Когда беременность считается недоношенной? Особенная недоношенная беременность: к чему готовиться молодой маме Профилактика и лечение самопроизвольного прерывания беременности.

Недонашивание беременности

Недоношенная беременность представляет собой серьезную социальную проблему. Частота этой патологии колеблется от 10 до 25%. Недоношенной называется беременность, которая заканчивается преждевременными родами или абортом.

Причины недонашивания разнообразны и многочисленны. Условно их можно разделить на две группы: заболевания беременной и аномалии акушерского характера. Среди заболеваний беременной на первом месте стоят инфекционные заболевания, такие как грипп, герпес, таксоплазмоз, краснуха; а также заболевания почек, желудочно-кишечного тракта, печени, крови, токсикозы беременности. К аномалиям акушерского характера относятся неправильное положение плода, многоплодная беременность, гемолитическая болезнь, преждевременное отхождение вод. Известную роль играют также дефицит витаминов и микроэлементов, вредное влияние внешней среды. Большое значение в этой патологии имеет состояние нервной системы беременной, отрицательные эмоции.

Среди причин невынашивания беременности имеет значение и профессия женщины. Эта патология чаще отмечается у работающих женщин (34%), реже у домохозяек (24%).

К признакам угрожающего прерывания беременности относятся ощущения боли в нижней части живота и пояснице, обильные слизистые и слизисто- кровянистые выделения из влагалища. В таких случаях беременная должна быть срочно госпитализирована в стационар.

Для будущего ребенка важно сохранение каждой недели внутриутробного развития. Особенную опасность представляют дни, соответствующие сроку менструации. В такие дни необходимо соблюдать особенную осторожность. Если у женщины были случаи недонашивания беременности, необходима госпитализация до того срока, когда произошло прерывание в предыдущий раз.

Преждевременное рождение означает, что у ребенка выпадает значительный период внутриутробного развития, в связи с чем резко изменяется его дальнейшее развитие.

У недоношенных детей снижена устойчивость организма к различным инфекциям, а незрелость легких способствует быстрому развитию пневмоний. Даже нормально протекающие роды для недоношенного ребенка могут оказаться травматичными. Чем ближе к физиологическому концу беременности совершаются преждевременные роды, тем более жизнеспособен недоношенный ребенок. Вес недоношенного ребенка менее 2500 г, а рост менее 45 см, кожа их покрыта маленькими волосиками, ногти полностью не покрывают концевые фаланги пальцев, роднички имеют очень большие размеры, у мальчиков яички могут не быть опущенными в мошонку, плохо развит подкожный жировой слой, поэтому такие дети плохо переносят изменение температуры. Движения недоношенного неактивны, крик слабый или вообще отсутствует, глаза закрыты, он плохо берет грудь, поэтому такие дети требуют особого ухода и внимания к себе.

Перенашивание беременности

Переношенной называется беременность, продолжительность которой превышает физиологический срок (280 дней) на 10-15 дней. Частота перенашивания беременности колеблется от 3 до 7%.

Переношенная беременность заканчивается запоздалыми родами.

Причины перенашивания сложны и изучены еще недостаточно. Определенную роль играют изменения в матке, снижающие ее сократительную деятельность в связи с перенесенными абортами, воспалительными и другими заболеваниями. Перенашивание беременности наблюдается чаще у первородящих старше 30 лет и может передаваться по наследству или наблюдаться у одних и тех же женщин несколько раз. Перенашивание может быть обусловлено также психической травмой. Чаще всего оно наблюдается весной, преимущественно у женщин с нарушениями менструальной функции.

Различают истинное перенашивание и мнимое (пролонгированная беременность). При пролонгированном перенашивании срок беременности увеличивается, но ребенок рождается зрелым и без признаков перенашивания. Это может быть связано с причинами, вызвавшими замедление развития плода, и рассматривается как приспособительное явление, способствующее созреванию плода. При перенашивании беременности плод нередко становится крупным с большими размерами головки и длинными ногтями. Кости головки переношенного ребенка плотные, а роднички маленькие. Также возникают изменения в плаценте, затрудняющие доставку ребенку необходимого количества кислорода и других веществ, необходимых для нормальной жизнедеятельности. Такая плацента называется старой.

Влияние перенашивания беременности на плод неблагоприятны, так как течение запоздалых родов нередко бывает осложненным, перезревший плод плохо приспособлен к послеродовому стрессу; исключения составляют случаи, когда перенашивание беременности не сопровождается выраженным перезреванием, что наблюдается при незначительном увеличении срока беременности.

Обычно, при данной патологии роды самостоятельно не наступают, и необходимо проводить родовозбуждение, то есть подготавливать беременную к родам. Для этого используются средства, повышающие сократительную деятельность матки, и лекарства, подготавливающие шейку матки к родам, витамины, препараты кальция, иногда прибегают к кесареву сечению.

Беременным, которые ранее родили ребенка с массой тела более 4 кг, а также у которых предыдущие беременности были переношенными, перенесшим психоэмоциональное потрясение необходимо проходить всестороннее обследование и ложиться в стационар не позднее 40 недель беременности. Перенашивание повышает риск патологических родов и оказывает неблагоприятное влияние на будущего ребенка.

Оригинал статьи www.baby.com.ua Материал подготовила Е.Толстых

Иллюстрации с сайта:

Выговская Л.Е., Шулаев А.В., Закиров И.К.

Проведен анализ 222 детей, рожденных живыми с различной степенью недоношенности. Путем корреляционного и регрессионного анализа были выявлены группы неблагоприятных факторов перинатального периода, способствующих рождению недоношенного ребенка и наличию тяжести течения родов у матерей изучаемой категории.

недоношенные дети

неблагоприятные факторы перинатального периода

За последние пять лет в Российской Федерации на фоне роста показателя рождаемости отмечается увеличение частоты перинатальной патологии, что провоцирует риск развития отдаленной инвалидизации детей . По данным ВОЗ, каждый двадцатый ребенок имеет те или иные нарушения развития, требующие проведения специальных медицинских мероприятий .
Перинатальные поражения центральной нервной системы составляют 60-80 % всех неврологических заболеваний в детском возрасте . Одним из основных объектов перинатальной патологии являются недоношенные дети .

Целью исследования явилось изучение влияния неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование недоношенности, гестационного возраста и тяжести общего состояния недоношенного ребенка.

Материал и методы исследования

Нами было обследовано 222 недоношенных ребенка, родившихся, согласно данным обменных карт родильных домов, с признаками гипоксии различной степени тяжести. Эти пациенты составили основную группу больных. Соответственно гестационному возрасту дети были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдалось 67 (30 %) человек; со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (36,5 %) человек, с III и IV ст. недоношенности (3-я и 4-я подгруппы) - 52 (23,4 %) и 22 (10 %) пациента соответственно.

Группу сравнения составил 191 ребенок. По данным обменных карт родильных домов, все дети родились недоношенными без признаков гипоксии. Соответственно гестационному возрасту дети также были распределены на 4 подгруппы: с I ст. недоношенности (1-я подгруппа) наблюдались 67 (35 %) человек, со II ст. недоношенности (2-я подгруппа) - 81 (42,4 %) человек; глубоконедоношенные дети (III и IV подгруппа) составили 52 (27,2 %) и 22 (11,5 %) ребенка соответственно.

Анализ перинатального периода позволил установить наличие причинно-следственных связей между неблагоприятными факторами перинатального периода, а также проследить влияние этих факторов на формирование невынашивания беременности.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследуемых группах отмечается прямая связь между недоношенностью и наличием в анамнезе матерей указаний на аборты (r xy = 0,3), угрозу прерывания беременности (r xy = 0,3), внутриутробное инфицирование (r xy = 0,45), анемию беременных (r xy = 0,3) (р < 0,05).

Развитие экстрагенитальной патологии, в ряде случаев, также является следствием неблагополучия со стороны акушерского анамнеза: отмечается прямая связь между абортами и хроническим пиелонефритом (r xy = 0,38), многоплодной беременностью и анемией (r xy = 0,74). Перенесенные во время беременности инфекционные заболевания матери могут стать причиной выкидышей (r xy = 0,42); угроза прерывания беременности имеет тесную взаимосвязь с абортами и респираторно-вирусными инфекциями матери (r xy = 0,7) (р < 0,01).

Прием фармакологических препаратов в период текущей беременности, угроза прерывания и токсикоз беременности способствуют развитию патологии интранатального периода (преждевременное отхождение околоплодных вод) - (r xy = 0,35). Неблагополучное течение постнатального периода (гипербилирубинемия) имеет прямую связь с угрозой прерывания беременности (r xy = 0,7), наличием острых респираторно-вирусных инфекций и внутриутробного инфицирования в период текущей беременности (r xy = 0,35-0,48).

Мы проследили влияние неблагоприятных факторов перинатального периода на формирование гестационного возраста у недоношенных больных. Результаты, полученные при изучении течения беременности во всех подгруппах, показывают, что патологические состояния отмечаются у 91 % пациентов в основной группе и у 81,7 % пациентов в группе сравнения (р < 0,01).

В подавляющем большинстве случаев беременность матери протекала на фоне отягощенного акушерского анамнеза и хронической фетоплацентарной недостаточности, однако, качественная характеристика этих показателей среди различных сроков гестации имеет существенные различия.

Указания на повторные аборты в анамнезе имели 40 % матерей в 1-й подгруппе, 51 % женщин во 2-й подгруппе, 65 и 44 % человек в 3-й и 4-й подгруппах соответственно, однако, у 31 и 33 % матерей в первых двух подгруппах число абортов не превышало двух, в то время, как в анамнезе у матерей глубоконедоношенных детей чаще отмечалось свыше двух случаев искусственного прерывания беременности (37 и 36 в 3-й и 4-й подгруппах соответственно) (р < 0,05). Среди причин невынашивания немаловажную роль играет порядковый номер текущей беременности и наличие многоплодной беременности. У 43 % женщин в 1-й подгруппе и у 33 % человек во 2-й подгруппе порядковый номер текущей беременности не превышал четырех; указания на большой порядковый номер текущей беременности (свыше четырех) чаще имели матери глубоконедоношенных детей в 3-й и 4-й подгруппах (32 и 41 %) (р < 0,05; р < 0,01); у 44 % женщин многоплодная беременность заканчивалась рождением детей из 3-й подгруппы (р < 0,05) (рис. 1).

Рис. 1. Влияние неблагоприятных факторов перинатального периода (аборты, порядковый номер беременности) на формирование гестационного возраста в основной группе и в группе сравнения (в %) (I - аборты: А - число абортов до двух, Б - число абортов свыше двух; II - порядковый номер беременности: А - до четырех, Б - свыше четырех; * - p < 0,05; ** - p < 0,01)

Относительно высокая частота аномалий половой сферы и бесплодия наблюдалась среди женщин 1-й подгруппы (67 и 80 %), мертворожденных - среди матерей 2-й подгруппы - 55 % (р < 0,05). Повторные случаи самопроизвольного прерывания беременности в 2 раза чаще регистрировались в анамнезе у глубоконедоношенных больных - 45 % (р < 0,05), среди этой категории детей в несколько раз чаще отмечались и указания на внутриутробное инфицирование (25 и 44 % соответственно в 3-й и 4-й подгруппах) (р < 0,05) (рис. 2, 3).

Рис. 2. Распределение показателей антенатальной патологии (многоплодная беременность, выкидыши, мертворожденные) в структуре причин невынашивания беременности у пациентов с различной степенью недоношенности в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I -многоплодная беременность, II - мертворожденные, III - выкидыши:
А - однократные, Б - повторные; * - p < 0,05)

Рис. 3. Частота проявлений неблагоприятных факторов перинатального периода (внутриутробное инфицирование, бесплодие, аномалии половой сферы) в характеристике акушерского анамнеза у матерей недоношенных больных с различными сроками гестации
в основной группе и в группе сравнения (в %)
(I - ВУИ, II -бесплодие, III - аномалии половой сферы; * - p < 0,05)

Течение настоящей беременности осложнялось токсикозом и угрозой прерывания I и II половин беременности в несколько раз чаще в анамнезе у пациентов в 1-й и 2-й подгруппах.

Экстрагенитальная патология матери составляет существенную долю среди причин невынашивания беременности в 1-й и 2-й подгруппах больных (43,2 и 30,4 % соответственно); при этом на долю анемии беременных и острых респираторно-вирусных инфекций приходится 17,5 и 11 % в структуре всех соматических заболеваний у матерей 1-й подгруппы (табл. 1)

Влияние различного рода профессиональных вредностей и вредных привычек на течение беременности во много раз чаще наблюдалось в 1-й подгруппе больных - 72 % (р < 0,05). В анамнезе у этих пациентов в 2 раза чаще отмечались указания на прием матерью во время текущей беременности фармакологических препаратов - 40 % (p < 0,05).

Мы проанализировали влияние ряда неблагоприятных факторов перинатального периода на тяжесть общего состояния при рождении у недоношенных больных различного гестационного возраста. Данные приведены в табл. 2

Таким образом, недоношенность, гестационный возраст, а также тяжесть общего состояния при рождении ребенка зависят от сочетания ряда неблагоприятных факторов перинатального периода.

Выводы

1. Факторами риска рождения пациентов с I-II ст. недоношенности являются: повторные беременности числом до четырех, повторные аборты числом до двух, мертворожденные, однократные выкидыши, аномалии половой сферы, бесплодие, токсикоз и угроза прерывания I или II половин беременности, респираторно-вирусные инфекции, профессиональные вредности и вредные привычки, а также прием фармакологических препаратов в период текущей беременности.

2. Факторами риска, способствующими рождению глубоконедоношенных детей, а также влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у данной категории больных, являются повторные беременности числом свыше четырех, повторные аборты числом свыше двух, повторные выкидыши, многоплодная беременность. Дополнительными факторами, влияющими на тяжесть общего состояния при рождении у глубоконедоношенных пациентов, являются токсикоз и угроза прерывания беременности, отслойка плаценты, операция кесарева сечения, интранатальная асфиксия (обвитие пуповиной).

3. Факторами, способствующими нарастанию тяжести основного состояния у недоношенных пациентов при всех сроках гестации, являются очаги хронической инфекции у матери и плода (хронический пиелонефрит, внутриутробная инфекция), анемия беременных, применение пособий в интранатальном периоде развития.

Таблица 1

Сравнительный анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии
у матерей недоношенных детей различного гестационного возраста
в основной группе и в группе сравнения (абс/ %)

< 0,05.

Таблица 2

Сравнительная характеристика неблагоприятных факторов перинатального периода,

влияющих на тяжесть основного состояния при рождении у недоношенных детей с различными сроками гестации (в %)

Примечание: * - достоверность различий p < 0,05.

Список литературы

1. Недоношенные дети в детстве и отрочестве / под ред. А.А. Баранова, В.Ю. Альбицкого, С.Я. Волгина [и др.]. - М., 2001. - 364 с.
2. Бронников В.А. Влияние перинатальных факторов риска на тяжесть спастических форм детских церебральных параличей // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. - №3. - 42 с.
3. Современные биохимические критерии диагностики перинатальных гипоксических поражений ЦНС у новорожденных детей / О.В. Гончарова, М.И. Баканов, А.Г. Мулатов [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2007. - №4. - C. 13-18.
4. Джумагазиев А.А. Прогнозирование и реабилитация новорожденных с гипоксически-ишемической энцефалопатией / А.А. Джумагазиев, В.В. Белопасов, Л.Р. Рахимова.- Астрахань, 2001. - 294 с.
5. Зайдиева З.С., Михайлова О.И., Лукьянова Е.В. Факторы риска и основные принципы терапии угрожающих преждевременных родов // Российский медицинский журнал - 2009. - Т. 17, №16. - С. 1013-1015.
6. Землянская Н.В. Некоторые особенности перинатальных поражений центральной нервной системы у недоношенных новорожденных: автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Ростов н/Д, 2006. - 17 с.
7. Brain-stem auditory and visual evoked potentials in children with Krabbe disease / M. Aldosari, M. Altuwaijri, A.M. Husain // Clin Neurophysiol. - 2004. - № 7. - Р. 1653-1656.
8. Chung M.Y. Risk factors for hemodynamically-unrelated cystic periventricular leukomalacia in very low birth weight premature infants / M.Y. Chung, P.C. Fang, C.H. Chung //J. Formos. Med. Assoc. - 2005. - № 8. - P. 571-577.
9. Garcia Arias M.B. Risk factors for mortality in very low birth weight infants with respiratory distress syndrome / M.B. Garcia Arias, P. Zuluaga Arias, M.C. Arrabal Teran // An Pediatr. - 2005. - № 2. - P. 109-115.
10. Jon E. Tyson et al. Intensive care for extreme prematurity-moving beyond gestational age // N Engl J Med. April 17. - 2008. - №358(16). - Р. 1672-1681.

Рецензенты:

Кузнецова А.В., д.м.н., профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсом поликлинической педиатрии, г. Казань;

Маланичева Т.Г., д.м.н., профессор кафедры пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета КГМУ, г. Казань.

Работа поступила в редакцию 04.05.2011.

Библиографическая ссылка

23.03.2016 1112 1

У женщин иногда происходят преждевременные роды. Происходит это по различным причинам: наследственность; наличие болезней, например, миомы матки или влияние внешних факторов. Главное помнить, что преждевременные роды можно не допустить и сохранить беременность. Как сохранить правильный тонус матки и родить здорового малыша?

Прерывание беременности может произойти на любом сроке, однако, чаще всего это случается в первом триместре. В том случае, если беременность прервалась на 28-ой неделе, то ее обозначают как выкидыш. Если это происходит после 29-ой недели, тогда говорят о преждевременных родах. Какие причины у невынашивания? Как предотвратить преждевременные роды и что делать, если были обнаружены первые симптомы самопроизвольного прерывания беременности?

Что может стать причиной недонашивания?

Профилактика недоношенной беременности

Для того чтобы у будущей мамы не произошли преждевременные роды, ей (и будущему папе тоже) предстоит:

1. Пройти все анализы, необходимые при планировании беременности;
2. Вылечиться от имеющихся заболеваний;
3. Соблюдать интимную гигиену;
4. Следить за регулярной и безопасной половой жизнью;
5. Использовать контрацептивы. В большинстве случаев невынашивание беременности происходит у тех женщин, которые делали аборты;
6. Отказаться от курения и алкоголя;
7. Следить за питанием;
8. Повысить уровень витаминов в организме;
9. Избегать стрессов.

После того, как вы узнали о своей беременности, постарайтесь как можно скорее встать на учет к гинекологу. Так получится установить правильный срок беременности, ведь врачебная ошибка также может считаться причиной недоношенности малыша, в особенности если роды произошли на 36-ой неделе.

Когда нужна срочная госпитализация?

Основная причина, характеризующая невынашивание беременности кровотечение . Поэтому, как только вы заметили следующие симптомы, немедленно вызывайте врача:

Следует помнить, что далеко не все кровотечения обязательно должны заканчиваться выкидышем. При срочной госпитализации, обследовании, определении состояния плода и причины раскрытия матки, а также своевременном лечении беременность можно сохранить. В больнице вам назначат:

1. Анализ крови на хромосомные аномалии.
2. Анализ на наличие абортированных тканей.
3. УЗИ матки и гистерископия (исследование, позволяющее изучить полость матки с помощью камеры, которая вводится во влагалище, картинка при этом отображается на экране перед медиком).
4. Биопсия матки (при таком осмотре со стенки матки изымается немного слизистой оболочки и проводится исследование взятой ткани на гормоны и антитела).

Самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках может произойти у любой женщины. По этой причине важно еще на этапах планирования ребенка сдать анализы для того, чтобы исключить все возможности выкидыша.

К сожалению, очень-очень много. К ним относятся как различные факторы риска социального, медицинского, физиологического характера, так и непредвиденные жизненные обстоятельства (например, экстренное кесарево сечение). Самое важное – не зависимо, по какой причине ребенок – сделать все зависящее от врачей и родителей для его выхаживания, чтобы в будущем он ничем не отличался от своих доношенных сверстников. Недоношенным (по определению ВОЗ) является ребенок, который родился на сроке от 22-ой до , с весом от 500 грамм до 2500 грамм.

Давайте разберем подробнее всевозможные предпосылки для преждевременного завершения беременности:

1.Социально-демографические причины :

• низкий жизненный (социальный) уровень семьи;
• слишком ранний или наоборот – поздний возраст для беременности (наблюдается тенденция к увеличению случаев недонашивания в зависимости от возраста родителей – чем моложе (менее 17-18 лет) и чем старше (более 35 лет) будущая мать, а также чем старше отец ребенка (более 50 лет), тем выше вероятность преждевременного завершения беременности);
• проблемы в семейной жизни, частые скандалы, отсутствие взаимопонимания;
• нежелательная беременность (как фактор психологического прерывания беременности);
• плохое питание и вредные привычки беременной женщины.

2.Медицинские причины :

• беременность, которая наступила раньше, чем через один – три года после предыдущих родов;
• наличие у женщины хронических заболеваний (эндокринной системы, по гинекологии, генетических), а также отягощенная наследственность со стороны любого из родителей;
• перенесенные женщиной острые и инфекционные заболевания во время беременности;
• сильный ранний токсикоз, отягощенный гестоз и другие патологии беременности;
• перенесенные хирургические вмешательства (операции) и физические травмы (особенно живота) во время вынашивания ребенка;
• неустойчивое психическое и эмоциональное состояние беременной женщины;
• гемолитическая болезнь плода, развившаяся на фоне несовместимости с матерью по группе крови или по резус-фактору;
• перенесенные ранее хирургические прерывания беременности (искусственные аборты), особенно если в ходе операции или после нее возникли осложнения;
• многоплодная беременность;
• различные пороки в строении и развитии матки и цервикального канала (например, двурогая матка, недоразвитая шейка матки);
• предлежание или преждевременная отслойка плаценты;
• многоводие или преждевременное отхождение околоплодных вод;
• пороки в развитии плода или его внутриутробная гибель.

3.Условия окружающей среды и условия труда :

• агрессивная окружающая среда, в которой проживает будущая мать (например, приближенность к Чернобыльской зоне или к другим опасным радиационным объектам, проживание рядом с химическим заводом и т.д.);
• вредные условия на производстве, где трудится любой из родителей ребенка;
• тяжелый физический труд, в котором задействована беременная женщина (например, длительное пребывание на ногах в течение рабочего дня, работа на конвейере, работа, связанная с переносом тяжестей).

Причин недоношенной беременности еще целое множество, и перечислять их все у нас просто не хватит ни времени, ни сил. Помимо вышеперечисленных причин существуют также случаи, когда причина преждевременного начала родов остается неизвестной. Поэтому очень важно при первых подозрениях на угрозу начала преждевременной родовой деятельности сразу обратиться к врачу, который определит причину данного явления и предпримет все необходимые меры, направленные на продолжение вынашивания ребенка.

Профилактика недоношенной беременности

Профилактику данной патологии беременности нужно начинать еще только планируя зачатие малыша.

Для этого женщине (да и мужчине тоже не помешает) нужно:

• обязательно пролечить все имеющиеся у нее хронические и острые заболевания (для чего необходимо с ответственностью отнестись к прохождению необходимых при планировании беременности !);
• соблюдать правила интимной гигиены, а также вести разборчивую половую жизнь;
• предохраняться от нежелательной беременности (по статистике более половины случае недонашиваний приходится на женщин, которые незадолго до наступления беременности делали аборты!);
• не злоупотреблять алкогольными напитками, бросить курить;
• правильно питаться, восполнить запас витаминов в своем организме;
• избегать стрессов, волнений, нервного перенапряжения.

При обнаружении у себя первых признаков того, что вы беременны, не откладывайте в долгий ящик визит к гинекологу и постановку на учет. Только так вы сможете избежать врачебной ошибки в подсчете истинного срока беременности, что является одной из самых частых причин недоношенной беременности , особенно если вы родили на сроке 36-ой – 37-ой недели.

Как известно, в настоящее время проблеме «родовой травмы» в медицине придается большое значение. Поэтому, несмотря на обширные познания в этой области, индивидуальный риск самопроизвольных родов при недоношенной беременности часто недооценивается только потому, что довольно трудно и необычно рассматривать этот сложный процесс, исходя из категории «травмы».

Благодаря современным методам, применяемым в акушерской практике (эхография, компьютерная томография) было показано, что еще в антенатальном периоде, до начала родовой деятельности возможны кровоизлияния в мозг. Одновременно удалось получить научные доказательства происхождения внутричерепных кровоизлияний в результате непосредственного воздействия родовых схваток на череп плода в процессе родового акта. Так, влияние внутриматочного давления на головку плода во II периоде родов может достигать 15 кг.

Некоторые зарубежные авторы полагают, что патофизиологически и нейрохирургически не проходит родов без скрытой черепно-мозговой травмы, т. е. без многократных изменений под давлением в мозговом и лицевом черепе, основании черепа и черепно-шейном переходе в осевой орган позвоночного столба с сопровождающими нарушениями макро- и микрокровообращения. Эмбриональный мозг с момента своего появления обладает полностью развитым» дифференцированными нейронами и ни в коем случае не представляет собой бесформенную гомогенную массу. Поэтому могут образовываться необратимые нарушения кровообращения во всей черепно-мозговой области с обширными субдуральными и внутрижелудочковыми гематомами и внутриглазными кровоизлияниями.

Одновременно с этим наступающий микроциркуляторный ацидоз превращается в угрожающий жизни отек мозга. Огромная нагрузка во время родов на плод может проявиться в виде заболевания только много лет спустя.

В зависимости от стажа и опыта работы врача частота выполнения кесаревых сечений при доношенной беременности имеет значительные колебания. При рассмотрении вопроса о расширении показаний к операции кесарева сечения при недоношенной беременности важно учитывать смертность рожениц и родильниц при преждевременных родах, которая по данным исследований составила 26,8 % от общего числа умерших в стране беременных, рожениц и родильниц. Ведущими причинами смерти явились поздний токсикоз (26,8 %), экстрагенитальные заболевания (23,4%), кровотечение (21,9%), сепсис (12,4 %).

41,4 % женщин с поздним токсикозом были родоразрешены операцией кесарева сечения; при экстрагенитальной патологии 13.4 % родоразрешены операцией кесарева сечения. Надо отметить, что преобладающее большинство женщин (61,8 %) были родоразрешены операцией кесарева сечения. В то же время анализ летальных исходов при преждевременных родах показал, что 93.4 % женщин умерли после родов. Таким образом, операция кесарева сечения при недоношенной беременности, как и при срочных родах, остается вмешательством высокого риска в плане материнской смертности и заболеваемости.

Результаты научного анализа перинатальной смертности показывают, что основными причинами ее являются фетоплацентарная недостаточность при ряде осложнений беременности и зкстрагенитальных заболеваниях (особенно сахарный диабет), родовая травма и сочетание родовой травмы с дыхательной недостаточностью и ателектазом легких, а также пороки развития плода. Знание этих основных причин перинатальной смертности позволяет наметить обоснованные пути к их снижению как в анте-, так и интранатальном и постнатальном периодах. В частности, делаются попытки изучить влияние активной фазы родов и способа родоразрешения на частоту внутричерепных кровоизлияний. В ряде исследований показано, что общая частота кровоизлияний, развившихся в первые 7 дней жизни, была примерно одинаковой как родоразрешенных операцией кесарева сечения в ранние и поздние сроки родового акта, однако время их возникновения различалось. У большинства детей, извлеченных путем кесарева сечения до активной фазы родов, кровоизлияния развивались в пределах 1-го часа жизни. У детей, родоразрешенных при активной фазе родов, отмечено прогрессирование кровоизлияний до III-IV степени независимо от способа родоразрешения.

В более ранних работах обсуждался вопрос о производстве операции кесарева сечения при тазовом предлежании при преждевременных родах и наличии двойни с плодами массой менее 2500 г, если один из них находится в тазовом предлежании. Так, например, если операция кесарева сечения при тазовом предлежании плода и сроке беременности 32-36 нед проводилась с массой плодов 1501- 2500 г, то количество новорожденных, умерших после операции было в 16 раз меньше, чем при преждевременных родах через естественные родовые пути. Важно отметить, что состояние новорожденных, родившихся путем кесарева сечения, было значительно лучшим.

При этом тяжелая и средняя степень асфиксии была в 2,5 раза меньше в группе детей, родоразрешенных операцией кесарева сечения. Поэтому рекомендуется более широко применять эту операцию при преждевременных родах. Другие авторы, несмотря на возрастание частоты операции кесарева сечения при тазовом предлежании плода и преждевременных родах, не обнаружили различий в состоянии детей массой от 1501 до 2500 г по сравнению с детьми, родившимися через естественные родовые пути. Поэтому ряд акушеров полагают, что снижение перинатальной смертности должно происходить за счет профилактики преждевременных родов, непрерывного мониторного контроля за состоянием плода.

По современным данным, частота операции кесарева сечения при недоношенной беременности составляет около 12 %. При этом почти в половине случаев она проводится в плановом порядке, у каждой пятой женщины - в связи с кровотечением и тазовым предлежанием плода или его гипотрофией. У половины женщин операция проводится в процессе родового акта. Большинство авторов в настоящее время склонны рассматривать очень низкую массу тела (менее 1500 г) при операции кесарева сечения заслуживающей дальнейшего изучения. Заслуживают внимания исходы операции кесарева сечения до 32 нед беременности. При этом основными показаниями к операции являются: острое нарушение состояния плода, хроническая гипоксия, преждевременные роды сами по себе, многоплодная беременность и неизбежные преждевременные роды, заболевания матери, сочетанные показания. Около 70 % детей, родоразрешенных до 32 нед беременности, при наблюдении до 5 лет имели нормальное психомоторное развитие. Убедительно показаны преимущества оперативного абдоминального родоразрешения при недонашивании при наличии тазового предлежания плода. Некоторые авторы считают, что на исход операции для новорожденного влияет разрез на матке, так как при сроках беременности 26-32 нед и массе плода от 501 до 1500 г необходимо чрезвычайно бережное родоразрешение. В то же время в эти сроки наблюдается плохое развертывание нижнего сегмента матки, а окружность головки при 28 нед составляет 25 см и около 30 см при 32 нед беременности, длина плода соответственно 23 см при 26 нед и 28 см при 32 нед беременности.

В то же время некоторые авторы полагают, что недоношенные новорожденные, извлеченные путем кесарева сечения, имеют ряд особенностей в течении неонатального периода. Исход операции для плода определяется осложнениями беременности, наличием и состоянием рубца на матке, экстрагенитальными заболеваниями матери, а также степенью зрелости плода. Полагают, что в современных условиях кесарево сечение при недоношенной беременности, и в особенности при наличии рубца на матке, должно проводиться только по строгим показаниям со стороны матери.

Несмотря на то, что многие авторы воздерживаются от операции кесарева сечения при тазовом предлежании и массе плода менее 1500 г, все же следует отметить, что частота постнатальной гибели детей в 2 раза меньше при операции кесарева сечения, а частота низких оценок по шкале Апгар и внутричерепных кровоизлияний не отличается в обеих группах. Наибольшая частота операции была при сроке беременности 29-34 нед. В то же время отмечено, что врачи не имеют возможности научиться принимать роды при тазовом предлежании плода, так как на каждого обучающегося в год приходится двое родов при тазовом предлежании плода. Поэтому частота кесарева сечения при тазовом предлежании может увеличиться в будущем и достичь 100 %. В настоящее время при тазовом предлежании все роды должны заканчиваться операцией кесарева сечения. Однако существенной зависимости между показателями перинатальной смертности и частотой кесарева сечения не было отмечено. Поэтому и до настоящего времени остро стоит проблема - снижает ли кесарево сечение риск родоразрешения при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании.

Таким образом, применение кесарева сечения не снижает частоту гипоксии, родовой травмы, энцефалопатии или неонаталь-ной смертности. Поэтому делается вывод о том, что при преждевременных родах плодом в тазовом предлежании применение кесарева сечения в 29-36 нед не имеет преимуществ перед родоразрешением через естественные родовые пути. Операция до 29 нед в большинстве случаев может быть оправданной. Установлено также, что уродства плода и респираторный дистресс плода чаще отмечаются при тазовом предлежании плода.

Заслуживает большого внимания вопрос о заболеваемости и смертности среди недоношенных детей, рожденных в тазовом предлежании, с массой тела при рождении 1500 г и менее в зависимости от способа родоразрешения (влагалищный или абдоминальный пути родоразрешения). В немногочисленных исследованиях, основанных на небольшом количестве наблюдений, делается вывод о том, что влияние метода родоразрешения на детскую смертность не выявлено. Причинами детской смертности в обеих группах были внутричерепные кровоизлияния и крайняя незрелость. Объективные методы исследования (величина рН в крови пуповины, оценка по шкале Апгар и др.) показывают, что новорожденные, извлеченные оперативным путем, имели лучшие адаптационные параметры по сравнению с детьми, родоразрешенными вагинальным путем. Эти работы указывают на благоприятное влияние своевременного и щадящего родоразрешения путем кесарева сечения на заболеваемость детей с малой массой тела, рожденных в тазовом предлежании. В частности, операция кесарева сечения может уменьшить на 50 % перинатальную смертность у новорожденных при тазовом предлежании и низкой массе тела плодов. Кроме того, у детей, извлеченных путем операции кесарева сечения, была более низкая заболеваемость по сравнению с детьми, рожденными через естественные родовые пути. Поэтому делаются выводы даже о расширении показаний к абдоминальному родоразрешению у детей с малой массой тела при рождении.

Большого внимания заслуживают вопросы, касающиеся ведения беременности и родов при многоплодной беременности. В ряде современных работ ставится под сомнение вопрос о том, что повышение частоты операции кесарева сечения улучшило бы условия существования детей при рождении. Необходимо подчеркнуть то обстоятельство, что после 35 нед беременности неонатальный исход для второго плода не зависит от способа родоразрешения. Другие авторы полагают, что если второй плод находится не в головном предлежании, то необходимо производить операцию кесарева сечения, даже в условиях, если первый плод родился через естественные родовые пути. Ряд исследователей полагают, что при массе детей свыше 1500 г роды через естественные родовые пути также безопасны, как и при операции кесарева сечения. При этом некоторые авторы считают, что экстракция плода за тазовый конец второго плода с массой свыше 1500 г наиболее целесообразная альтернатива операции кесарева сечения и наружному повороту. Поэтому оптимальный выбор метода родоразрешения второго из двойни плода остается спорным вопросом современного акушерства. Наружный поворот второго плода в тазовом предлежании из двойни является относительно новым достижением в ведении многоплодной беременности. Однако в ряде исследований было показано, что наружный поворот связан с большим количеством неудач, чем экстракция плода за тазовый конец. При этом не выявлено различий в неонатальной смертности при этих методах родоразрешения. Таким образом, экстракция плода за тазовый конец второго плода из двойни с массой свыше 1500 г является альтернативой операции кесарева сечения или наружному повороту. Однако пока мало сравнительных исследований по этому вопросу. Это, вероятно, обусловлено недостаточным количеством работ о развитии плода при близнецовой беременности. На развитие плода при близнецовой беременности оказывают влияние такие параметры, как состояние хориона и присутствие межплодных анастомозов в плаценте в случае монозиготных близнецов. Отмечено, что при близнецовой беременности на 32-34 нед начинается замедление роста плода. Так, масса тела новорожденных близнецов на 10 % меньше, чем масса плода при одноплодной беременности. Снижение темпов роста может сказаться как на обоих близнецах, так и на одном из них, причем эта разница может составлять 25 %. Замедление развития плода сказывается в первую очередь на длине и массе тела младенца. При изучении статуса новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения, необходимо учитывать влияние анестезии и длительности интервала: разрез матки - родоразрешение на состояние новорожденных. При этом, если длительность этого интервала была менее 90 с, ацидоз был более выражен в условиях эпидуральной аналгезии. При удлинении этого интервала в условиях общей анестезии также отмечено увеличение ацидоза. Для уменьшения травматизации новорожденных, особенно с малой массой, в настоящее время в технике операции кесарева сечения большое значение придается вертикальному разрезу матки в области нижнего ее сегмента, особенно при поперечном положении, предлежании плаценты, при производстве гистерэктомии и наличии миомы матки в нижнем ее сегменте. Особо актуальным этот вопрос остается при извлечении плода массой 1000-1500 г (истмико-корпоральное с продольным разрезом матки).

Существенно признать, что увеличение частоты операции кесарева сечения при недоношенной беременности все больше базируется на неонатологических показателях - незрелость, перинатальная инфекция, риск родового травматизма для матери, плода и новорожденного. Поэтому раздаются голоса в защиту того положения, что кесарево сечение не следует производить ранее 32 нед беременности.

При прогностической оценке недоношенных плодов и плодов с гипотрофией (резкая задержка роста плода): при задержке роста плода выживаемость детей при операции кесарева сечения составляет в настоящее время почти 40 %, а при недоношенности - 75 %. Главными причинами смерти были предлежание плаценты (30 %), пороки развития плода, многоводие, резус-конфликт. В целом риск летальности для плодов с массой тела менее 1500 г значительно выше при родах влагалищным путем, чем при кесаревом сечении. Прогноз для плода при сроке беременности менее 28 нед обычно сомнителен, при сроке беременности 28-32 нед - более благоприятен. Важно подчеркнуть, что риск развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома пропорционален сроку беременности и, возможно, выше у новорожденных, родоразрешенных операцией кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути.

В литературе имеются указания о повышении риска развития респираторного дистресс-синдрома в зависимости от показаний к операции кесарева сечения, включая дородовые кровотечения, сахарный диабет, патологическую кардиотокограмму у плода, токсикоз беременных. Респираторный дистресс-синдром повышается по мере снижения массы младенца: при 1000-1499 г - 25 %; 1500-1999 г - 14 %; 2000-2499 г - 7,1 %.

Таким образом, необходимость оперативного родоразрешения при недоношенной беременности возникает почти в 75 % случаев до начала родовой деятельности.

Основными показаниями к кесареву сечению со стороны плода являются:

• гипоксия плода, обусловленная главным образом фетоплацентарной недостаточностью вследствие позднего токсикоза, особенно в сочетании с сахарным диабетом;
• тазовое предлежание плода при появлении симптомов нарушения жизнедеятельности.

Почти 50% операций кесарева сечения при недоношенной беременности проводится при начавшейся родовой деятельности. Наиболее частыми показаниями к нему являются:

• поперечное и косое положение плода;
• ухудшение состояния плода на фоне экстрагенитальной патологии (главным образом сахарного диабета) у рожениц;
• угрожающий разрыв матки по рубцу;
• неэффективность родовозбуждения при излитии околоплодных вод.

В заключение необходимо отметить, что перинатальная смертность при кесаревом сечении у женщин с недоношенной беременностью лишь в 1,3 раза превышает перинатальную смертность при вагинальных родах (при доношенной беременности перинатальная смертность в 3-6 раз выше при операции кесарева сечения, чем при родоразрешении через естественные родовые пути).

Наиболее высокие перинатальные потери наблюдаются среди новорожденных с массой тела 1500 г и менее как при оперативном родоразрешении, так и при родах через естественные родовые пути, причем показатели перинатальной смертности в том и другом случае практически одинаковы и превышают 75 % во все годы наблюдения. Это означает, что при отсутствии развитой высококвалифицированной неонатологической службы масса ребенка 1500 г и меньше является относительным противопоказанием к абдоминальному родоразрешению в интересах плода, кесарево сечение в таких условиях должно производиться главным образом по жизненным показаниям со стороны матери.

Таким образом, женщины с преждевременными родами должны быть отнесены к группе высокого риска. У них в анамнезе сравнительно часто наблюдаются невынашивание, искусственное прерывание беременности, аномалии развития половых органов, экстрагенитальные заболевания. Поэтому в группе женщин с различными акушерскими осложнениями частота преждевременных родов выше. Роды должны проводиться в специализированном акушерском стационаре, где имеются возможности для профилактики возможных осложнений со стороны матери и плода.