Внематочная беременность: какие назначают операции. Показания к проведению операции по удалению внематочной беременности

Внематочная беременность (эктопическая) – опасное состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка имплантируется вне маточной полости. Местом локализации плодного яйца может быть шейка или труба матки (шеечная или трубная беременность), органы брюшной полости, рудиментарный рог матки (брюшная беременность) или яичник (яичниковая беременность). Трубная эктопическая беременность встречается чаще остальных видов.

Почему развивается внематочная беременность, как проводится операция по удалению внематочной беременности, расскажем о последствиях патологической беременности. Давайте разбираться.

Причины внематочной беременности

Наиболее распространенной причиной эктопической беременности считается непроходимость труб матки и нарушение их сократительной активности, что может быть связано с гормональными изменениями в организме женщины.

Нарушения моторики также могут объясняться врожденными аномалиями развития маточных труб или матки. В этом случае маточные трубы просто не справляются со своей непосредственной физиологической функцией – транспортировкой оплодотворенной яйцеклетки.

Чрезмерно усердное выскабливание маточной полости при аборте увеличивает риск развития яичниковой или брюшной эктопической беременности.

Использование такого метода контрацепции, как внутриматочная спираль, также может стать причиной внематочной беременности. От спирали повышается сократительная способность матки, что нередко приводит к тому, что эмбрион может закрепиться и начать свое развитие. В таком случае врачи говорят о необходимости операции при внематочной беременности, чтобы не допустить развития перитонита, воспаления и кровотечения.

Диагностика

Диагностику эктопической беременности проводят следующими способами:

• прощупывание (пальпация);
• иммунологические тесты, серологические методы, клинические исследования мочи и крови;
• определение уровня гормона прогестерона;
• ультразвуковое исследование;
• лапароскопия.

При пальпации врачи могут обнаружить мягкое образование - плодное яйцо. Патологическую локализацию образования можно подтвердить с помощью ультразвукового исследования. УЗИ - основной метод диагностики внематочной беременности.

Для уточнения диагноза и лечения врачи нередко прибегают к лапароскопии. Такая операция при внематочной беременности проводится только на ранних сроках. Через небольшие проколы в брюшную полость вводят портативную камеру, которая позволяет увидеть точное расположение плодного яйца. Если диагноз подтвердится, врач может аккуратно удалить эмбрион.

При внутреннем кровотечении производят пункцию заднего свода влагалища. При разрыве маточной трубы через иглу выделяется темная кровь.

Лечение

Лечение внематочной беременности почти всегда хирургическое. Характер хирургического вмешательства зависит от возраста пациентки и ее общего состояния, локализации эмбриона, степени кровопотери, а также от выраженности патологических процессов в пораженной трубе.

• Лекарственный метод лечения используется лишь в том случае, когда труба остается целой.
• Сальпинготомия - консервативная операция при внематочной беременности, которая проводится при незначительном повреждении маточной трубы.
• Туботомия – это серьезная операция, которую назначают при большой кровопотере или значительном разрыве трубы.
• В крайних случаях врачи проводят тубэктомию. В ходе этой операции пораженную трубу полностью удаляют.

Если отказаться от операции, то через 5-6 недель (реже через 8-12) беременность прервется сама, но такое прерывание опасно для жизни, ведь оно происходит по типу разрыва трубы или трубного аборта.

Как делают операцию при внематочной беременности

Женщина должна предварительно настроиться на процедуру по чистке, ведь операция может закончиться удалением поврежденной маточной трубы. Иногда врачи назначают щадящий способ прерывания беременности, когда маточная труба после операции восстанавливается и выполняет репродуктивные функции.

При трубной внематочной беременности трубу полностью удаляют, а при яичниковой - отделяют ту часть яичника, куда вросло плодное яйцо. При шеечной беременности полностью удаляют матку, а при брюшной - извлекают из брюшной полости оплодотворенное яйцо.

Операция выполняется лапароскопическим методом. Через небольшие разрезы в брюшной стенке хирурги вводят все необходимые инструменты. Вся процедура удаления плодного яйца длится от 45 минут до часа.

Последствия внематочной беременности после операции

Возможные последствия будут зависеть от того, как именно была прервана беременность: женщине сделали несложную операцию, и повреждения детородных органов были минимальными, или ей вместе с плодным яйцом удалили маточную трубу. Если врачи удалили трубу полностью, то в дальнейшем будет сложно зачать ребенка. Но если у женщины хорошее здоровье и она молода, то есть шанс, что она забеременеет и с одной трубой.

Цель подобных операций - сохранение органа и репродуктивной функции женщины. Желательно производить эти операции у больных не старше 30-35 лет. Особенно показаны такие операции в случаях, когда у больной имеется лишь одна маточная труба и больная очень заинтересована в сохранении детородной функции.

Предложено несколько видов органосохраняющих операций при трубной беременности. Первый вариант операции предполагает рассечение маточной трубы в продольном направлении над плодным яйцом, удаляют плодное яйцо, а стенку трубы восстанавливают кетгутовыми швами.

Другой вариант операции предполагает иссечение поражённой части трубы вместе с плодным яйцом и затем сшивание её конец в конец или вшивание в угол матки.

Во время органосохраняющих операций всегда следует помнить о деструктивных изменениях, происходящих в маточной трубе в результате воспалительного процесса, а также при развитии в ней беременности.

Операции при внематочной беременности с удалением маточной трубы

Чаще всего сальпингэктомию (salpingectomia ) производят по поводу трубной беременности или поражения трубы воспалительным процессом.

Техника. Путём придания больной положения Тренделенбурга добиваются смещения петель кишок к диафрагме. После этого вскрывают брюшную стенку, используя один из описанных выше способов лапаротомии. В рану выводят изменённую маточную трубу. Приподняв трубу кверху, натягивают её брыжейку и, последовательно захватывая участки брыжейки, пересекают их и лигируют кетгутом. При этом зажимы должны ложиться параллельно участкам маточной трубы. Применявшееся ранее при трубной беременности иссечение внутристеночного отдела трубы из стенки матки в настоящее время, как правило, не производят, так как это приводит к образованию на матке рубца (опасность разрыва матки при последующей маточной беременности). После контроля на гемостаз приступают к перитонизации культи брыжейки. Перитонизация может быть произведена путём прикрытия культей круглой маточной связкой. При достаточной подвижности и величине оставшейся части мезосальпинкса можно произвести перитонизацию путём перекрытия им культи. Этот способ перитонизации более анатомичен, так как при его использовании не наблюдается смещений матки, почти неизбежных при перитонизации круглой маточной связкой.

Проверяют состояние другой маточной трубы, высушивают кровь в маточно-прямокишечном и пузырно-маточном пространствах. На операционную рану брюшной стенки накладывают послойно швы.

После удаления маточной трубы или придатков с поражённой стороны нужно дренировать полость абсцесса путём выведения резиново-марлевого тампона через дополнительное отверстие в брюшной стенке. Желательно также произвести заднюю кольпотомию и дренировать полость абсцесса с помощью резиновой трубки, выведенной во влагалище. Трубку извлекают на 5-6-е сутки после операции.

О перации на яичнике и семенном канатике

Оперативное лечение водянки яичка

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) - скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка. Существует несколько способов оперативного лечения водянки оболочек яичка к которым предъявляются следующие требования:

Отсутствие рецидивов.

Минимальная травматизация, сокращение числа осложнений.

Сведение к минимуму нарушений функции яичка.

Максимальное сокращение периода нетрудоспособности.

Существуют два принципа оперативного лечения приобретённой водянки оболочек яичка. Первый заключается в ликвидации серозной полости между листками влагалищной оболочки яичка (операции Винкелъманна, Бергманна, Клаппа), второй - в увеличении всасывания серозной жидкости (операции Алфёрова, Фолькманна и др.).

О перация Винкельманна

Показания. Водянка оболочек яичка у детей старше 10 лет, предшествовавшие воспаление, травма.

Техника. Разрезом длиной до 5-7 см несколько выше паховой складки до передненаружной поверхности мошонки рассекают кожу и подкожную клетчатку. Рассекают мышцу, поднимающую яичко, и внутреннюю семенную фасцию, пока не будет виден участок гладкой поверхности влагалищной оболочки яичка. В рану осторожно выводят водяночный мешок с яичком. При значительно выраженной водянке троакаром выпускают жидкость; захватив двумя хирургическими пинцетами переднюю часть собственной влагалищной оболочки яичка, рассекают её в продольном направлении от верхнего до нижнего полюса. Далее извлекают яичко в рану.

Перевязывают вагинальный отросток и удаляют шеечный и средний его отделы. После этого собственную оболочку яичка выворачивают вокруг него наизнанку (серозным покровом наружу) так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне её полости. После этого сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом (вкол иглы производят в 0,2-0,3 см от края разреза во избежание повреждения придатка) позади яичка и семенного канатика таким образом, чтобы верхний конец разреза охватывал семенной канатик. Заводят корнцанг в полость мошонки, раздвигают ткани и погружают яичко в мошонку. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

Иссечение и выворачивание грыжевого мешка производят с целью ликвидации замкнутой серозной полости, воспаление стенок которой может привести к образованию водянки яичка или семенного канатика. В результате этой операции яичко находится вне замкнутой серозной полости и продуцируемая его висцеральной серозной поверхностью жидкость всасывается в клетчатку мошонки. Во всех случаях при операции по поводу водянки оболочки яичка производят ревизию по ходу тяжа, идущего к внутреннему отверстию пахового канала, чтобы установить, нет ли добавочных кист по ходу влагалищного отростка брюшины или паховой грыжи.

По частоте своей встречаемости, трубная форма внематочной беременности находится на первом месте. Именно поэтому вопросы её предотвращения, а также лечения являются столь актуальными. Учитывая отсутствие специфической симптоматики на ранних сроках, трубная внематочная беременность в 80% случаев обнаруживается на более поздних стадиях, когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство.

Современные методики в акушерско-гинекологической практике позволяют проводить органосохраняющие операции, резко снижающие риск развития бесплодия у женщины. К сожалению нередки ситуации, когда сохранение маточной трубы невозможно по ряду причин. Если течение внематочной беременности осложнилось разрывом трубы и внутрибрюшным кровотечением, то проводится операция по удалению внематочной беременности с отсечением маточной трубы.

Те методы удаления маточной трубы, которые применяются на сегодняшний день используются довольно избирательно, с учётом особенностей конкретного клинического случая.

К основным показаниям для удаления маточной трубы можно отнести:

• в случае обширного повреждения (разрыва) маточной трубы;
• с целью остановки массивного внутрибрюшного кровотечения;
• при нежелании самой женщины в дальнейшем иметь детей.

Если внематочная беременность была самопроизвольно прервана под средством разрыва маточной трубы с последующим кровотечением, то выполняется экстренная операция .

Предоперационная подготовка в данном случае включает внутривенное введение специальных растворов, определение группы крови и резус-фактора, а также проводится гинекологический осмотр.

Основной целью экстренной операции является максимально быстрая остановка кровотечения. В данном случае используется техника лапаротомии (рассечение передней брюшной стенки) в результате которой появляется возможность быстрой остановки кровотечения из разорвавшейся трубы, с последующим её удалением. В данном случае маточная труба удаляется только после полной остановки кровотечения, и нормализации показателей артериального давления.

Важным моментом является оценка состояния яичника на стороне поражения. Если в нём отсутствуют изменения, то производится удаление маточной трубы с сохранением яичника.

Для максимального сохранения репродуктивной функции женщины, при проведении лапаротомии используются атравматичный медицинский инструментарий, а также специальный шовный материал.

Если состояние женщины удовлетворительное, и нет соответствующих противопоказаний, то возможно произвести удаление внематочной беременности . Лапароскопическое удаление маточной трубы производится при помощи специальных инструментов, позволяющих минимизировать травматическое воздействие. К таким инструментам относится электрокоагулятор, сшивающие аппараты и лигатуры.

Последствия

Учитывая то, что основной функцией маточных труб является доставка оплодотворённой яйцеклетки в полость матки, то удаление одной из труб влечёт за собой ряд возможных последствий. Первое, что страдает в данном случае - это репродуктивная функция женщины и способность к зачатию ребёнка. Связано это со значительным торможением процесса овуляции в женском организме. В таком случае беременность после удаления трубы при внематочной беременности наступает с вероятностью не более 40-50%.

Если же оставшаяся маточная труба поражена спаечным процессом, то риск наступления повторной внематочной беременности возрастает на 60%.

Для решения проблемы бесплодия, у женщин, перенесших операцию по удалению маточной трубы, используется процедура экстракорпорального оплодотворения. Преимуществом подобной манипуляции является возможность зачатия ребёнка без участия маточных труб.

В послеоперационном периоде, женщину могут беспокоить болевые ощущения, локализирующиеся на стороне второй маточной трубы. Подобный симптом может свидетельствовать о формировании спаечного процесса.

Реабилитация

Обязательным условием в послеоперационном периоде является назначение противовоспалительных и антибактериальных лекарственных препаратов. Это особенно важно для сохранения функций сохранившейся маточной трубы, а также профилактики спаечного процесса. Стандартная реабилитация после внематочной беременности и удаления трубы включает в себя приём рассасывающих препаратов (стекловидное тело), а также физиотерапевтическое лечение (ультразвуковое воздействие, электрофорез). Немаловажным условием быстрого восстановления является ежедневная умеренная физическая активность, позволяющая избежать застойных явлений в малом тазу.

В течение месяца после проведения оперативного вмешательства, женщине рекомендуется носить специальный бандаж либо компрессионное нижнее бельё. Интимная близость допустима только спустя месяц после операции.

Если хирургическое вмешательство проводилось под средством лапаротомии, то сформированный в процессе операции шов необходимо тщательно оберегать от попадания воды в течение 1-2 недель.

Ускорить восстановление организма поможет и специальная диета, богатая витаминами и минералами. В ежедневном рационе должны присутствовать овощи и фрукты, являющиеся отличной профилактикой запоров, которые крайне нежелательны в послеоперационном периоде.

После удаления маточной трубы, женщине следует особенно тщательно прислушиваться к своему организму. Если в послеоперационном периоде женщина отмечает повышение температуры тела, испытывает болевые ощущения, наблюдает кровянистые выделения из влагалища, или испытывает затруднения при мочеиспускании, ей следует незамедлительно обратиться к медицинскому специалисту.

Искусственное оттягивание времени в данном случае может послужить причиной довольно серьёзных осложнений, таких как кровотечение после удаления внематочной беременности, или чрезмерное воспаление.

Состояние, при котором оплодотворенная яйцеклетка попадает не в полость матки, а имплантируется в шейку, яичник или трубу, относится к очень опасным явлениям, требующим немедленной помощи.

Если наступает внематочная беременность, что делать в первую очередь? Немедленно обратиться к врачу, который после обследования назначит лечение. В большинстве случаев это хирургическое вмешательство.

Рост и развитие яйцеклетки происходит как в полости матки, так и в другом месте ее внедрения. Только в последнем случае труба или яичник на сроке около восьми недель разрываются, что может закончиться массивным кровотечением и гибелью женщины.

Эта экстренная ситуация требует применения неотложных мер, и для спасения жизни проводится операция.

Причины и симптомы

Внематочная беременность развивается в результате ряда факторов. Причинами развития такого состояния являются непроходимость труб, нарушение их сокращения или невозможность проникновения яйцеклетки в полость матки из-за контрацептива – внутриматочной спирали.

Что происходит, когда яйцеклетка прикрепляется не в предназначенном для этого месте? При внематочной беременности возникает сильная односторонняя боль и кровотечение. При разрыве яичника или трубы боль становится непереносимой, развивается шок. Женщина чувствует головокружение, кожные покровы бледнеют, увеличивается частота сердечных сокращений. Может наступить обморочное состояние, давление резко падает.

Виды оперативного вмешательства

Операция при внематочной беременности проводится в экстренном порядке. Метод ее проведения определяется специалистом и зависит от множества факторов (общего состояния, степени кровопотери, локализации и наличия спаек в малом тазу).

Для оказания помощи используется два вида хирургического вмешательства – лапароскопия и полостная операция.

Для проведения лапаросокопического вмешательства существуют относительные и абсолютные противопоказания. Эта методика не применяется категорически в том случае, если потеря крови после разрыва трубы составляет от 1500 мл и более. Относительными противопоказаниями являются:

• кровопотеря 500 мл и более;
• локализация плодного яйца в той части маточной трубы, которая присоединяется к матке;
• разрыв трубы;
• ожирение;
• спайки;
• сердечная и легочная недостаточность.

Лапароскопическая методика применяется только при условии наличия современного оборудования и высококвалифицированного персонала.

Такое вмешательство происходит в том случае, когда беременность в дальнейшем нежелательна или в трубе произошли необратимые спаечные изменения. Операция также проводится в случае возникновения повторной беременности в той же трубе. Удаляют маточную трубу двумя способами – лигатурным методом и с применением электрокоагуляции.

Органосберегающие операции

Женщине, которая находится в репродуктивном возрасте, рекомендуется проведение органосберегающих операций. Раннее выявление проблемы позволяет расширить возможности такого вмешательства, но существуют определенные противопоказания:

1. Выраженные изменения маточной трубы.
2. Проведение ранее такой же операции в данной трубе.
3. Нахождение оплодотворенной яйцеклетки в той части трубы, которая располагается в толще матки.
4. Выраженные воспалительные процессы, которые протекают более пяти лет.
5. В случае, если происходит спаечный процесс в малом тазу как результат воспаления или ранее проведенного вмешательства.
6. Отсутствие желания самой женщины забеременеть в будущем.

Кроме того, операция такого рода проходит при условии, что размеры плодного яйца не превышают 4 см и маточная труба не подвержена изменениям.

Показанием к такому виду вмешательства является:

• молодой возраст;
• наличие бесплодия в анамнезе;
• отсутствие второй трубы.

Операция подобного рода, независимо от способа проведения, направлена на полное удаление всего плодного яйца, восстановление гемостаза, тщательную санацию полости брюшины. Такое вмешательство должно проводиться опытным специалистом, так как очень важным моментом является минимальная травматичность.

Для сохранения способности к дальнейшему зачатию применяется несколько видов вмешательства. Выбор способа зависит от локализации внематочной беременности.

Лапароскопическое линейнейное удаление

Вначале производится промывание полости брюшины физраствором. После получения данных о локализации яйца и состояния трубы производят ее захват щипцами немного дальше места расположения оплодотворенной яйцеклетки.

Затем маточную трубу рассекают, удаляют яйцо специальными щипцами или аспирационным методом. Потом делается промывание просвета физиологическим раствором и убираются остатки тканей. Малый таз промывают, откачивают остатки кровяных сгустков.

Сегментарная резекция

Для сохранения возможности женщины забеременеть в дальнейшем сегментарная резекция проводится первым этапом. На втором используется восстановительная операция, позволяющая нормализовать нарушение проходимости.

Операция проходит в несколько этапов:

1. Проводится санация брюшной полости и малого таза. Если существует необходимость, то удаляются спайки в трубе.
2. Место локализации яйца захватывается с двух сторон и прижигается (коагулируется).
3. Удаляется участок с содержанием плодного яйца.

Для восстановления возможности дальнейшего оплодотворения следует выбирать лигатурный способ, так как при коагуляции можно повредить ожогом ткани трубы.

Выдавливание плодного яйца

Многие специалисты считают такой вид вмешательства при лапароскопии опасным, поскольку существует высокий риск травматичности и развития кровотечения. Кроме того, при этом вмешательстве могут остаться частички неудаленных тканей, что приведет осложнениям.

Показанием к выдавливанию служит неполный трубный выкидыш. Если он не происходит, то выбор следует сделать в пользу другого вида лечения.

Осложнения при операциях

Возможность развития осложнений зависит от квалификации хирурга и другого медицинского персонала, степени оснащенности современной медицинской техникой и от вида оперативного вмешательства.

Любая операция может во время проведения давать следующие нарушения:

1. Нарушение гемодинамики. Развитие кровотечения и использование специальных препаратов приводит к потере крови и геморрагическому шоку.
2. Продолжение кровотечения происходит в результате неполного удаления тканей яйца при консервативной терапии.
3. Повреждение трубы в результате электрокоагуляции. При ожоге возможно развитие нарушения проходимости маточной трубы. Особенно часто такое явление возникает при использовании монополярной коагуляции.

Но даже если операция проходит успешно, возможно развитие послеоперационных осложнений:

1. Около 5-10% случаев закачивается инфицированием плодной оболочки. Поэтому в дополнение к хирургическому вмешательству проводится медикаментозная терапия метотрексатом. В некоторых случаях происходит прогрессирование всех признаков беременности и возникает опасность гемоперитонеума (попадания крови в полость живота). Единственным выходом из ситуации является повторное вмешательство. При желании сохранения репродуктивной способности женщины при лапароскопии проводится введение препарата непосредственно в просвет трубы.
2. После линейной сальпингостомии происходит развитие свища между трубой и брюшной полостью в 15% случаев.
3. Развитие спаечного процесса после хирургического лечения как его результат и рецидив приводит к повторной внематочной беременности или развитию бесплодия. Для того чтобы не допустить этого, брюшная полость тщательно промывается, а потом вводятся растворы гепарина и прочих лекарственных средств. Самым простым и эффективным методом является введение раствора Рингера. Как вариант для избегания данного осложнения применяется динамическая лапароскопия.

Восстановление после операции

Операция по поводу внематочной беременности требует длительного периода восстановления. Особенно в том случае, когда женщина находится в детородном возрасте и планирует иметь детей. В течение двух недель пациентка должна находиться в стационаре, где ее состояние мониторится квалифицированным персоналом.

С целью восстановления нормального кровообращения проводится переливание (при сильной кровопотере), ставятся капельницы с физиологическим раствором. Для профилактики инфекционного осложнения применяется антибактериальная терапия.

В том случае, если операция прошла успешно и своевременно, а придатки остались целыми, то возможность наступления нормальной беременности остается высокой. При первых же признаках беременности, женщина должна сразу идти к врачу и убедиться в том, что плодное яйцо прикрепилось именно к стенке матки.