Самопроизвольный аборт (выкидыш). Выкидыш (самопроизвольный аборт)

7. Невынашивание беременности. Самопроизвольный выкидыш: классификация, диагностика, акушерская тактика. Преждевременные роды: особенности течения и ведения.

Невынашивание беременности.

Невынашивание беременности – это самопроизвольное прерывание беременности в сроки 37 нед.

В зависимости от срока прерывания беременности различают:

а) самопроизвольный выкидыш или аборт (до 22 нед) - масса плода до 500 г, рост 25 см (ранний - прерывание беременности до 12 недель, поздний – от 13 до 22 недель)

б) преждевременные роды (22-37 нед) - масса плода 500 г и более, рост более 25 см.

Наличие 2-х и более подряд случаев невынашивания беременности в анамнезе является основанием для постановки диагноза привычное невынашивание.

Этиология:

1. Патологические состояния организма женщины

а) анатомические изменения половых органов: инфантилизм, пороки развития матки, ИЦН (врожденная, приобретенная), травматические повреждения шейки и матки, опухоли половых органов

б) функциональные нарушения: нфекционные заболевания в детском и пубертатном возрасте, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, арушения функционального состояния желез внутренней секреции (гипофиза, щитовидной железы, надпочечников и др.), нарушения функции яичников и плаценты

2. Иммунологические нарушения в системе мать-плацента-плод

3. Генные и хромосомные нарушения

4. Социально-биологические (средовые факторы) – механические, физиологические, биологические, химические.

В зависимости от клинических симптомов и срока беременности различают : а) угрожающий аборт, б) начавшийся аборт, б) аборт в ходу, в) неполный аборт, г) полный аборт, д) несостоявшийся аборт, е) преждевременные роды.

Диагностика: 1. Анамнез, 2. Медико-генетическое обследование, 3. УЗИ, 4. Гистеросальпингография, 5. Гистероскопия, 6. Лапароскопия, 7. Обследование по тестам функциональной диагностики, 8. Гормональные исследования (эстрогены, прогестерон, 17-КС, хорионический гонадотропин, плацентарный лактоген)

Лечение:

1. Госпитализация, лечебно-охранительный режим.

2. Психотерапия, аутотренинг.

3. Седативные средства (тазепам 0,01; седуксен 0,005; н-ка пустырника 25 кап. 3 р/день; валерьяна 0,02 1-2 р/день)

4. Спазмолитики (но-шпа 2 мл, папаверин 2% 2 мл, баралгин 2 мл, магнезия 25% 5 мл в сутки)

5. Физиотерапия:

Эндоназальный электрофорез.

Электрофорез магния с использованием прибора «Амплипульс-3 или 4» 5 процедур, перерыв 2 недели, на курс 10-15 процедур.

Электроаналгезия матки с использованием переменного синусоидального тока в диапазоне частот 50-500 Гц, длительность процедуры 30 мин, на курс 1.-3 процедуры.

Иглорефлексотерапия.

6. Иммунодепрессивная терапия.

7. Пересадка аллогенной кожи.

8. Лечение аллогенными лимфоцитами.

9. Гормональная терапия по показаниям:

в 6-7 нед. микрофоллин по 1/4 таб (0,0125 мг), увеличивая до 1/2 таб;

при появлении кровянистых выделений в 6 – 10 нед. Лечение начинают с проведения эстрогеиного гемостаза по схеме: в 1-е сутки по 1 мл 0,1% р-ра эстрадиола дипропионата в/м 3 р/день; на 2-е сутки 2 р/день; на 3-й сутки 1 р/день; с 4-х суток можно перейти на микрофоллин по 1/3 или 1/2 таб., max по 1 таб/день; с 5-х суток дозу микрофоллина постепенно снижают. Одновременно вводят 10 мг прогестерона 1 р/день;

дюфастон (гестаген) 5-10 мг 1-2 р/день.

гормональная терапия может продолжаться до 15-16 нед. беременности, пока не закончится формирование плаценты; микрофоллин прекращают в 10-12 нед.

глюкокортикоиды (дексаметазон, преднизолон) являются патогенетической терапией при АГС – при стертой форме начинают прием с момента установления диагноза и прекращают в 32-33 нед; при клинической форме лечение проводится на протяжении всей беременности. Преднизолон по 5 мг 2 р/день 7-10 дней, затем по 5 мг, 1 р/день. Дексаметазон с 0,5 мг или 0,375 (3/4 таб.) 7-10 дней, затем дозу снижают до 0,125 мг (1/4 таб.).

10. Токолитики (β-адреномиметики): алупент, партусистен, ритодрин, гинипрал

11. Ингибиторы простагландинов: индометацин 50 мг 4 р/день 2-3 суток; 50 мг 2 р/день, затем по 50 мг 1 р/день внутрь или в свечах. Торможение сократительной активности начинается через 2-3 часа после приема, максимальный эффект наступает через 4 дня; длительность лечения 5-9 дней, общая доза не более 1000 мг.

12. Лечение ИЦН:

1) хирургическая коррекция:

а) сужение внутреннего зева – накладывают циркулярный лавсановй шов под слизистой оболочкой или на ее поверхности, который снимаю в конце беременности;

б) ушивание наружного зева по Szendi – удаление слизистой оболочки шеечного канала вокруг зияющего наружного зева и соединение его краев кетгутовыми швами, образующийся рубец легко разрушается перед родами;

в) образование дупликатуры тканей вокруг шейки матки.

2) консервативное: введение акушерского разгрузочного пессария или пессарии-кольца на шейку матки по Гольджи.

Самопроизвольный выкидыш.

Самопроизвольный выкидыш или аборт – прерывание беременности до 22 нед. Различают ранний - прерывание беременности до 12 недель и поздний – от 13 до 22 недель выкидыши.

Этиология:

1) пато­логия матки - аномалии развития мюллерова протока (перегородка, седловидная, двуро­гая матка), синехии в полости матки, истмико-цервикальная недостаточность, гипоплазия матки, миома

2) аномалии хромосомного аппарата - структурные нарушения или количественные аберрация хромосом.

3) иммунологические нару­шения - нарушения клеточного и гуморального иммунитета, роль изосерологическая несовместимость по группе и резус-фактору крови матери и плода, аутоиммунные реакции к фосфолипидам

4) эндокринная патология - гипофункция яичников и др.

5) инфекционные факторы - хронические инфекционные заболевания матери, местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, ток-соплазмами, листериями, вирусами, грибами

6) соматические заболевания и интоксикации

7) психогенные факторы

8) осложненное течение беременности.

Патогенез. Любая из причин в конеч­ном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стен­ки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пу­зыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте пре­рывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывает­ся шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед.

Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: уг­рожающий выкидыш, начинающий­ся выкидыш, аборт «в ходу», пол­ный и неполный аборты, несостоявшийся аборт.

Для угрожающего выкидыша ха­рактерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется сла­быми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт.

При начавшемся выкидыше по­вышенная сократительная актив­ность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровяни­стых выделений из шеечного ка­нала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности.

Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значи­тельно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом.

Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содер­жатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее.

При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оста­ваться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные.

Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия.

Диагностика.

1. Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При абор­те «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от про­должительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, неболь­шие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию.

2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свиде­тельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шей­ки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко до­стигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При не­полном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт.

3. Лабораторные и инструментальные методы.

а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерыва­ния беременности.

б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин че­ловека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л.

в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки бере­менности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появ­ление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее преры­вания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм.

Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания.

1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкиды­ша . Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, бога­тая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное на­пряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки.

а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транкви­лизаторы (сибазон, реланиум).

б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интерва­лом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности.

в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровяни­стых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофун­кцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечеб­ных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов.

г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровоте­чением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат.

д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развива­ющегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальваниза­ция; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного сину­соидального тока.

е) лечение ИСН (см. выше)

2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения.

3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки.

4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки.

Преждевременные роды.

Преждевременные роды – самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в сроки 22-37 нед, в результате которых рождается недоношенный ребенок.

Факторы риска невынашивания: 1) социально-биологические причины (возраст, род занятий, вредные привычки, условия жизни); 2) акушерско-гинекологический анамнез (характер менструального цикла, исходы предыдущих беременностей и родов, гинекологи­ческие заболевания, пороки развития матки); 3) экстрагенитальные заболевания (острые инфекции во время беременности, пороки сердца, гипертоническая бо­лезнь, заболевания почек, сахарный диабет); 4) осложнения настоящей беремен­ности (тяжелые ОПГ-гестозы, резус-сенсибилизация, антифосфолипидный син­дром, многоводие, многоплодие, предлежание плаценты).

Клиническая картина. По клиническим проявлениям преждевремен­ные роды делятся на угрожающие и начавшиеся.

Угрожающие преждевременные роды характеризуются незначительными бо­лями в низу живота или в пояснице. Иногда жалобы полностью отсутствуют. При пальпации матки выявляется повышенный тонус и возбудимость. Моугт быть небольшие кровянистые выделения из половых путей. При влагалищном исследовании: шейка матки сохранена или укорочена, иногда сглажена; наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца. Сердце­биение плода не страдает.

При начавшихся преждевременных родах боли усиливаются, приобретают схваткообразный характер. При влагалищном иссле­довании обнаруживают укороченную или сглаженную шейку матки. Нередко на­блюдается излитие околоплодных вод. Раскрытие шейки матки до 4 см свидетельствует о латентной фазе I периода родов, раскрытие от 4 см и более - об активной фазе.

Ведение родов. Тактика ведения родов зависит от следующих факторов: 1) стадии течения (угрожающие, начавшиеся); 2) срока беременности; 3) состояния матери (соматические заболевания, поздний гестоз); 4) состояния плода (гипоксия плода, пороки развития плода); 5) состояния плодного пузыря (цел, вскрылся); 6) степени раскрытия шейки матки (до 4 см, более 4 см); 7) наличия и интенсивности кровотечения; 8) наличия или отсутствия инфекции.

1. Консервативно-выжидательная тактика (пролонгирование беременности) показана при угрожающих или начавшихся родах сроком до 36 нед., целом плодном пузыре, открытии зева до 3 см, хорошем состоянии плода, при отсутствии тяжелой акушерской и соматической патологии и признаков инфекции.

Комплекс лечения угрожающих и латентной фазы начавшихся преждевремен­ных родов:

1) постельный режим;

2) легкая, богатая витамина­ми диета;

3). рефлексо- и психо­терапия;

4) физиотерапия - электрофорез магния, синусоидальный модулированный ток;

5) лекарственные препараты.

а) для снятия психоэмоционального напряжения назначают препараты валерианы и пустырника, тазепам, сибазон, седуксен.

б) для понижения возбудимости матки применяют спазмолитики (метацин, но-шпа, папаверин), b-адреномиметики (партусистен, бриканил, алупент), индометацин.

в) при угрозе прерывания беременности до 34-недельного срока проводится профилактика респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. В течение 3 дней беременные получают кортикостероиды (дексаметазон в су­точной дозе 8 мг или преднизолон - 60 мг), которые способствуют синтезу сурфактанта и созреванию легких плода. Через неделю курс кортикостероидной терапии можно повторить.

Особого внимания требует группа женщин с угрожающими и начавшимися преждевременными родами при раскрытии шейки матки менее 4 см на фоне излития околоплодных вод. При отсутствии инфекции, хорошем состоянии ма­тери и плода и сроке беременности 28-34 нед. можно пролонгировать беремен­ность, строго соблюдая все правила асептики и антисептики (стерильные под­кладные, дезинфекция наружных половых органов, введение во влагалище свечей или таблеток антибактериального действия). Необходимо осуществлять строгий контроль за выявлением первых признаков инфекции родовых путей (термометрия, анализы крови, бактериологическое исследование отделяемого из влагалища). Одновременно назначают глюкокортикоиды, способствующие созре­ванию легких плода. При появлении признаков инфекции назначают родовозбуждающую терапию.

2. Активная тактика угрожающих и начавшихся родов через естественные родовые пути. Проводится при тяже­лых соматических заболеваниях беременной, тяжелых гестозах, гипоксии плода, пороках развития и смерти плода, признаках инфекции.

Начавшиеся преждевременные роды проводятся через естественные родовые пути под постоянным кардиомониторным наблюдением. Преждевременные роды требуют особой бережности. Необходимо широко использовать спазмолитики, применять адекватное обезболивание без наркотических препаратов. Регуляция родовой деятельности при ее нарушениях должна проводиться осторожно. Сла­бость родовой деятельности корригируется внутривенным введением простагландинов или окситоцина под тщательным контролем кардиотокографии.

Преждевременные роды часто осложняются стремительным или быстрым течением, в этих случаях показано использование токолитиков или магния сульфата. Обязательно проводится профилактика гипоксии плода.

Период изгнания для недоношенного ребенка представляет собой большую опасность, поэтому для предотвращения родового травматизма плода его сле­дует проводить очень бережно, без защиты промежности. Для уменьшения сопротивления мышц тазового дна показана пудендальная анестезия или перинеотомия.

В последовом периоде проводят мероприятия по профилактике кровоте­чений.

3. К есарево сегение. Показания: предлежание плаценты, преждевременная от­слойка нормально расположенной плаценты, эклампсия, поперечное положение плода.

Осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, кровотечения, инфекционные осложнения в родах и послеродовом периодах, гипоксия плода.

Профилактика невынашивания. Главная роль в решении этой сложной проблемы принадлежит женским консультациям, которые выявляют женщин группы риска по невынашиванию, осуществляют диспансерное наблю­дение за ними, вырабатывают индивидуальный план профилактических меро­приятий, госпитализируют беременных в ранние и критические (12,16, 28 нед.) сроки и в период, соответствующий прерыванию беременности в прошлом.

Инфицированный аборт. Клиника, диагностика, тактика.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний (особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса,не соответствующим температуре);

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

при перитоните, септическом шоке,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Особенности патогенеза:

1. изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

Грам «+» флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипотензия по изоволемическому типу;

Грам «-» флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов.

2. нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. дыхательная недостаточность – обусловлена:

Синдромом «шокового лёгкого», зависящего от нарушений микроциркуляции

Ухудшением сократительности дыхательных мышц

Несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции

4. печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

5. нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома

6. почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

7. повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

Гипергликемию

Избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление

Геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе)

8. возникает вторичный иммунодефицит

Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются:

гипертермия выше 38 0С после аборта

эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях

поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища

артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания

синдром полиорганной недостаточности:

а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики;

в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов боле чем в 2 раза;

д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно – онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз;

е) лёгкие – респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия;

ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции

хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния

Основные принципы комплексной интенсивной терапии:

устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона;

детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое)

антибактериальная терапия:

Предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы

Целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма

Дозы антибиотика должны быть высокими

удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;

проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ", MOUSEOFF, FGCOLOR, "#FFFFCC",BGCOLOR, "#393939");" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Головин Юрий Валентинович. Инфицированный выкидыш (клинико-лабораторная диагностика, лечение) : диссертация... кандидата медицинских наук: 14.00.01 / Головин Юрий Валентинович; [Место защиты: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Сибирский государственный медицинский университет"]. - Томск, 2004. - 147 с. РГБ ОД,

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы 10

1.1. Частота, причины классификация инфицированных выкидышей.. 11

1.2. Причины инфицированных выкидышей 11

1.3. Классификация инфицированных выкидышей 13

1.4. Клинические формы и симптоматология инфицированного выкидыша 16

1.4.1. Неосложненный инфицированный выкидыш 16

1.4.2. Осложненный инфицированный выкидыш 18

1.4.3. Септический выкидыш 19

1.5. Методы диагностики инфицированного выкидыша 28

1.6. Микробиологическая диагностика 32

1.7. Хемилюминесценция плазмы крови 35

1.8. Лечение больных с инфицированным выкидышем 40

1.8.1. Эфферентные методы при лечении больных с инфицированным выкидышем 43

1.8.2. Хирургические методы лечения больных с инфицированным выкидышем 45

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 48

2.1. Клиническая характеристика исследуемых групп больных с инфицированным абортом 48

2.2. Методы исследования 55

2.2.1. Изучение количественных показателей крови и острофазовых характеристик воспалительного процесса 56

2.2.2. Хемилюминесценция плазмы крови 57

2.2.3. Оценка характеристик системной гемодинамики 57

2.2.4. Оценка характеристик свертывающей системы крови 57

2.2.5. Бактериологическое исследование 58

2.2.6. Методы статистического анализа 58

ГЛАВА 3. Результаты исследования 59

3.1. Особенности клинического течения различных форм инфицированного выкидыша 59

3.2. Особенности лабораторной характеристики больных с различными формами инфицированного выкидыша 78

3.2.1.. Результаты бактериологического исследования больных с инфицированным выкидышем 78

3.2.2. Показатели крови у женщин с инфицированным и септическим выкидышем 82

3.3. Консервативная и хирургическая тактика лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем 103

3.3.1. Дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови в комплексе лечения больных с септическим абортом 109

Заключение 113

Список литературы 129

Введение к работе

Актуальность исследования. Вопросы, связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, по-прежнему, остаются актуальными . Это обусловлено сохраняющейся высокой частотой производства искусственного прерывания беременности, в том числе в поздних сроках гестации . Не потеряли своего значения.и криминальные вмешательства, которые наиболее часто сопровождаются тяжелыми инфекционными осложнениями .

Не уменьшающееся число осложненных выкидышей и высокая смертность от связанных с ними гнойно-септических осложнений диктует необходимость изучения и совершенствования тактики лечения больных с инфицированным и септическим абортом .

Важное значение в характере течения инфицированного аборта имеет этиологический фактор и его резистентность к антибактериальной терапии . В то же время, сведения, касающиеся структуры возбудителей инфекционного процесса, роли аэробной и анаэробной флоры очень разноречивы . Это в значительной степени затрудняет проведение этиотропной терапии в первые часы от поступления больных женщин в гинекологический стационар.

Особую сложность представляет дифференциальная диагностика различных форм инфицированного и септического аборта, оценка распространенности патологического процесса, в то время как от этого во многом зависит выбор оптимальной тактики лечения больных, применение консервативных и хирургических методов терапии .

Решение задач дифференциальной диагностики различных форм инфицированного аборта возможно только при комплексной оценке клинических и лабораторных данных. В этой связи значительное внимание уделяется поиску новых высокоинформативных лабораторных критериев и оценке их чувствительности и специфичности.,Особый интерес вызывают методы диагностики, осно-

6 ванные на использовании показателей концентрации различных белков острой фазы, а также индуцированной перекисью водорода хемилюминесценции плазмы крови больных женщин.

Наиболее опасным осложнением аборта является развитие септических состояний, которые сопровождаются наиболее высокими показателями инвали-дизации и смертности, достигающей по некоторым, данным 9%. Септический аборт сопровождается выраженными нарушениями функции всех звеньев го-меостаза, системной гемодинамики и развитием синдрома диссеминированного свертывания крови . В то же время, диагностика септического аборта зачастую сопряжена со значительными трудностями, ввиду отсутствия характерных симптомов, что может приводить к запоздалому использованию важнейшего этапа лечения таких больных - оперативного удаления гнойного очага .

Недостаточно разработанными остаются задачи послеоперационного ведения больных с септическим абортом, в частности, возможность и эффективность применения методов экстракорпоральной детоксикации, среди которых особое место занимают дискретный плазмаферез и ультрафиолетовое облучение крови.

В настоящее время не существует четких, патогенетически обоснованных рекомендаций по ведению больных с инфицированным и септическим абортом, которые бы учитывали региональные особенности заболевания. Между тем разработка таких рекомендаций на основании комплексного изучения клинико-лабораторных характеристик различных форм инфицированного и септического аборта и эффективности современных методов терапии является чрезвычайно актуальной задачей, которая позволит проводить своевременную диагностику и лечение осложнений, используя при этом наиболее эффективные диагностические критерии и терапевтические вмешательства.

Таким образом, вопросы связанные с диагностикой и лечением инфицированного и септического аборта, относятся к числу наиболее актуальных в со-

временной гинекологии, а связанные с ними задачи требуют решения на основе комплексных научных исследований.

Цель исследования. Установить особенности течения инфицированного и септического абортов для оптимизации методов диагностики и лечения.

Задачи исследования.

Изучить клинические, лабораторные и микробиологические характеристики у больных с различными формами инфицированного выкидыша и при септическом аборте.

Провести сравнительный анализ хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Оценить зависимости между клиническими и лабораторными характеристиками при различных формах инфицированного и септического аборта, выявить наиболее информативные диагностические и прогностические лабораторные критерии.

Изучить эффективность эфферентной терапии с использованием дискретного плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови в послеоперационном периоде у больных с септическим абортом.

Разработать оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Научная новизна. В работе впервые проведена комплексная оценка клинических и лабораторных характеристик у больных с различными формами инфицированного и септического абортов, выявлены наиболее информативные диагностические критерии осложнения, определено их прогностическое значение в отношении клинического исхода и эффективности терапии. Впервые выполнено изучение перекисной хемилюминесценции плазмы крови у больных с инфицированным и септическим выкидышем, выявлена высокая чувствительность данного метода при оценке тяжести осложнения. На основании новых

данных, касающихся особенностей течения различных форм инфицированного выкидыша, разработан оптимальный, патогенетически обоснованный алгоритм диагностики и лечения больных с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом.

Практическая значимость. Полученные данные позволяют осуществлять своевременную диагностику и оценку тяжести гнойно-септических осложнений после аборта, обосновывают порядок проведения мероприятий по интенсивной терапии, оперативному лечению, использованию методов экстракорпоральной детоксикации у данных пациенток.

Результаты исследования, касающиеся лабораторных особенностей различных форм инфицированного выкидыша, позволяют использовать наиболее информативные критерии для выявления и прогнозирования течения осложнения, а также оценки эффективности проводимого лечения.

На основе полученных сведений разработан и внедрен в клиническую практику оптимальный алгоритм диагностики и лечения больных с инфицированным и септическим выкидышем.

Положения выносимые на защиту.

У больных с инфицированным и септическим абортом отсутствуют надежные клинические и микробиологические характеристики, позволяющие провести точную дифференциальную диагностику между различными формами осложнения, в то время как использование в качестве диагностического критерия величин перекисной хемилюминесценции плазмы крови, наряду с комплексным показателем эндогенной интоксикации, включающим в себя лейкоцитарный индекс интоксикации, уровни в сыворотке крови полипептидов средней молекулярной массы, гаптоглобина и антитрипсина позволяет повысить общую чувствительность и специфичность диагностики осложнения.

Использование комбинированного метода плазмафереза и ультрафиолетового облучения крови при лечении больных женщин с септическим выки-

дышем в послеоперационном периоде сопровождается более быстрым исчезновением клинических проявлений интоксикации и воспаления, нормализацией острофазовых показателей и перекиснои хемилюминесценции плазмы крови по сравнению с пациентками, получавшими стандартную терапию.

Внедрение в практику. Комплекс мероприятий по ведению больных с инфицированным и септическим абортом внедрен в практику городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска. Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий со студентами лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии ОГМА.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на заседании ассоциации акушеров-гинекологов Омской области (2003 г.), на научно-практической конференции акушеров-гинекологов Омской области (2003 г).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на [і47 страницах машинописного текста, содержит 25 таблиц, иллюстрирована 6 рисунками и состоит из введения, обзора литературы (первая глава), материала и методов исследования (вторая глава), результатов исследования (третья глава), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиографический указатель содержит 214 источников литературы, из которых 124 на русском и 90 на иностранном языках.

Автор приносит глубокую благодарность за оказанную консультативную помощь заведующему кафедрой анестезиологии и реаниматологии ОГМА, профессору В.Ы.Лукачу и сотруднику кафедры биохимии с курсом лабораторной диагностики ОГМА, к.м.н. А.В. Индутному.

Частота, причины классификация инфицированных выкидышей

Анализ причин внебольничных выкидышей показал, что в подавляющем большинстве случаев они носят субъективный, трудно устранимый характер: стремление скрыть беременность от окружающих, нежелательность госпитализации, позднее прерывание беременности в сроки, когда артифициальный аборт уже невозможен . К возникновению инфицированного аборта ведет целый ряд причин: самопроизвольный аборт, вызванный общим инфекционным заболеванием; длительное пребывание больной вне лечебного учреждения после самопроизвольного аборта любой этилогии; задержка частей плодного яйца в полости матки после искусственного или самопроизвольного аборта. Самое тяжелое течение заболевания наблюдается после криминальных вмешательств . Как правило, инфицированный выкидыш наиболее часто наблюдается при криминальном вмешательстве .

Мотивы внебольничных абортов во многом совпадают с таковыми при артифициальных абортах: нежелание иметь детей, материальные и жилищные трудности, семейные неурядицы, наличие маленького ребенка и т.д. . В настоящее время имеются случаи, когда женщины из-за ложно понимаемых моральных обязательств и, желая скрыть от окружающих факт криминального вмешательства, не сообщают истинных данных о методе прерывания беременности.

Криминальный аборт в настоящее время - не столь редкое явление в клинической практике. Это объясняется целым рядом серьезных причин: поздний срок беременности (более 12 недель), когда в женской консультации отказывают в направлении на медаборт; отказ в производстве аборта ранее, чем через 6 месяцев после произведенного уже медицинского аборта; отказ в направлении на аборт из-за наличия противопоказаний. Некоторое значение имеет также нередко длительная процедура поступления в стационар; ложное понятие, что дома аборт сделать быстрее, чем в больнице. Ряд женщин делают криминальный аборт из-за боязни операции «выскабливания».

Наибольшее число больных поступает в праздничные, предпраздничные, выходные дни. Это объясняется стремлением закончить выкидыш без ущерба для своих домашних и служебных дел, без лишней огласки.

При указании или подозрении на имевшее место вмешательство всегда следует иметь в виду опасность инфицирования и, что еще важнее, нанесение травмы во время вмешательства (перфорация матки или других внутренних органов), попадание инородных тел и различных жидкостей (раствор мыла, спирта, йода и т.д.) в ткани половых органов и в брюшную полость.

Для прерывания беременности вне лечебного учреждения обычно используют инородные тела - металлические, резиновые, пластмассовые катетеры или трубки, листья фикуса или столетника, которые вводят в полость матки. Кроме того, при криминальном вмешательстве в полость матки нередко вводят различные растворы: йода, спирта, перманганата калия, риванола, мыла, а также современных моющихся средств и т.д. .

Общее тяжелое состояние больной с признаками отравления гемолитическими ядами или с признаками анаэробной инфекции, переход инфекции за пределы матки, при сохранении в ней плодного яйца, внезапное обильное кровотечение, иногда выхождение плода без схваток заставляет предполагать криминальное вмешательство.

Неоспоримым объективным признаком криминального вмешательства являются свежие травматические повреждения слизистой влагалища или шейки матки, наличие ожогов (медицинского происхождения), следы от наложения нулевых щипцов и т.д. .

Клинические формы и симптоматология инфицированного выкидыша

Согласно классификации С.В.Сазонова и А.В.Бартельса на первом этапе распространения инфекции патологический процесс ограничен плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки. Клиническими формами данного состояния являются хориоамнионит и эндометрит.

На долю эндометритов приходится около 30% всех видов послеабортных инфекционных заболеваний . При этом выделяют несколько клинических вариантов течения заболевания.

Наиболее изучена «классическая» форма послеабортного эндометрита, которая в настоящее время встречается только в 35% случаев. При этом у больных отмечается повышение температуры тела до 38-40С, нередко озноб, тахикардия до 100 - 120 ударов в минуту и более. Обычно увеличение частоты пульса соответствует повышению температуры тела. Отмечается лейкоцитоз в пределах 10-20 109/л и увеличение СОЭ до 50 мм/ч и более. При двуручном гинекологическом исследовании у больных обычно определяется увеличенная, болезненная матка. Выделения из половых путей кровянистые с примесью гноя, переходящие в дальнейшем в гнойные.

При «абортивной» форме эндометрита температура тела повышается до 38С, реже имеет более высокие значения. У больной отмечаются озноб, тахикардия до 90-120 ударов в минуту, увеличение СОЭ до 15-50 мм/ч, лейкоцитоз в пределах 10-15 107л, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При бимануальном осмотре обычно обнаруживают увеличение матки и ее болезненность. Выделения из влагалища кровянистые, реже гноевидные.

После начала лечения температура тела у больных с «абортивной» формой эндометрита нормализуется в течение 2-4 суток. Матка уменьшается до нормальных размеров, но ее болезненность исчезает обычно не раньше пятых суток. Нормализация показателей периферической крови происходит в течение 6-7 дней, несколько быстрее, чем при «классической» форме эндометрита (8-12 дней).

Широкое и зачастую нерациональное использование антибактериальных препаратов привело к тому, что послеабортный эндометрит в 50-60% случаев приобретает стертое клиническое течение .

При стертой форме эндометрита температура тела у большинства больных колеблется в пределах от 37,5С до 38С. Озноб наблюдается чрезвычайно редко. Однако даже при субфебрильной температуре тела у больных часто выявляется тахикардия до 100 и более ударов за 1 минуту. В периферической крови наблюдается лейкоцитоз 10-14 109/л, отмечается увеличение СОЭ до 45 мм/ч. Лейкоцитарный сдвиг влево в формуле крови у данных больных выражен незначительно. Болезненность матки при пальпации выражена слабо, выделения бурого цвета, которые спустя несколько суток становятся сукровично-гноевидными, с резким зловонным запахом.

В процессе лечения температура тела у больных со стертыми формами эндометрита нормализуется в течение 5-10 суток, но иногда длительно сохраняется субфебрилитет. Также медленно происходит инволюция матки, которая достигает своих нормальных размеров обычнго не раньше чем через 10-12 суток. Нормализация показателей крови длится особенно долго - до 15 суток от начала терапии. У 20% больных спустя 3-4 дня после нормализации температуры тела и показателей периферической крови наблюдается рецидив заболевания, характеризующийся теми же симптомами.

Клиническая характеристика исследуемых групп больных с инфицированным абортом

Настоящее исследование выполнено на базе отделения гнойной гинекологии городской клинической больницы скорой медицинской помощи № ! г. Омска за период с 1993 по 2001 г. В работу вошли результаты обследования и лечения 375 больных с инфицированным абортом, которые были разделены на три клинические группы в зависимости от формы заболевания. Первую группу (группа 1) составили 192 пациенток с неосложненным инфицированным абортом, у которых диагностировался острый эндометрит. Во вторую и третью группы (группа 2 и 3) вошли соответственно 102 пациентки с осложненным инфицированным выкидышем и 81 женщина с септическим абортом. В качестве контрольной группы в исследование были включены 21 женщина после неосложненного медицинского аборта. В качестве основной клинической формы осложненного инфицированного выкидыша выступал эндомиометрит (88 больных) и пельвиоперитонит (10). В данной группе больных диагностировался также острый сальпингоофорит (2) и метротромбофлебит (2). Среди женщин с септическим абортом у 75 больных диагностирован сепсис, тогда как у остальных шести пациенток развился перитонит. Срок беременности при котором происходил выкидыш у пациенток исследуемых групп составлял в среднем 12±5 нед. При этом отмечена тенденция к возрастанию срока прервавшейся беременности с увеличением распространенности патологического процесса. Из 375 больных женщин, включенных в настоящее исследование, у 267 (71,2%) имел место внебольничный самопроизвольный аборт, в то время как у 108 (28,8%) пациенток прерывание беременности носило криминальный харак- тер. Структура пациенток с различными формами инфицированного выкидыша в зависимости от характера произошедшего аборта представлена в табл. 2. Большинство больных с инфицированным выкидышем были в возрасте от 20 до 35 лет (табл. 2). Как видно из представленных данных социально неадаптированные, неработающие женщины составляли основную массу больных. В настоящем исследовании инфицированный выкидыш чаще наблюдался при сроке беременности 16 и более недель (33,9%), что, по-видимому, связано с большей площадью раневой поверхности в полости матки при выкидыше в поздних сроках гестации (табл. 4). На диспансерном учете в женской консультации при данной беременности состояла сравнительно небольшая часть пациенток 49 из 375 (13,1%), в то время как остальные женщины 326 (86,9%) у врача не наблюдались. Обращало на себя внимание большое удельное число женщин, у которых в анамнезе проводились аборты. На отсутствие абортов в анамнезе указала только одна четвертая часть 92 (24,5%) пациенток. Одно прерывание беременности отмечено у 100 (26,7%) больных, два и более - у 183 (48,8%) пациенток. Факт криминального вмешательства установлен почти у трети (108 из 375; 28,8%) больных. При этом способы криминального прерывания беременности отличались значительным разнообразием (табл. 6). Наиболее распространенными способами криминального вмешательства у пациенток исследуемых групп являлось введение в полость матки инородного тела, химических и других растворов (67 из 108 больных; 62%). Анализ распространенности экстрагенитальной патологии у больных с инфицированным выкидышем выявил, что значительная (42,9%) часть пациенток страдала различными заболеваниями внутренних органов (табл. 7). Анализ частоты экстрагенитальных заболеваний среди пациенток с различными формами инфицированного выкидыша выявил наличие патологии у значительного числа женщин с осложненным инфицированным выкидышем и септическим абортом. В частности, у больных женщин с осложненным инфицированным выкидышем экстрагенитальная патология отмечена у 51 из 102 (50%) пациенток, тогда как у женщин с септическим абортом - у 47 (58%). В группе женщин с неосложненным инфицированным выкидышем различная патология внутренних органов наблюдалась у 63 (32,8%) женщин (р=0,003 и р 0,001 при сравнении со второй и третьей группами соответственно). Не исключено, что столь значительная распространенность зкстрагенитальных заболеваний среди больных с осложненным инфицированным и септическим выки- дышем способствовала прогрессированию инфекционного процесса в данных группах женщин. У 170 (45,3%) больных женщин в анамнезе отмечено наличие гинекологической патологии. При этом среди пациенток 1-й группы на различные заболевания половых органов указывали 80 (41,6%) больных, в то время как во 2-й и 3-й группах - 46 (45,1%) и 42 (51,9%) пациентки соответственно (% =2,15; р=0,146) (табл. 8).

Особенности клинического течения различных форм инфицированного выкидыша

Клиническая оценка состояния больных с инфицированным выкидышем, включенных в настоящее исследование, позволила выделить три основные формы заболевания, в частности, неосложненный инфицированный (лихорадящий) выкидыш, осложненный инфицированный выкидыш и септический выкидыш.

Основными проявлениями заболеваниями у пациенток с неосложненным инфицированным выкидышем были хориоамнионит и эндометрит. При этом распространенность инфекционного процесса ограничивалось плодным яйцом и децидуальной оболочкой матки.

По результатам наблюдения за больными с острым эндометритом после инфицированного выкидыша удалось выделить разные клинические варианты течения заболевания.. Согласно полученным данным «классическая» форма эндометрита наблюдалась у 21 (10,9%) больных первой группы, тогда как абортивная и стертая формы - у 101 (52,6%) и 70 (36,5%) женщин соответственно.

Для больных с неосложненным инфицированным выкидышем были характерны жалобы на повышение температуры тела, боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей: У этих женщин отмечалось увеличение температуры тела в среднем до 38,9±0,4 С, тахикардия 112±8 ударов за минуту. Учащение пульса в большинстве случаев соответствовало повышению температуры, а состояние больных.оценивалось как средней степени тяжести.

При гинекологическом исследовании у больных данной группы определялись структурные изменения шейки матки в виде ее размягчения, укорочения, раскрытия цервикального канала, а также увеличение, болезненность матки при пальпации, кровянисто-гнойные выделения с ихорозным запахом.

В периферической крови у больных первой группы отмечался лейкоцитоз 9,63+2,10, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение в среднем 21,5+8,4 мм/ч.

Лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и повышение СОЭ в сочетании с подъемом температуры, тахикардией, свидетельствовали, по-видимому, о высокой активности инфекционно-воспалительного процесса. Клинические проявления острого воспалительного процесса сохранялись в данной группе больных в течение 3-Ю (в среднем 4,6+1,7 дней). В процессе терапии нормализовалась температура тела, исчезала болезненность матки при влагалищном исследовании.

Более чем у половины пациенток первой группы отмечена абортивная форма эндометрита, что являлось, по нашему мнению, результатом раннего удаления инфицированных остатков плодного яйца и активной комплексной терапии. Среди этих пациенток купирование воспалительного процесса происходило в течение 3-4 дней (в среднем 3,1 ±0,8 дней) от начала заболевания.

Среди женщин первой группы, у которых диагностировались стертые формы эндометрита отмечались значительные колебания температуры тела (от субфебрильных значений до 38,5 С). При этом среди них только в 3 случаях отмечены ознобы. Несмотря на увеличение в периферической крови общего содержания лейкоцитов, степень лейкоцитоза среди пациенток со стертыми формами эндометрита была умеренной и при этом отмечался сравнительно небольшой лейкоцитарный сдвиг влево.

При влагалищном исследовании у пациенток со стертыми формами эндометрита наблюдалась незначительная болезненность матки, сукровично - гнойные выделения с резким неприятным запахом.

Согласно полученным данным у больных 1-й группы повышение температуры тела до 38-39 С отмечалось в 98 (51,0%) случаях, более 39 С - у 24 (12,5%) женщин. У значительного числа (70 из 192; 36,5%) пациенток наблюдалась субфебрильная температура. В то же время, тахикардия до 100-120 ударов в минуту присутствовала у 147 (76,6%) больных.

Только у 30 из 192 (15,6%) больных первой группы отмечался озноб. Лейкоцитоз от 10 109/л до 15 109/л наблюдался у 136 (70,8%) пациенток. Лейкоцитоз выше 15 109/л присутствовал у сравнительно небольшой части (8 из 192; 4,2%о) пациенток. Сдвиг влево в формуле белой крови отмечен в 101 (52,6%) случае. Среди других проявлений эндометрита наиболее часто отмечались боли внизу живота (189; 98,4%) и кровянисто-гнойные выделения из половых путей (187; (97,4 %).

Таким образом, для клиники инфицированного выкидыша в настоящем исследовании были характерны фебрильная температура, тахикардия, боли внизу живота, кровянисто-гнойные с ихорозным запахом выделения из половых путей, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Фаррахова, Лилия Наилевна

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — прерывание беременности в сроке до 20 (28) нед гестации. Частота выкидышей составляет 15-25% всех беременностей. Реальная частота самопроизвольных абортов больше, учитывая, что выкидыши в сроке 4-6 нед обычно не регистрируются и могут расцениваться как запоздалая менструация. Выделяют ранние (до 12 недель) и поздние (12-20 (28) самопроизвольные аборты. Тип самопроизвольного аборта определяется полным или частичным удалением продукта концепции и наличием раскрытия шейки матки.

Терминология

Абортус — плод до 20 (28) нед гестации, массой менее 500 (1000) г, длиной менее 25 (35) см, если произошла его экспульсия из матки.

Полный выкидыш — полная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации.

Неполный выкидыш — частичная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации (матка полностью освобождена от продукта оплодотворения).

Неизбежный выкидыш — выкидыш, при котором экспульсия продукта оплодотворения отсутствует, но имеет место профузное или длительное влагалищное кровотечение, которое сопровождается сглаживанием и раскрытием шейки матки.

Угрожающий выкидыш характеризуется кровяными выделениями из матки, однако кровопотеря меньше, чем при неизбежном аборте, канал шейки матки является закрытым и экспульсии продукта оплодотворения не происходит.

Незавершенный выкидыш — гибель эмбриона или плода до 20 (28) нед гестации с полной задержкой его в матке; выкидыш часто происходит через 1-3 нед или позже.

Инфицированный (септический) выкидыш — , связанный с инфекцией половых путей.

Самопроизвольные выкидыши в I триместре

Этиология . Причины спонтанных абортов разделяют на генетические и внешние. Считают, что 60-80% самопроизвольных выкидышей в I триместре (ранние самопроизвольные выкидыши) связаны с хромосомными аномалиями; эта частота на самом деле выше, учитывая, что прерывание аномальной беременности может происходить до имплантации. Частота хромосомных аномалий плода при выкидышах меньше (30%) во II триместре; частота хромосомных аномалий у мертворожденных равна лишь 3%.

Рост количества самопроизвольных выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями, наблюдается у женщин старше 35 лет. Наиболее частым типом хромосомных аномалий (50% случаев), которые приводят к самопроизвольному аборту, являются аутосомные (нерасхождения хромосом течение мейоза); в 2/3 случаев трисомий встречается трисомия 16. В 10-20% случаев причиной самопроизвольного аборта является моносомия Х (45, Х0).

Причинами самопроизвольных выкидышей могут быть также инфекции, материнские
анатомические аномалии, иммунные и эндокринные факторы. В большинстве случаев ранних самопроизвольных абортов их причина остается неизвестной.

Диагностика

Большинство пациенток с самопроизвольным выкидышем жалуется на кровянистые выделения из влагалища. Больные могут жаловаться на схватки, боль внизу живота и уменьшение признаков беременности (прекращение тошноты, размягчение молочных желез и т.д.). При объективном исследовании оценивают состояние гемодинамики, наличие лихорадки. При вагинальном исследовании проводят дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут вызывать кровотечение.

Обращают внимание на размеры матки, раскрытие шейки матки. Лабораторное исследование включает анализ уровня ХГЧ, общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, у резус-отрицательных беременных определяют также титр антирезусных антител. Ультразвуковое исследование позволяет определить признаки жизни или смерти плода и особенности плацентации.

Дифференциальная диагностика раннего самопроизвольного выкидыша с заключается в мониторинге уровня ХГЧ. Визуализация сердечной деятельности плода при ультразвуковом исследовании или двукратное увеличение уровня ХГЧ каждые 48 ч в ранние сроки беременности свидетельствует о прогрессирующей маточной беременности.

Дифференциальная диагностика при кровотечениях в I триместре беременности

• самопроизвольный аборт
• посткоитальное кровотечение
• внематочная беременность
• поражения или травмы шейки матки и влагалища
• кровотечения, не связанные с беременностью

Лечение зависит от типа выкидыша и желания пациентки сохранить беременность. Первым этапом лечения является стабилизация гемодинамики. При полном аборте проводят наблюдения за возможным возникновением повторного кровотечения или повышением температуры тела. Любая ткань, которая удалена из матки, подлежат обязательному гистологическому исследованию и хромосомному анализу.

При неполном, неизбежном и незавершенном выкидыши возможны следующие варианты лечебной тактики:

1) выжидания к самопроизвольному завершению выкидыша (при условии стабильной гемодинамики);

2) выскабливание полости матки;

3) назначение простагландинов (мизопростола) для индукции маточных сокращений и раскрытие шейки матки.

Пациенткам с угрожающим выкидышем, готовым на сохранение беременности, назначают постельный режим, запрещают половые отношения и введение любых препаратов во влагалище. Медикаментозное лечение часто включает прогестины ( , утрожестан), препараты хорионического гонадотропина (пергонал, профазе).

При кровяных выделениях в ранние сроки гестации также применяют эстрогены для поддержания имплантации ( , микрофолин) до остановки кровотечения. Часто наблюдается спонтанное прекращение кровотечения. Пациентки с эпизодами кровотечения во время беременности имеют больший риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.

Резус-отрицательным пациенткам, которые имели эпизоды кровотечений во время беременности, следует назначить антирезусный иммуноглобулин. При инфицированном (септическом) аборте, лихорадочное лечение начинают с инфузии антибиотиков широкого спектра действия и метронидазола в комбинации с внутримышечным назначением антибиотиков другого класса; после нормализации температуры тела и жизненных функций проводят осторожную эвакуацию продукта оплодотворения (вакуум-аспирация или кюретаж).

Самопроизвольные выкидыши во II триместре

Самопроизвольные выкидыши во II триместре могут иметь многочисленные причины: инфекции, материнские анатомические дефекты тела и шейки матки, истмико-цервикальную недостаточность (неполноценность шейки матки), экспозицию фетотоксических агентов, травму и т.д. Хромосомные аномалии не являются частой причиной поздних самопроизвольных выкидышей.

Диагностика . Пациентки часто жалуются на влагалищную кровотечение, схватки, боль в животе, регрессию симптомов и признаков беременности, прекращение движений плода. Объективное и лабораторное исследования проводятся подобно таковому при самопроизвольных выкидышах в I триместре.

Лечение . Как и при выкидыше в I триместре, после исключения диагноза эктопической беременности, лечение проводится в зависимости от типа выкидыша и желание пациентки. Лечение начинают со стабилизации гемодинамики больной, если это необходимо. При полном аборте и в I триместре необходимо наблюдение за возможным повторением эпизодов кровотечения или присоединением признаков инфекции. При подозрении на частичную задержку продукта оплодотворения выполняют выскабливание полости матки. При больших размерах плода удаления продукта оплодотворения из полости матки может быть сложным.

При неполном или незавершенном выкидыше тактика может быть как выжидательной, так и активной. В сроке 16-24 нед возможно выполнение как инструментального аборта (выскабливание полости матки), так и индукция родов с помощью высоких доз окситоцина или простагландинов. Преимуществом инструментального аборта является короткий срок выполнения, но он сопровождается большим риском перфорации матки, травмы шейки матки, требует специальной подготовки шейки матки (ламинарии и т.п.). Индукция родов более продолжительная, но позволяет завершить аборт без лишнего инструментального вмешательства и травматизации. При выборе любого метода прерывания беременности основное внимание уделяется полному удалению продукта оплодотворения.

Самопроизвольные выкидыши во II триместре нуждаются в дифференциальной диагностике с неполноценностью шейки матки (истмико-цервикальной недостаточностью) и угрожающими преждевременными родами. Преждевременные роды начинаются с развития маточных сокращений, которые постепенно приводят к открытию шейки матки.

Лечение угрожающих преждевременных родов заключается в применении токолиза в-адреномиметиков (тербуталин, партусистен). При истмико-цервикальной недостаточности происходит бессимптомное, безболезненное раскрытие шейки матки, что требует срочного наложения стягивального шва на шейку матки (серкляж).