младенцу с молоком матери. В таком случае врач решает, безопасно ли кормление малыша грудью.
Новорожденные, которых кормят грудью, питаются чаще, чем те, которых кормят из бутылочки. Потому кормление грудью может быть достаточно утомительным процессом для матери, которая из-за усталости может начать кормить ребенка из бутылочки.
Перед тем, как начинать кормить ребенка, матери следует убедиться, что способ кормления, который она выбрала, наиболее оптимальный, полезный и безопасный для нее и ребенка.
Перед тем, как выписываться из роддома, следует проконсультироваться с врачом относительно методов предохранения от беременности в дальнейшем. Если женщина хочет забеременеть во второй раз, ей следует сделать перерыв.
Забота о себе
Регулярно посещайте лечащего врача и акушера.
Уделяйте время отдыху. Планируйте день так, чтобы днем и ночью удавалось поспать.
Питайтесь согласно сбалансированной диете. Избегайте резкого увеличения массы тела. В случае необходимости попросите акушера или лечащего врача посоветовать Вам квалифицированного диетолога.
Принимайте все препараты, прописанные врачом. После родов врач может прописать новые препараты.
Не курите, не употребляйте алкогольных напитков.
Попросите врача рассказать Вам о всех возможных физических изменениях, происходящих во время беременности. Некоторые из них могут быть похожими на симптомы волчанки. Вы должны знать, на какие симптомы следует обращать внимание для того, чтобы врач мог вовремя оценить их и в случае необходимости назначить лечение.
Если Вы замечаете появление новых симптомов или любые изменения в ощущениях, обратитесь к врачу.
Последствия "красной волчанки"
Беременность при диагнозе "системная красная волчанка" относится к группе высокого риска. Всю беременность такая пациентка должна наблюдаться у акушера и ревматолога, так как существует большая , особенно, если присутствуют фосфолипидные антитела (волчаночный антикоагулянт). Их наличие может приводить к тромбозам. Чтобы избежать его и разжижить кровь, беременным часто выписывают аспирин (иногда и гепарин). В особых случаях назначают иммуноглобулин.
В период беременности могут возникнуть тяжелые осложнения, угрожающие жизни матери и ребенка. Это , гестоз - отеки, высокое давление, повреждение головного мозга.
Кроме того, волчанка может поражать любой орган, в том числе плаценту. Повреждения сосудов плаценты ведет к прогрессирующему снижению кровотока, из-за чего следует задержка роста плода. Продолжительное действие СКВ на плаценту может привести к потере плода.
Волчанка новорожденных
Волчаночные антитела могут передаться от матери к ребенку, вследствие чего развивается так называемая “волчанка новорожденных” - в крови младенца низкий уровень эритроцитов, тромбоцитов и лейкоцитов, сыпь на коже. Иногда у новорожденных возникает блокада сердца, когда нарушается проведение электрических импульсов в сердце. В таких случаях необходима консультация кардиолога.
Чаще волчанка новорожденных возникает, если в организме матери присутствуют антитела анти- La (SS - B) и анти- Ro (SS - A). При этом условии риск развития волчанки у ребенка достигает 5%, а вероятность блокады сердца 2%. Но, как правило, примерно через шесть месяцев, когда материнские антитела в организме младенца разрушаются, волчанка проходит.
Лечение красной волчанки
К сожалению, на сегодняшний день не существует лекарства, которое навсегда могло бы вылечить СКВ. Можно только облегчить симптомы и проявления заболевания, избежать обострений. Известны случаи полной самостоятельной ремиссии красной волчанки, но это настолько редкое явление, что не стоит пренебрегать лечением с риском для здоровья.
В качестве лечения в основном назначают гормональные препараты, нестероидные противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (цитостатики). Лечение необходимо проходить всю жизнь.
В период беременности некоторые препараты могут оказывать неблагоприятное влияние на плод. Так, цитостатики влияют на развитие плода, поэтому применяются при наявности реальной жизненной угрозы.
Родоразрешение естественным путем возможно только при незначительных проявлениях СКВ, без тяжелых обострений и при нормальном состоянии плода. Исход беременности считается оптимальным при минимальной активности заболевания напротяжении шести месяцев до зачатия, стабильном состоянии почек, отсутствии гестоза и фосфолипидных антител.
Внимание!
Использование материалов сайта "www.сайт
" возможно только с письменного разрешения Администрации сайта. В противном случае любая перепечатка материалов сайта (даже с установленной ссылкой на оригинал) является нарушением Федерального закона РФ "Об авторском праве и смежных правах" и влечет за собой судебное разбирательство в соответствии с Гражданским и Уголовным кодексами Российской Федерации.
